謝 龍，張冠杰，黃麗群，余小朋，蘇應(yīng)瑞，查金順

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，福建 泉州362000

骨纖維結(jié)構(gòu)不良癥（OFD）是一種骨髓內(nèi)纖維異常增生形成編織骨的骨性病變，臨床上可分為單骨型和多骨型，多依賴X線及CT檢查診斷，具有典型的磨玻璃樣、硬化增生、囊狀改變、絲瓜絡(luò)樣改變等征象［1-2］。既往相關(guān)研究多局限于分析放射學(xué)檢查［3-6］；因一般影像學(xué)檢查部位均較局限，而全身骨顯像具有觀察全身骨病變分布特征的優(yōu)勢(shì)，故另有部分研究從骨顯像角度分析OFD的骨代謝特點(diǎn)［2,7-8］。本研究結(jié)合SPECT/CT既能獲得常規(guī)CT掃描的解剖圖像，又可同時(shí)擁有全身各骨骼的代謝情況的特點(diǎn)，分析骨纖維結(jié)構(gòu)不良的SPECT/CT骨顯像結(jié)果，以期能助益OFD的臨床鑒別與診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2022年1月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行SPET/CT全身骨顯像，經(jīng)病理或臨床隨診證實(shí)為骨纖維結(jié)構(gòu)不良的34例患者，對(duì)其影像特點(diǎn)及臨床資料進(jìn)行比較分析。34例患者中，男16例，女18例，年齡58.6±18.6 歲；青少年（17 歲及以下）8 例（23.5%），成年人26例（76.4%）。按病灶數(shù)量將患者分為單病灶組（n=25，男13例、女12例，年齡38.5±16.8歲）和多病灶組（n=9，男3例、女6例，年齡23.8±13.7歲），兩組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.926，P=0.336）；但多病灶組年齡小于單病灶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.315，P=0.018）。

1.2 儀器與方法

核醫(yī)學(xué)檢查顯影劑99mTc-MDP（廣州希埃醫(yī)藥有限公司福州分公司）。儀器為Siemens Symbia T SPECT/CT，選用低能通用型準(zhǔn)直器，前后位同時(shí)采集，矩陣256×1024，窗寬20%，采集能峰為140 keV，床速20 cm/min。同時(shí)所有患者均行局部SPECT/CT斷層融合顯像：先行SPECT掃描，設(shè)置矩陣128×128，雙探頭旋轉(zhuǎn)180°，步進(jìn)6°，10 s/幀，然后對(duì)異常表現(xiàn)區(qū)予以螺旋CT掃描，設(shè)置層厚3 mm，管電壓130 kV，管電流100 mA，矩陣512×512；CT掃描結(jié)束后同機(jī)融合CT與SPECT圖像。由2名資深核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分別分析圖像并達(dá)成一致結(jié)果，分析SPECT/CT成像結(jié)果，并收集病例相關(guān)臨床資料進(jìn)行對(duì)比研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

共20例（58.8%）患者出現(xiàn)疼痛的臨床表現(xiàn)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.045，P=0.307）。單病灶及多病灶組血清白細(xì)胞水平［(6.98±1.84)×109/Lvs(6.05±3.25)×109/L，t=1.05，P=0.30］、血清中性粒細(xì)胞水平［(4.06±1.22)×109/Lvs(3.99±2.12)×109/L，t=0.119，P=0.906］、C反應(yīng)蛋白(1.92±1.16 mg/Lvs1.75±1.07 mg/L，t=0.395，P=0.696)等反應(yīng)炎癥的指標(biāo)水平均不高，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血清堿性磷酸酶水平亦無(wú)明顯升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(108.12±73.36 U/Lvs127.76±97.6 U/L，t=0.631，P=0.53)。

腫瘤指標(biāo)中，癌胚抗原（2.09±1.08 ng/mLvs1.68±0.76 ng/mL，t=1.05，P=0.31）、甲胎蛋白（2.35±1.15 ng/mLvs2.02±1.17 ng/mL，t=0.77，P=0.44）、CA199（8.91±6.97 U/mLvs12.95±8.59 U/mL，t=1.40，P=0.17）、CA724（4.94±5.32 U/mLvs4.37±2.52 U/mL，t=0.306，P=0.76）、CYFRA21-1（2.65±1.39 ng/mLvs2.37±1.06 ng/mL，t=0.558，P=0.581）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（8.21±3.06 ng/mLvs9.9±3.46 ng/mL，t=1.37，P=0.181）及胃泌素釋放肽前體（33.2±23.5 pg/mLvs27.0±14.2 pg/mL，t=0.742，P=0.463）等指標(biāo)均不高，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 病灶特點(diǎn)分析

