王宏睿，李金玲，張 強(qiáng)，張克勤，張 虎,

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1放射科，3檢驗(yàn)科，山東 濱州 256603；2濱州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，山東 煙臺(tái)264003

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，近年來(lái)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在全世界范圍逐年升高，嚴(yán)重威脅女性尤其是年輕女性的健康［1］。早期診斷和治療子宮內(nèi)膜癌是提高患者生存率的關(guān)鍵，現(xiàn)階段診斷子宮內(nèi)膜癌首選的無(wú)創(chuàng)檢查方式是MRI。研究顯示，表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值有助于評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜癌的肌層侵犯深度、組織學(xué)分級(jí)、分期和患者的預(yù)后［2-3］。直方圖分析是一種影像組學(xué)中的紋理分析，它通過(guò)最大值、最小值、各百分位數(shù)值等多個(gè)參數(shù)反映圖像灰度的變化及分布情況，反映病變的異質(zhì)性，使臨床醫(yī)生更好地分析病變的彌散特點(diǎn)。既往研究顯示ADC直方圖分析對(duì)于鑒別子宮內(nèi)膜癌與宮腔其他良性腫瘤及鑒別子宮內(nèi)膜癌高低分化有重要的意義［4-6］，但是目前尚無(wú)子宮內(nèi)膜腺癌ADC直方圖聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)記物與組織分化程度、微衛(wèi)星的相關(guān)性研究。本研究收集68例子宮內(nèi)膜腺癌的ADC值進(jìn)行直方圖分析和血清腫瘤標(biāo)記物，以新的視角對(duì)子宮內(nèi)膜腺癌病理組織學(xué)進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2019年10月～2021年1月首診且術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)的68例子宮內(nèi)膜腺癌患者的相關(guān)臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：磁共振圖像清晰，能滿足診斷及圖像后處理需要；原發(fā)子宮內(nèi)膜腺癌患者；掃描后7 d內(nèi)行手術(shù)獲得明確病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查前接受過(guò)放、化療治療的患者；掃描序列不完整或圖像不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。68例患者的年齡范圍為34～74歲，臨床癥狀包括：絕經(jīng)后患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血且無(wú)痛，未絕經(jīng)婦女則表現(xiàn)為月經(jīng)延長(zhǎng)并經(jīng)量增多。所有患者在術(shù)前均行盆腔MRI平掃+擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病理學(xué)檢查方法和結(jié)果判定

按照2009年國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)盟分級(jí)方法，將子宮內(nèi)膜腺癌分為高分化、中分化及低分化3個(gè)級(jí)別。由于低分化患者的預(yù)后及5年生存率明顯低于中高分化，因此將低分化歸為低分化組，中高分化歸為高分化組。Ki-67指數(shù)是根據(jù)顯微鏡各視野下表達(dá)陽(yáng)性細(xì)胞百分比的平均值計(jì)算得到的。采用免疫組化法檢測(cè)4種MMR蛋白表達(dá)情況，微衛(wèi)星穩(wěn)定組為4種MMR蛋白皆表達(dá)，而微衛(wèi)星不穩(wěn)定組為其中1種及以上MMR蛋白表達(dá)缺失。

1.3 血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)方法

檢測(cè)人體血清中糖類抗原125（CA125）含量?？崭共杉軝z者靜脈血2 mL，并以4500 r/min的轉(zhuǎn)速離心60 min以分離血清，將分離后的標(biāo)本在-70 ℃的冰庫(kù)中保存。檢測(cè)方法采用電化學(xué)發(fā)光法，儀器采用羅氏e602全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及相關(guān)試劑，并嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行各項(xiàng)操作。

1.4 儀器與方法

采用Discovery 750W 超導(dǎo)磁共振（通用電氣），相控陣8通道盆腔專用線圈。囑患者仰臥位，行軸位掃描。包括以下序列：T1WI、T2WI、DWI以及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。DWI主要包括以下掃描參數(shù)：采用單次激發(fā)平面回波SEEPI序列，b=0、800 s/mm2，TR：4000 ms，TE：38 ms，視野33 cm×33 cm，矩陣128×128，層厚5 mm。

