柳書悅，王 葉，黃艷霞，許丹婷，陳梅先，何鳳英

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)在全球癌癥發(fā)病率居第6位，其病死率在所有癌癥中位居第4位[1]，而我國是肝癌的高發(fā)地區(qū)[2]。復(fù)發(fā)性肝癌通常是指原發(fā)性肝癌行根治性手術(shù)切除后再次出現(xiàn)肝癌病灶[3]。文獻(xiàn)報(bào)告肝癌切除術(shù)后病人5年內(nèi)復(fù)發(fā)率>70%[4]。經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)(TACE)聯(lián)合射頻消融術(shù)(RFA)是復(fù)發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的重要方法之一[5]，但其在改善疾病預(yù)后的同時(shí)也給病人帶來了癥狀困擾。癥狀困擾是指病人由于疾病本身的癥狀和(或)因治療引起的癥狀而經(jīng)歷的身心上的痛苦或折磨[6]。嚴(yán)重的癥狀困擾會(huì)影響病人對(duì)治療的信心，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低生活質(zhì)量[7]。且由于目前國內(nèi)對(duì)于復(fù)發(fā)性肝癌病人的關(guān)注較少，因此本文旨在通過調(diào)查復(fù)發(fā)性肝癌病人TACE聯(lián)合RFA治療后的癥狀困擾現(xiàn)狀并探討其影響因素來提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)于該人群的關(guān)注，為制定針對(duì)性的干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，調(diào)查2015年10月—2020年4月廣州市某三級(jí)甲等專科醫(yī)院接受TACE聯(lián)合RFA治療的復(fù)發(fā)性肝癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病人既往肝癌治療經(jīng)過結(jié)合最新影像學(xué)報(bào)告及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診為復(fù)發(fā)性肝癌；年齡≥18歲；有小學(xué)或以上文化程度；知曉自己的癌癥復(fù)發(fā)診斷；同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神病史；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；有肝癌以外的其他惡性腫瘤病史；有嚴(yán)重全身感染、嚴(yán)重貧血和惡病質(zhì)等嚴(yán)重并發(fā)癥；有溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表內(nèi)容包括病人的性別、年齡、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間、腫瘤家族史、肝功能分級(jí)等。

1.2.1.2 羅德適應(yīng)癥狀困擾量表(the Rotterdam Symptom Checklist，RSCL) RSCL量表為北部醫(yī)療服務(wù)中心(Northern Centre of Healthcare Research，NCH)所研制，該量表為單維測(cè)評(píng)量表，共39個(gè)條目，包含生理困擾、心理困擾、日?；顒?dòng)水平以及總體狀態(tài)4個(gè)維度，其中癥狀困擾維度及日?；顒?dòng)水平維度中，以Likert 4級(jí)計(jì)分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重或活動(dòng)水平越低；總體狀態(tài)以Likert 7級(jí)計(jì)分，得分越高代表生活質(zhì)量越低。RSCL總分越高代表癥狀困擾程度越嚴(yán)重[8]。該量表被證實(shí)在腫瘤病人中有較好的信效度[9]。本研究采用的是趙江[10]翻譯的中文版本，其Cronbach′s α系數(shù)為0.76～0.89，可以作為消化系統(tǒng)惡性腫瘤病人癥狀體驗(yàn)的測(cè)評(píng)工具。

1.2.2 調(diào)查方法 本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，調(diào)查對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。采用問卷調(diào)查法。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋問卷填寫方法和注意事項(xiàng)，要求調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成量表的填寫。一般情況調(diào)查表中的部分項(xiàng)目由調(diào)查者根據(jù)病案記錄和咨詢對(duì)象后自行填寫。所有量表當(dāng)場(chǎng)回收，立即檢查完成情況，及時(shí)補(bǔ)漏和糾正錯(cuò)誤，保證資料的質(zhì)量。共發(fā)放問卷190份，回收185份，有效回收率為97.4%。

2 結(jié)果

2.1 TACE聯(lián)合RFA治療的復(fù)發(fā)性肝癌病人各癥狀發(fā)生情況 復(fù)發(fā)性肝癌病人經(jīng)TACE聯(lián)合RFA治療后RSCL總分為47～99(73.84±11.93)分，其中生理癥狀困擾得分為26～60(40.59±8.38)分、心理癥狀困擾得分為10～21(15.62±2.63)分；日?；顒?dòng)水平得分為8～21(13.54±3.24)分；總體狀態(tài)得分為3～6(4.10±0.73)分。