按病灶數(shù)量分為的單病灶組有25例，多病灶組9例；病灶分布為：發(fā)生有股骨16例、脛骨9例、腓骨3例、肱骨2例、尺骨1例、橈骨1例、肩胛骨1例、肋骨8例、骨盆3例、脊柱2例、顱骨3例（含多病灶型的多個(gè)部位），26例（76.5%）發(fā)生有四肢長(zhǎng)骨病變，8例（23.5%）不發(fā)生四肢長(zhǎng)骨病變。

病變類型見：13例有磨玻璃樣病變，髓腔膨脹改變，內(nèi)見斑片磨玻璃樣的高密度灶。4例有絲瓜絡(luò)樣病變，骨質(zhì)膨脹變粗，骨小梁扭曲畸形，似絲瓜絡(luò)樣走行。1例有蟲蝕樣改變，骨頭邊緣溶骨性改變致病灶邊緣銳利，呈蟲蝕狀。18例有囊狀改變，可見單發(fā)或多發(fā)囊狀低密度灶，多有硬化變，伴骨皮質(zhì)變?。ú糠植±赏瑫r(shí)有多種征象）。單病灶組25例中磨玻璃樣改變有8例（32%），多病灶組9例中磨玻璃樣改變有8例（88.9%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.579，P=0.003）；單病灶組中絲瓜絡(luò)樣改變有4例，多病灶組0例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.632，P=0.201）；單病灶組出現(xiàn)地圖樣改變1例，多病灶組0例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.371，P=0.543）；單病灶組出現(xiàn)囊狀改變13例（52%），多病灶組5例（55.6%），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.034，P=0.855），即多病灶組出現(xiàn)磨玻璃樣改變的概率較大，而絲瓜絡(luò)樣、地圖樣及囊狀改變等征象在兩組間出現(xiàn)頻率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 放射性分布特點(diǎn)

全部病灶均為放射性異常濃聚，未見放射性缺損灶；以四肢長(zhǎng)骨病變多見，其放射性攝取多沿骨長(zhǎng)軸分布；多病灶型四肢病灶一般不超過身體中線，超過中性者常見集中于一側(cè)的放射性濃聚優(yōu)勢(shì)灶（圖1～2）；病灶濃聚范圍一般與骨質(zhì)改變范圍相仿，但當(dāng)出現(xiàn)病理性骨折致斷端移位時(shí)，可出現(xiàn)團(tuán)塊狀放射性異常濃聚灶（圖3），造成此時(shí)顯像劑沉積范圍增大，但有時(shí)OFD病灶的放射性分布情況與骨化纖維瘤、腦膜瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤等有相似之處，需注意鑒別（圖4～8）；如有條件行骨三相顯像，則可能表現(xiàn)為血流相及血池相無(wú)明顯異常攝取，或僅見血池相病灶處輕度放射性濃聚（圖9～10），與骨巨細(xì)胞瘤的三時(shí)相均為明顯放射性濃聚的結(jié)果不同（圖11）。若多骨型合并皮膚“牛奶咖啡斑”及內(nèi)分泌異常則可稱為McCune-Albright綜合征（圖12）。

圖1 男31歲，發(fā)現(xiàn)骨纖維結(jié)構(gòu)不良2年Fig.1 A 31-year-old male patient got OFD for 2 years.

圖2 女，34歲，左下肢疼痛2月Fig.2 A 34-year-old female patient got pain in left lower limb for 2 months.

圖3 女，43歲，因摔倒致左大腿畸形、疼痛，活動(dòng)受限6 dFig.3 A 34-year-old female patient got pain,deformity in left thigh and movement limitation caused by fall for 6 d.

圖4 女，44歲，右側(cè)腰腿疼1月余，病理提示骨化纖維瘤Fig.4 A 44-year-old female patients got pain on the right side of the waist and legwas for more than 1 month,the pathology revealed ossified fibroma.

圖5 女，66歲，發(fā)現(xiàn)右額骨占位1年，病理提示不典型腦膜瘤Fig.5 A 66-year-old female patient,whose right frontal bone was found space occupying lesion for 1 year,and the pathology revealed atypical meningioma.

圖6 女，31歲，發(fā)現(xiàn)右頂骨占位半月余，病理提示骨纖維結(jié)構(gòu)不良Fig.6 A 31-year-old female patient,whose right parietal was found space occupying lesion for more than half of a month,and the pathology revealed OFD.

圖7 女，37歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫物2 d，術(shù)后病理提示乳腺纖維腺瘤，左髖臼活檢提示骨纖維結(jié)構(gòu)不良Fig.7 A 37-year-old female patient was diagnosed with fibroadenoma of breast for 2 d,and the pathology of biopsy on the left acetabulum revealed OFD.