1.5 直方圖分析

把患者工作站的圖像以DICOM格式拷貝到個(gè)人電腦進(jìn)行分析。使用第三方FireVoxel軟件處理圖像，參照磁共振平掃及增強(qiáng)圖像在ADC圖上手動(dòng)勾畫(huà)腫瘤的感興趣區(qū)（ROI）邊緣，剔除腫瘤囊變、壞死、出血區(qū)域，軟件自動(dòng)生成直方圖數(shù)據(jù)，包括平均值、最小值、最大值、第1百分位數(shù)（P1）、第5百分位數(shù)（P5）、第10百分位數(shù)（P10）、第25百分位數(shù)（P25）、第50百分位數(shù)（P50）、第75百分位數(shù)（P75）、第90百分位數(shù)（P90）、第95百分位數(shù)（P95）值。選擇ROI時(shí)，均由2名具有10年以上盆腔腫瘤診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行雙盲法判讀，當(dāng)意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由第3名具有15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師進(jìn)行最后的判讀。每位觀察者在腫瘤實(shí)性區(qū)域勾畫(huà)3個(gè)ROI，獲取每個(gè)ROI的參數(shù)值，然后分別將每位觀察者的3個(gè)參數(shù)值取平均值，最后再將2位觀察者測(cè)得的平均值再平均作為最后的參數(shù)值（圖1A～F）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)2名測(cè)量者計(jì)算組內(nèi)相關(guān)系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)測(cè)量結(jié)果的一致性。對(duì)子宮內(nèi)膜癌不同病理組織分化程度、微衛(wèi)星穩(wěn)定情況的ADC直方圖參數(shù)、Ki-67和CA125采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)；通過(guò)ROC曲線評(píng)價(jià)ADC直方圖參數(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜腺癌不同病理組織分化程度的診斷效能；通過(guò)Spearman 相關(guān)分析ADC 直方圖參數(shù)、CA125與組織分化程度、Ki-67的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理、血清CA125及臨床分期結(jié)果

納入試驗(yàn)結(jié)果的68例患者均為子宮內(nèi)膜樣腺癌。按照2009年國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)聯(lián)盟分級(jí)方法進(jìn)行該組腫瘤的歸類：高分化27例，中分化28例，低分化13例。微衛(wèi)星穩(wěn)定組51例，不穩(wěn)定組17例。CA125結(jié)果中57例正常，11例患者升高，其中高分化3例，中分化3例，低分化5例。臨床分期：I期為58例，Ⅱ期4例，III期為3例，IV期為3例。典型案例（圖1A～F）。

圖1 患者女，49歲，子宮內(nèi)膜腺癌（中分化），微衛(wèi)星穩(wěn)定（臨床分期為三期）Fig.1 A 49-year-old female patient with endometrial adenocarcinoma (moderately differentiated),microsatellite stable(clinical stage:stage III).

2.2 2名測(cè)量者所得各參數(shù)值之間一致性分析

子宮內(nèi)膜癌病灶的ADC平均值、最小值、最大值、P1、P5、P10、P25、P50、P75、P90、P95值的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為：0.974、0.957、0.929、0.957、0.973、0.984、0.924、0.975、0.957、0.952、0.935，2名醫(yī)師測(cè)得參數(shù)具有良好的一致性。

2.3 子宮內(nèi)膜腺癌不同組織分化程度的ADC直方圖參數(shù)、Ki-67、CA125比較

ADC直方圖所有參數(shù)和Ki-67在子宮內(nèi)膜癌不同分化程度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步LSD-t檢驗(yàn)提示，高分化、中分化及低分化組的ADC平均值、最大值、P5、P10、P25、P50、P75、P90、P95、Ki-67的均值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低分化組低于高分化組，中分化組均值介于兩者之間。最小值及P1值在高分化與低分化組、中分化與低分化組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CA125值僅在低分化組與高分組組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1～2）。