2.2 TACE聯(lián)合RFA治療的復(fù)發(fā)性肝癌病人生理及心理癥狀情況(見表1) TACE聯(lián)合RFA治療的復(fù)發(fā)性肝癌病人最常見癥狀為擔(dān)心，發(fā)生率高達(dá)100.0%，其次為疲乏，發(fā)生率為98.4%，情緒低落和對(duì)將來絕望的發(fā)生率均為97.8%，食欲缺乏發(fā)生率為96.2%，95.7%的病人有乏力感。同時(shí)睡眠障礙在病人中也很常見。擔(dān)心、疲乏、情緒低落、乏力、食欲缺乏是強(qiáng)度顯著的5個(gè)癥狀。

表1 TACE聯(lián)合RFA治療的復(fù)發(fā)性肝癌病人癥狀發(fā)生情況(n=185)

2.3 TACE聯(lián)合RFA治療的復(fù)發(fā)性肝癌病人活動(dòng)水平及總體狀況(見表2) 本組病人基本生活能夠自理，但在重度家務(wù)勞動(dòng)、長時(shí)步行及工作方面自理能力受限，總體狀態(tài)一般。

2.4 TACE聯(lián)合RFA治療的復(fù)發(fā)性肝癌病人癥狀困擾的單因素分析 結(jié)果顯示，年齡、居住地、文化程度、支付方式、病前職業(yè)、病后職業(yè)、腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間、腫瘤家族史對(duì)經(jīng)TACE聯(lián)合RFA治療后的復(fù)發(fā)性肝癌病人癥狀困擾總分有影響(P<0.05)。見表3。

表2 TACE聯(lián)合RFA治療的復(fù)發(fā)性肝癌病人活動(dòng)水平及生活質(zhì)量狀況(n=185)

表3 不同特征對(duì)經(jīng)TACE聯(lián)合RFA治療后的復(fù)發(fā)性肝癌病人癥狀困擾的影響 單位：分

2.5 TACE聯(lián)合RFA治療的復(fù)發(fā)性肝癌病人癥狀困擾的多因素分析 以癥狀困擾總分為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量(年齡、居住地、文化程度、支付方式、病前職業(yè)、病后職業(yè)、腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間、腫瘤家族史)設(shè)為自變量，做多重線性回歸分析，納入方程標(biāo)準(zhǔn)為0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，自變量賦值見表4。

表4 自變量賦值情況

進(jìn)入回歸方程的變量依次為支付方式、患病后職業(yè)、腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間、腫瘤家族史，具體結(jié)果見表5，可解釋TACE聯(lián)合RFA治療術(shù)后病人癥狀困擾48.2%的變異(F=27.274，P=0.000)。

表5 TACE聯(lián)合RFA治療的復(fù)發(fā)性肝癌病人癥狀困擾的多重線性回歸分析(n=185)

3 討論

3.1 復(fù)發(fā)性肝癌病人經(jīng)TACE聯(lián)合RFA治療后癥狀困擾狀況分析 肝癌復(fù)發(fā)的沖擊及TACE聯(lián)合RFA治療后的反應(yīng)給病人帶來了痛苦和不舒適體驗(yàn)，并產(chǎn)生了不同程度的癥狀困擾。TACE栓塞腫瘤供血血管及RFA針對(duì)腫瘤部位的中高射頻波在使腫瘤缺血壞死同時(shí)易引發(fā)機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，給病人帶來不適癥狀[11]。本研究結(jié)果顯示復(fù)發(fā)性肝癌病人聯(lián)合治療后發(fā)生率在90%以上的癥狀有擔(dān)心、疲乏、情緒低落、對(duì)將來絕望、食欲缺乏、乏力感、睡眠障礙。本組病人癥狀嚴(yán)重程度平均水平為輕度，癥狀嚴(yán)重程度在中度及以上(>50%)的癥狀為擔(dān)心和疲乏，與既往研究結(jié)果基本一致[12-13]。且本組病人心理癥狀困擾程度遠(yuǎn)大于生理癥狀困擾，可能與其肝癌復(fù)發(fā)診斷有關(guān)，在經(jīng)歷肝癌切除治療后，病人最恐懼的就是癌癥的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，因此面對(duì)復(fù)發(fā)診斷時(shí)往往產(chǎn)生對(duì)生命及未來深深的擔(dān)憂[14-15]。所以，對(duì)于復(fù)發(fā)性肝癌病人臨床護(hù)理工作者不僅要關(guān)注病人所出現(xiàn)的生理上不適，更要關(guān)注其心理狀況。