圖8 女，55歲，確診肺癌4年Fig.8 A 55-year-old female patient was diagnosed with lung cancer for 4 years.

圖9 女，46歲，右髖部酸痛2年余，活動(dòng)受限Fig.9 A 46-year-old female patient got pain in right hip and movement limitation for 2 years.

圖10 男，17歲，反復(fù)左下肢疼痛3月余Fig.10 A 17-year-old male patient got pain in left leg for more than 3 months.

圖11 女，19歲，發(fā)現(xiàn)右前臂腫物6月余，病理提示骨巨細(xì)胞瘤Fig.11 A 19-year-old female patient was found a giant cell tumor of bone on the right forearm for more than 6 months.

圖12 女，3歲，性早熟1年，臨床診斷為McCune-Albright綜合征Fig.12 A 3-year-old girl,who was diagnosed with precocious puberty and McCune-Albright syndrome for 1 year.

3 討論

OFD是一種骨髓正常組織被異常增殖纖維組織所替代的骨性病變，具體病因仍不明確，有遺傳學(xué)說、βcatenin 表達(dá)異常，而OB-cadherin 表達(dá)的缺失、itRFs/tiRNAs 調(diào)控了破骨細(xì)胞分化、凋亡信號(hào)通路等影響OFD發(fā)展進(jìn)程等假說［5,9-12］。OFD是臨床常見的骨腫瘤病變，多在幼年發(fā)病，至兒童、青少年逐漸出現(xiàn)癥狀，在患兒發(fā)育期發(fā)展較快，成年后較慢，當(dāng)發(fā)展至骨髓壓力增高、骨膜受侵時(shí)可引病灶處骨痛或運(yùn)動(dòng)障礙，病損處可反復(fù)病理性骨折，而引起嚴(yán)重骨骼畸形［3］。本研究結(jié)果提示多數(shù)病例有疼痛癥狀（n=20，58.8%），應(yīng)引起臨床重視。

本研究中以成年病例占多數(shù)（76.4%），可能與此病發(fā)展緩慢，多至成年后，癥狀明顯時(shí)就診而被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道該病在可發(fā)生全身任何骨骼，多以四肢長(zhǎng)骨，尤其是股骨、脛骨多見，其次為肋骨、顱面骨，脊柱和骨盆相對(duì)少見［3-6,13］，與本研究結(jié)果相仿；在臨床上可根據(jù)病灶數(shù)量分為單骨型、多骨型，病灶可進(jìn)展性，亦可長(zhǎng)期靜止。本研究對(duì)單骨型和多骨型的影像特點(diǎn)進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)多病灶型出現(xiàn)磨玻璃樣改變的概率較大，而絲瓜絡(luò)樣、地圖樣及囊狀改變等征象在二組間出現(xiàn)的頻率無(wú)差異。多骨型合并皮膚“牛奶咖啡斑”及內(nèi)分泌異常則可稱為McCune-Albright綜合征，可伴有視神經(jīng)管狹窄的顱骨畸形、視力下降、低磷性佝僂病、心動(dòng)過速等，臨床上如遇患者出現(xiàn)典型皮膚色素沉著，伴有第二性征提前發(fā)育、月經(jīng)早來潮等性早熟表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮本?。?0,14-15］。

SPECT/CT結(jié)合了形態(tài)學(xué)及功能影像，因MDP顯像劑的攝取對(duì)骨鹽代謝及局部血流改變敏感度高，而對(duì)骨纖維結(jié)構(gòu)不良有很高的敏感度，在骨顯像上顯示為放射性異常濃聚灶［16］，可提供病灶的準(zhǔn)確定位。文獻(xiàn)指出20%～30%的OFD為多病灶型［5,8］，與本研究結(jié)果相仿（9/34，26.4%）。當(dāng)臨床懷疑為多病灶型時(shí)骨顯像具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)在OFD的診斷和評(píng)估上有一定作用，主要表現(xiàn)為多病灶型四肢病灶一般不超過身體中線，超過中性者常見集中于一側(cè)的放射性濃聚優(yōu)勢(shì)灶，若累及軀干者可出現(xiàn)不局限于單側(cè)的肋骨及椎體病灶［7］；病灶濃聚范圍一般與骨質(zhì)改變范圍相仿，但當(dāng)出現(xiàn)病理性骨折致斷端移位時(shí)，可出現(xiàn)團(tuán)塊狀放射性異常濃聚灶，可能與斷端存在異常纖維組織致骨痂形成緩慢有關(guān)［4］，造成顯像劑沉積范圍增大但缺乏特異性，可通過聯(lián)合其他影像學(xué)檢查提高診斷率，此時(shí)SPECT/CT的同機(jī)診斷級(jí)CT可滿足此需求，其同機(jī)CT可獲得磨玻璃樣、囊狀改變、絲瓜絡(luò)樣及地圖樣等典型影像學(xué)征象以幫助定性診斷［2-3］，本研究發(fā)現(xiàn)的OFD以磨玻璃樣及囊狀改變的征象多見，有助于提高臨床診斷效率。

