朱相琴

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)是在氣管插管全身麻醉或者硬膜外麻醉之后，于X光或者超聲定位下從病人腰部至腎部建立手術(shù)通道，然后將內(nèi)鏡置入腎盞、腎盂以及輸尿管，明確病情后借助激光擊碎結(jié)石并取出的手術(shù)方式[1-2]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放取石手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)不僅結(jié)石清除效果滿意，且具有術(shù)中出血少、手術(shù)用時(shí)短、對(duì)腎臟損傷輕、術(shù)后并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的一線手術(shù)方案[3-4]。雖然經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，但是病人術(shù)后依然會(huì)出現(xiàn)術(shù)后感染等多種并發(fā)癥，影響病人術(shù)后康復(fù)[5]。

臨床上順利完成手術(shù)并確保手術(shù)病人安全是護(hù)理管理的重要工作。圍術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后3個(gè)階段，在圍術(shù)期中存在隱患以及風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，可能會(huì)對(duì)手術(shù)成功率以及手術(shù)效果造成影響，甚至危及病人生命安全[6]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)不僅是護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)化管理重要基礎(chǔ)，也是評(píng)價(jià)護(hù)理活動(dòng)效果以及護(hù)理干預(yù)質(zhì)量的重要工具[7]。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)于1994年提出護(hù)理敏感指標(biāo)對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，且頒布了實(shí)施指南[8]。雖然我國(guó)關(guān)于護(hù)理敏感指標(biāo)的研究較晚，但是經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展已經(jīng)在血液透析室、新生兒科、精神科以及重癥監(jiān)護(hù)室等部分科室建立了專科指標(biāo)[9-11]。近年來(lái)，腎結(jié)石發(fā)病率逐年升高，行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)人群逐漸增多，因而完善圍術(shù)期護(hù)理安全管理具有重要意義。本研究旨在構(gòu)建基于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全的護(hù)理敏感指標(biāo)體系，為圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立護(hù)理安全管理小組 成立護(hù)理安全管理小組，共由9名成員組成，其中6名工作10年以上的手術(shù)室主管護(hù)師，2名副主任護(hù)師，1名主任護(hù)師；中級(jí)職稱6人，高級(jí)職稱3人。護(hù)理安全管理小組主要任務(wù)為：①檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，制定初步構(gòu)建經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指標(biāo)體系框架；②明確函詢專家，并制訂咨詢問(wèn)卷；③發(fā)放并回收兩輪專家咨詢問(wèn)卷，同時(shí)做好與專家意見(jiàn)溝通工作；④對(duì)專家咨詢結(jié)構(gòu)進(jìn)行整理分析。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)分析 2021年4月—2021年6月護(hù)理安全管理小組檢索PubMed、維普、Medline、萬(wàn)方、Web of Science以及知網(wǎng)等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，不限制文獻(xiàn)的年限，以“經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)”“敏感指標(biāo)”“質(zhì)量評(píng)價(jià)”“護(hù)理質(zhì)量”“圍術(shù)期”等為關(guān)鍵詞，剔除數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)存在問(wèn)題、研究設(shè)計(jì)存在缺陷、數(shù)據(jù)不完整、通知、信函、會(huì)議摘要、無(wú)全文、重復(fù)研究等文獻(xiàn)。從上述文獻(xiàn)中對(duì)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全的護(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行篩選，然后將相關(guān)指標(biāo)納入評(píng)價(jià)對(duì)象，并作為編寫(xiě)專家咨詢問(wèn)卷參考。

1.2.2 臨床調(diào)研 2021年4月—2021年6月通過(guò)便利抽樣法，選取本院手術(shù)室護(hù)理人員、護(hù)士長(zhǎng)以及護(hù)理部主任共10名作為訪談人員，在告知訪談目的后對(duì)其進(jìn)行訪談；問(wèn)題1：請(qǐng)您談?wù)剬?duì)“經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全的理解”；問(wèn)題2：以手術(shù)宣教、術(shù)前訪視、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)交接、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后物品清點(diǎn)、術(shù)后轉(zhuǎn)移、術(shù)后回訪、整體質(zhì)量評(píng)價(jià)的圍術(shù)期作為主線，對(duì)圍術(shù)期進(jìn)行管理時(shí)，您認(rèn)為應(yīng)該加強(qiáng)管理的工作有哪些？問(wèn)題3：您認(rèn)為需要設(shè)立的圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)有哪些？

1.2.3 擬制專家咨詢問(wèn)卷 2021年4月—2021年6月，護(hù)理安全管理小組根據(jù)訪談結(jié)果，并結(jié)合文獻(xiàn)檢索結(jié)果，由護(hù)理安全管理小組進(jìn)行整理分析及討論，初步構(gòu)建經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全護(hù)理敏感指標(biāo)體系，共包括3個(gè)1級(jí)指標(biāo)、7個(gè)2級(jí)指標(biāo)、28個(gè)3級(jí)指標(biāo)，其中每個(gè)3級(jí)指標(biāo)都討論了構(gòu)建依據(jù)、計(jì)算方法、指標(biāo)名稱以及資料收集方法等。在初擬經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全護(hù)理敏感指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，護(hù)理安全管理小組擬制專家咨詢問(wèn)卷。專家咨詢問(wèn)卷共由4部分內(nèi)容組成：①專家知情同意書(shū)；②專家一般資料收集表；③專家咨詢表格，采取5級(jí)(1～5分)評(píng)分法對(duì)指標(biāo)重要程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，非常不重要計(jì)為1分，不太重要計(jì)為2分，一般重要計(jì)為3分，重要計(jì)為4分，非常重要計(jì)為5分；④專家修改建議以及意見(jiàn)收集表。