表1 子宮內(nèi)膜腺癌不同分化程度的ADC直方圖參數(shù)、Ki-67、CA125的比較Tab.1 Comparison of ADC histogram parameters,Ki-67 and CA125 in endometrial adenocarcinoma with different degrees of differentiation（Mean±SD）

表2 子宮內(nèi)膜腺癌不同分化程度的ADC直方圖參數(shù)、Ki-67、CA125差異的兩兩比較Tab.2 Pairwise comparison of ADC histogram parameters,Ki-67,CA125 in endometrial adenocarcinoma with different degrees of differentiation

2.4 子宮內(nèi)膜腺癌的微衛(wèi)星穩(wěn)定與不穩(wěn)定組的ADC直方圖參數(shù)、Ki-67、CA125比較

ADC直方圖參數(shù)、Ki-67、CA125在子宮內(nèi)膜腺癌的微衛(wèi)星穩(wěn)定與不穩(wěn)定兩組中均數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 子宮內(nèi)膜腺癌的微衛(wèi)星穩(wěn)定與不穩(wěn)定組的ADC直方圖參數(shù)、Ki-67、CA125比較Tab.3 Comparison of ADC histogram parameters,Ki-67 and CA125 between microsatellite stable and unstable groups in endometrial adenocarcinoma（Mean±SD）

2.5 ADC直方圖參數(shù)對(duì)不同分化程度子宮內(nèi)膜腺癌的ROC曲線分析

將中及高分化程度的子宮內(nèi)膜癌合并為一組，低分化子宮內(nèi)膜癌為一組；統(tǒng)計(jì)兩組的ROC曲線分析獲得平均值對(duì)應(yīng)的曲線下面積0.919（P＜0.001），最小值值對(duì)應(yīng)的曲線下面積0.760（P=0.004），最大值對(duì)應(yīng)的曲線下面積0.870（P＜0.001）、P1 值對(duì)應(yīng)的曲線下面積0.769（P=0.003）、P5值對(duì)應(yīng)的曲線下面積0.817（P＜0.001）、P10值對(duì)應(yīng)的曲線下面積0.824（P＜0.001）、P25值對(duì)應(yīng)的曲線下面積0.865（P＜0.001）、P50值對(duì)應(yīng)的曲線下面積0.887（P＜0.001）、P75值對(duì)應(yīng)的曲線下面積0.934（P＜0.001）、P90值對(duì)應(yīng)的曲線下面積0.937（P＜0.001）、P95值對(duì)應(yīng)的曲線下面積0.912（P＜0.001）。

2.6 ADC 直方圖參數(shù)、CA125 與病理組織分化程度、Ki-67的Spearman相關(guān)分析

Spearman相關(guān)分析顯示，最小值、最大值、P1、P5與子宮內(nèi)膜癌分化程度呈低等程度負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.350、-0.497、-0.389、-0.491，P＜0.05）；平均數(shù)、P10、P25、P50、P75、P90、P95與子宮內(nèi)膜癌分化程度呈中等程度負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.657、-0.527、-0.565、-0.617、-0.672、-0.644、-0.586，P＜0.05）；平均數(shù)、最大值、P10、P25、P50、P75、P90、P95與Ki-67呈低等程度負(fù)相關(guān)關(guān)系（r=-0.445、-0.458、-0.308、-0.354、0.412、-0.469、-0.473、-0.483，P＜0.05，表5）。

表4 ADC直方圖參數(shù)對(duì)不同分化程度子宮內(nèi)膜腺癌的ROC曲線分析Tab.4 ROC curve analysis of ADC histogram parameters for endometrial adenocarcinoma with different degrees of differentiation