當(dāng)有條件時(shí)，建議行三時(shí)相骨掃描，其血流相反映骨骼血供，血池相反映骨內(nèi)毛細(xì)血管和靜脈中趨骨性核素分布情況，延遲相反映骨鹽代謝。惡性腫瘤局部有大量毛細(xì)血管增生、血流豐富，若血流相、血池相和延遲相均表現(xiàn)為放射性異常濃聚，傾向于惡性病變；而當(dāng)僅延遲相代謝增強(qiáng)，血流相和血池相無(wú)明顯異常時(shí)，則更傾向于良性病變，因此采用三時(shí)相骨掃描對(duì)鑒別骨良惡性病變具有增益［17-18］。本研究中有行三時(shí)相骨掃描的病例可見其血流和血池相未見放射性異常濃聚，至延遲相時(shí)才見病灶處出現(xiàn)代謝異常，可能與OFD病變較穩(wěn)定，有自愈或靜止傾向有關(guān)［3］。

本研究原擬尋找相關(guān)特征性臨床資料，以提高OFD診斷效率，但經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)本研究病例中血清白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)及多項(xiàng)腫瘤指標(biāo)均未見增高。雖然有研究提出多病灶型OFD可出現(xiàn)顯著的堿性磷酸酶升高［9］，且有研究提出堿性磷酸酶水平較高的多病灶型OFD有明顯進(jìn)展趨勢(shì)［19］，但本研究各病例仍未發(fā)現(xiàn)明顯升高的血清堿性磷酸酶水平，造成此次偏差可能與樣本量過小有關(guān)，有待擴(kuò)大隨訪病例數(shù)后進(jìn)一步研究。

OFD在影像學(xué)上雖然有相應(yīng)的特征，但由于多樣的形態(tài)，某些不典型病灶的診斷仍有難度，需注意鑒別［20］：（1）骨巨細(xì)胞瘤，發(fā)于長(zhǎng)骨骨端，偏心性生長(zhǎng)，呈膨脹性生長(zhǎng)，典型征象為皂泡狀改變，骨三時(shí)相均可見病灶明顯放射性濃聚灶，范圍較局限，與骨纖范圍較廣泛而不同。（2）骨化纖維瘤，病變常位于骨皮質(zhì)內(nèi)，以脛骨前側(cè)皮質(zhì)多見，膨脹變薄，呈多房、偏心性，界限清楚，有硬化邊，一般無(wú)骨膜反應(yīng)，有時(shí)較難鑒別［21-23］。（3）腦膜瘤，本身可以引起顱骨內(nèi)板改變?yōu)橹鞯木窒扌怨琴|(zhì)吸收破壞和增生，而骨纖好發(fā)于板障和外板，兩者骨質(zhì)改變部位不同［6］。（4）多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，多累及中軸骨，OFD則多累及四肢骨，累及肋骨時(shí)轉(zhuǎn)移灶呈點(diǎn)團(tuán)或短條樣放射性濃聚，OFD則為沿肋骨長(zhǎng)軸分布的條狀放射性增高；OFD累及多椎體時(shí)少有破壞原有骨結(jié)構(gòu)，與轉(zhuǎn)移瘤不同，部分轉(zhuǎn)移瘤可表現(xiàn)為放射性分布稀疏缺損；OFD則多表現(xiàn)為放射性高度濃聚［2］。

綜上，骨纖維結(jié)構(gòu)不良作為常見的良性骨病，具有一定的核醫(yī)學(xué)顯像特點(diǎn)，有條件可行骨三時(shí)相檢查；雖然SPECT/CT骨顯像的特異性不高［24］，但其可通過擁有同機(jī)診斷級(jí)CT的一次全身成像，觀察全身骨多部位病灶，分析各病灶的解剖結(jié)構(gòu)及代謝狀態(tài)進(jìn)行有效篩查［16］，結(jié)合進(jìn)一步檢查，可指導(dǎo)精確活檢和優(yōu)化手術(shù)選擇［25］，有效減少醫(yī)療費(fèi)用及患者受照射風(fēng)險(xiǎn)，在骨纖維結(jié)構(gòu)不良的診斷與鑒別、尤其是全身多發(fā)病灶的檢查等方面具有顯著價(jià)值，可作為重要的補(bǔ)充檢查方法。