1.2.4 專家選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：①專家所在醫(yī)院等級(jí)為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院；②中級(jí)及以上職稱；③具備10年及以上手術(shù)室護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；④具備5年及以上手術(shù)室護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)；⑤均對(duì)本次研究知情同意，且簽署知情同意書(shū)。2021年4月—2021年12月，便利抽樣法選擇20名專家進(jìn)行咨詢，分別來(lái)自上海、南京、無(wú)錫等11所醫(yī)院，均為手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)，均為女性，年齡35～54(42.89±5.16)歲；從事手術(shù)室護(hù)理工作12～37(21.96±3.29)年。

1.2.5 專家咨詢 專家咨詢共分為兩輪，通過(guò)電子郵件形式發(fā)放咨詢問(wèn)卷，進(jìn)行第1輪專家咨詢，在發(fā)放問(wèn)卷前，通過(guò)電話告知專家本次咨詢目的及意義，并告知專家在2周內(nèi)完成填寫(xiě)，且在收回問(wèn)卷前2 d通過(guò)電話予以提醒；在收回專家咨詢問(wèn)卷之后，由護(hù)理安全管理小組進(jìn)行整理，并在查閱文獻(xiàn)基礎(chǔ)上開(kāi)展討論分析，形成新的專家咨詢問(wèn)卷，進(jìn)行第2輪專家咨詢。本次研究在經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢之后出現(xiàn)良好集中趨勢(shì)，故停止專家咨詢。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度 經(jīng)過(guò)2輪專家咨詢，第1輪專家咨詢發(fā)放20份，收回20份，收回率及有效率均為100.00%；第2輪專家咨詢發(fā)放20份，收回20份，收回率及有效率均為100.00%；其中第1輪有6名專家提出建議及修改意見(jiàn)。

2.2 專家權(quán)威系數(shù) 經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，第1輪、第2輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)分別為0.840和0.868，見(jiàn)表1。

表1 專家權(quán)威系數(shù)

2.3 專家協(xié)調(diào)程度 經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，所咨詢專家對(duì)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全護(hù)理敏感指標(biāo)具有較好協(xié)調(diào)性(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 專家協(xié)調(diào)程度

2.4 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全護(hù)理敏感指標(biāo)變異系數(shù)及賦值 經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，最終確定 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全護(hù)理敏感指標(biāo)，其中1級(jí)指標(biāo)3個(gè)、2級(jí)指標(biāo)7個(gè)和3級(jí)指標(biāo)30個(gè)，增加3級(jí)指標(biāo)“不良事件”“灌注泵護(hù)理”和“手術(shù)室護(hù)理知識(shí)考核合格率”；將3級(jí)指標(biāo)“手術(shù)步驟規(guī)范培訓(xùn)率”調(diào)整為“專病護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)率”，將3級(jí)指標(biāo)“自我監(jiān)測(cè)尿液性質(zhì)”“鼓勵(lì)病人及家屬主動(dòng)參與護(hù)理”合并為“自護(hù)能力評(píng)估”；將2級(jí)指標(biāo)“人力資源配置”調(diào)整為“人力資源管理”。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全護(hù)理敏感指標(biāo)變異系數(shù)及賦值見(jiàn)表3、表4。

表3 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全護(hù)理敏感1級(jí)和2級(jí)指標(biāo)

表4 經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全護(hù)理敏感3級(jí)指標(biāo)

3 討論

本研究主要通過(guò)德?tīng)柗茖＜易稍兎ㄩ_(kāi)展研究，所邀請(qǐng)的20名專家均為手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)，從事手術(shù)室護(hù)理工作(21.96±3.29)年，熟知經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)以及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)要點(diǎn)，具有較好的理論基礎(chǔ)以及臨床實(shí)踐能力。本次研究中，2輪專家咨詢問(wèn)卷回收率均為100.00%(20/20)，說(shuō)明專家積極程度較高；專家權(quán)威系數(shù)分別為0.840和0.868，不僅說(shuō)明專家在該領(lǐng)域權(quán)威程度較高，而且本研究結(jié)果具有較高可靠性；肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.212和0.131(P<0.05)，說(shuō)明專家評(píng)價(jià)意見(jiàn)具有較高協(xié)調(diào)性，進(jìn)一步說(shuō)明專家在該領(lǐng)域?qū)I(yè)性極高，能夠保證研究結(jié)果的可靠性、客觀性以及準(zhǔn)確性。