表5 子宮內(nèi)膜腺癌患者的病理組織分化程度、Ki-67與ADC直方圖參數(shù)、CA125的相關(guān)性分析Tab.5 Correlation analysis of histological differentiation degree,Ki-67 and ADC histogram parameters and CA125 in patients with endometrial adenocarcinoma

3 討論

子宮內(nèi)膜癌病理分化程度和微衛(wèi)星不穩(wěn)定是預(yù)測(cè)淋巴轉(zhuǎn)移和評(píng)估患者預(yù)后的重要指標(biāo)，子宮內(nèi)膜癌患者的分化程度越低、微衛(wèi)星越不穩(wěn)定，其早期淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率就越大，術(shù)后復(fù)發(fā)率越高，生存預(yù)后時(shí)間也就越短［1-3,6］。術(shù)前準(zhǔn)確判斷子宮內(nèi)膜癌的臨床分期、組織分化程度及微衛(wèi)星情況對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的治療方案的選擇和預(yù)后極為重要。MRI平掃+DWI+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列能夠明確子宮內(nèi)膜癌的病灶位置、臨床分期和病變浸潤(rùn)深度，但該檢查對(duì)于病理的判斷能力有限。ADC直方圖分析作為新興的影像組學(xué)，能特異反映病變擴(kuò)散的異質(zhì)性、較全面地了解病變的擴(kuò)散特征及無(wú)創(chuàng)準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的病理特點(diǎn)。

本研究通過(guò)回顧分析68例子宮內(nèi)膜樣腺癌ADC直方圖參數(shù)與病理組織分化程度的發(fā)現(xiàn)：高中低分化3組的ADC平均值、最大值、P5、P10、P25、P50、P75、P90、P95的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），最小值及P1值的平均值差異只在高分化與低分化組、中分化與低分化組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道［6-11］一致。DWI序列能從分子水平反映人體生理和病理狀態(tài)下各種人體器官中水分子的變化，能夠較早地發(fā)現(xiàn)組織含水量的變化，及時(shí)反映機(jī)體病理生理狀態(tài)。通過(guò)測(cè)量ADC值對(duì)組織含水量的改變進(jìn)行定量評(píng)估［5,7,11-13］。人體組織中的細(xì)胞的多少、細(xì)胞核漿比、細(xì)胞膜完整性及大分子物質(zhì)數(shù)量等因素均影響水分子彌散程度，子宮內(nèi)膜癌患者的腫瘤細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞數(shù)量就會(huì)增加，細(xì)胞內(nèi)外水含量也就越多；腫瘤組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)畸形紊亂，導(dǎo)致細(xì)胞核漿比變大，細(xì)胞外間隙減小，使得水分子彌散受限。子宮內(nèi)膜癌的腫瘤細(xì)胞分化程度低，細(xì)胞倍增時(shí)間短，單位容積內(nèi)細(xì)胞密度大，細(xì)胞外間隙小，使得水分子擴(kuò)散嚴(yán)重受限，因此子宮內(nèi)膜癌分程度化越低其ADC值越低［7-13］。ADC直方圖參數(shù)在評(píng)估子宮內(nèi)膜癌患者的分化程度具有重要的臨床價(jià)值。

圖2 ADC直方圖參數(shù)對(duì)不同分化程度子宮內(nèi)膜腺癌的ROC曲線分析Fig.2 ROC curve analysis of ADC histogram parameters for endometrial adenocarcinoma with different degrees of differentiation.