本研究中以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”質(zhì)量理論模型為作為研究依據(jù)。結(jié)構(gòu)指標(biāo)指的是醫(yī)院層面的組織結(jié)構(gòu)，包括組織溝通以及資源配備等[12]，由于本研究所構(gòu)建的為單種手術(shù)方式的護(hù)理敏感指標(biāo)體系，故本研究結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要從護(hù)理資源方面進(jìn)行重點(diǎn)考慮，以人力資源管理、護(hù)理人員培訓(xùn)與教育為主。過(guò)程指標(biāo)則反映了護(hù)理工作動(dòng)態(tài)實(shí)施過(guò)程[13]，本研究根據(jù)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理過(guò)程設(shè)計(jì)了3個(gè)2級(jí)指標(biāo)，分別為專科護(hù)理技術(shù)、健康教育以及護(hù)理管理。結(jié)果指標(biāo)則是最終的護(hù)理結(jié)局[14]，本研究結(jié)果指標(biāo)不僅包括滿意度，還包含了整體質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，充分體現(xiàn)以病人為中心的價(jià)值及結(jié)局。本研究所構(gòu)建的30個(gè)3級(jí)指標(biāo)中，重要程度得分在4分以上的指標(biāo)占93.33%(28/30)，且所有指標(biāo)的變異系數(shù)均在0.20以下，說(shuō)明所咨詢專家認(rèn)同此結(jié)構(gòu)，且指標(biāo)適用及有效。

本研究中通過(guò)德?tīng)柗茖＜易稍兎▽?duì)20名專家對(duì)進(jìn)行兩輪咨詢，最終構(gòu)建了包含3個(gè)1級(jí)指標(biāo)、7個(gè)2級(jí)指標(biāo)和30個(gè)3級(jí)指標(biāo)的經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全護(hù)理敏感指標(biāo)體系。在咨詢過(guò)程中，專家認(rèn)為規(guī)范有效的培訓(xùn)，護(hù)理人員自我學(xué)習(xí)以及不斷總結(jié)，是提高護(hù)理質(zhì)量及確保護(hù)理安全的基礎(chǔ)[15]。因此，第1輪專家咨詢后，護(hù)理安全管理小組成員經(jīng)過(guò)討論分析，結(jié)合專家意見(jiàn)將“手術(shù)步驟規(guī)范培訓(xùn)率”調(diào)整為“專病護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)率”，并增加了“手術(shù)室護(hù)理知識(shí)考核合格率”指標(biāo)。在經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)中，需要維持灌注泵壓力和吸附壓力之間的平衡性，如果沖洗量高于排出量，會(huì)造成腎盂壓力升高以及腎實(shí)質(zhì)反流等現(xiàn)象，進(jìn)而引起水中毒，這是導(dǎo)致術(shù)后感染的重要因素；同時(shí)，灌注液壓力較小則對(duì)術(shù)野清晰度造成一定影響，不利于順利完成手術(shù)[16-17]。因此，第1輪專家咨詢之后增加了“灌注泵護(hù)理”指標(biāo)。研究指出，自我護(hù)理不僅能夠提高疾病控制效果，而且可以改善身心狀況，有利于促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸及術(shù)后康復(fù)等[18]。本研究中專家提議將“自我監(jiān)測(cè)尿液性質(zhì)”“鼓勵(lì)病人及家屬主動(dòng)參與護(hù)理”合并為“自護(hù)能力評(píng)估”，經(jīng)過(guò)護(hù)理安全管理小組討論，接受專家修改意見(jiàn)。臨床上手術(shù)室護(hù)理不良事件包括物品遺留、器械故障以及器械準(zhǔn)備不充分等，是影響手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度的主要影響因素[19]。本研究中有專家認(rèn)為，除了術(shù)中并發(fā)癥以及術(shù)后切口感染外，手術(shù)室護(hù)理不良事件對(duì)整體質(zhì)量評(píng)價(jià)同樣有重要影響。因此，經(jīng)護(hù)理安全管理小組討論之后，決定接受專家建議，增加“手術(shù)室護(hù)理不良事件”指標(biāo)。

綜上所述，參與本次研究的專家具有較高積極性、權(quán)威性以及意見(jiàn)評(píng)價(jià)協(xié)調(diào)性；本研究所構(gòu)建的經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全護(hù)理敏感指標(biāo)體系內(nèi)容客觀，具有一定實(shí)用性以及權(quán)威性，可以作為經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)圍術(shù)期護(hù)理安全的參考標(biāo)準(zhǔn)。不過(guò)本研究也存在局限之處，盡管本研究中所邀請(qǐng)專家具有較高積極性及權(quán)威程度，但是評(píng)價(jià)結(jié)果依然受到主觀因素影響，后期需要開(kāi)展大樣本調(diào)查，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，從而充分驗(yàn)證，以減少偏倚；同時(shí)，護(hù)理安全護(hù)理敏感指標(biāo)體系在實(shí)施過(guò)程當(dāng)中，也會(huì)受到利益、情緒、心理以及意愿等多方面影響，這也需要引起高度重視。