本研究也分析了ADC 直方圖參數(shù)與Ki-67 的變化：三組Ki-67均值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ki-67值越高，子宮內(nèi)膜癌分化程度越差。這與前人在研究腎透明細(xì)胞癌、顱腦膠質(zhì)瘤等惡性腫瘤分化程度與Ki-67值關(guān)系的研究［14-16］結(jié)果相一致，該研究認(rèn)為Ki-67是核增值抗原即位于細(xì)胞核內(nèi)的一種非組蛋白，是病理判斷腫瘤細(xì)胞是否活躍的一個(gè)非?？煽康闹笜?biāo)。Ki-67值越高，說(shuō)明處于增值期的腫瘤細(xì)胞越多、細(xì)胞增殖越快，細(xì)胞異型性越顯著，組織分化程度也就越低，患者預(yù)后就越差。因此，Ki-67值的高低在評(píng)估子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。

本研究還發(fā)現(xiàn)CA125只在高分化與低分化組組間均數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究［17-19］結(jié)果大體一致。CA125是早期監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌的重要血清腫瘤標(biāo)志物，有學(xué)者認(rèn)為人體組織內(nèi)一些自我保護(hù)屏障發(fā)生破壞時(shí)，部分腫瘤細(xì)胞就會(huì)脫落游離從而導(dǎo)致血清CA125升高；腫瘤生長(zhǎng)越快，細(xì)胞異型性越明顯，分化程度越低，腫瘤細(xì)胞脫落越多，血清中含有CA125的腫瘤就越多，導(dǎo)致檢測(cè)數(shù)值也就越高［18］。而CA125在其他兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究受試者絕大多數(shù)位于I期子宮內(nèi)膜腺癌有關(guān)。

微衛(wèi)星是近年研究的熱點(diǎn)，其不穩(wěn)定性是一種發(fā)生在基因組微衛(wèi)星上由于錯(cuò)配、缺失等原因?qū)е碌耐蛔?，已作為子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制被臨床實(shí)驗(yàn)廣泛研究，在子宮內(nèi)膜癌治療及預(yù)后評(píng)估等方面起到重要作用。目前確定4種錯(cuò)配修復(fù)蛋白的表達(dá)情況在子宮內(nèi)膜癌的患者腫瘤組織中，即MLH-1、MSH-2、MSH-6和PMS-2［20］。國(guó)內(nèi)外學(xué)者已開(kāi)始利用MRI技術(shù)術(shù)前預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌微衛(wèi)星狀態(tài)［21-24］。本研究發(fā)現(xiàn)，ADC 直方圖參數(shù)、Ki-67、CA125在子宮內(nèi)膜腺癌的微衛(wèi)星穩(wěn)定與不穩(wěn)定兩組中均數(shù)的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究［22,24］不一致，可能是因本研究?jī)山M病例的病理組織類型構(gòu)成、臨床分期等情況大致相同導(dǎo)致。

本研究對(duì)子宮內(nèi)膜癌組織分化程度進(jìn)行ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)P90 對(duì)應(yīng)的曲線下面積最大，診斷效能最高。Spearman相關(guān)性分析進(jìn)一步得出最小值，最大值、P1、P5與子宮內(nèi)膜癌分化程度呈低等程度負(fù)相關(guān)關(guān)系；平均數(shù)、P10、P25、P50、P75、P90、P95與子宮內(nèi)膜癌分化程度呈中等程度負(fù)相關(guān)關(guān)系。平均數(shù)、最大值、P10、P25、P50、P75、P90、P95與Ki-67呈低等程度負(fù)相關(guān)關(guān)系。這說(shuō)明低分化程度子宮內(nèi)膜癌患者的腫瘤細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞異型性越明顯，核漿比越大，細(xì)胞外空間就越窄，水彌散受限越嚴(yán)重，病灶在DWI圖像上信號(hào)越高，測(cè)量的ADC值越低。這強(qiáng)有力地證明了ADC直方圖參數(shù)能在術(shù)前無(wú)創(chuàng)評(píng)估子宮內(nèi)膜癌患者的組織分化程度及Ki-67值的高低。

綜上，ADC直方圖參數(shù)和血清CA125在預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜樣腺癌的組織分化程度和Ki-67值有重要的臨床價(jià)值，但是對(duì)微衛(wèi)星穩(wěn)定情況的評(píng)價(jià)意義不大。