3.2 復(fù)發(fā)性肝癌病人經(jīng)TACE聯(lián)合RFA治療后癥狀困擾影響因素分析

3.2.1 支付方式對(duì)病人癥狀的影響 本研究顯示，病人住院費(fèi)用支付方式是癥狀嚴(yán)重程度的重要影響因素，與既往研究[16-18]一致。農(nóng)村合作醫(yī)療病人較其他支付方式病人經(jīng)歷更嚴(yán)重的癥狀。支付方式直接反映了病人對(duì)于癌癥治療的負(fù)擔(dān)狀況。白濤等[18]研究指出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與病人癥狀負(fù)擔(dān)密切相關(guān)。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)病人來自農(nóng)村，合作醫(yī)療報(bào)銷比例偏低，病人家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，肝癌的復(fù)發(fā)讓整個(gè)家庭難以應(yīng)對(duì)，從而加重病人的心理負(fù)擔(dān)，誘發(fā)更嚴(yán)重的癥狀困擾。提示我們應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)保病人，了解其內(nèi)心的擔(dān)憂并及時(shí)疏導(dǎo)，使其樂觀面對(duì)癌癥的復(fù)發(fā)診斷，增強(qiáng)其對(duì)于聯(lián)合治療的信心。

3.2.2 患病后職業(yè)狀態(tài)對(duì)病人癥狀的影響 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患病后職業(yè)狀態(tài)可解釋病人癥狀嚴(yán)重程度8.8%的變異，這與不適癥狀中介護(hù)理理論[19]中職業(yè)狀況影響病人癥狀程度的理念相符。且患病后在職病人癥狀困擾程度較非在職者低。一方面可能是在職病人所從事工作較輕松，病人能夠繼續(xù)完成無負(fù)擔(dān)。另一方面肝癌復(fù)發(fā)后繼續(xù)工作可以獲得一定的收入，能適當(dāng)減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且對(duì)于患病后仍在職病人來講，工作也許能分散其對(duì)于癌癥的關(guān)注和擔(dān)憂，身心更舒暢。也可能是工作伙伴的關(guān)心給病人以積極正面的支持，使其樂觀坦誠應(yīng)對(duì)疾病變化，對(duì)于后續(xù)治療也更有信心。

3.2.3 腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間對(duì)病人癥狀的影響 由于癌癥復(fù)發(fā)的特殊性，臨床已不再使用腫瘤分期來評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)腫瘤的嚴(yán)重情況。Tian等[20]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)間是影響復(fù)發(fā)性肝癌病人總生存期的主要因素。張耀軍等[11]認(rèn)為：1年內(nèi)的復(fù)發(fā)性肝癌病人很可能還隱藏其他影像學(xué)檢查無法探及的微小轉(zhuǎn)移灶，預(yù)后通常較差；而復(fù)發(fā)時(shí)間大于1年的肝癌由于是長期肝病背景引起的新生腫瘤，預(yù)后通常較理想。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間在病人癥狀嚴(yán)重程度的單因素和多因素分析中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是病人癥狀水平的主要影響因素。肝癌復(fù)發(fā)時(shí)間1年內(nèi)的病人經(jīng)TACE聯(lián)合RFA治療后經(jīng)歷更嚴(yán)重的癥狀水平?？赡苡捎诟伟┰诟涡郧谐委熀笤诙虝r(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)給病人帶來巨大心理落差，希望受挫，加重病人癥狀。且對(duì)前期手術(shù)切除治療期間癥狀仍有清晰記憶，因此對(duì)復(fù)發(fā)后治療的相關(guān)癥狀更敏感。部分病人經(jīng)歷較大肝臟部分切除術(shù)后，可能肝功能還處于恢復(fù)階段，因此對(duì)治療引起的創(chuàng)傷更不易耐受，引起嚴(yán)重的癥狀。

3.2.4 腫瘤家族史對(duì)病人癥狀的影響 病人腫瘤家族史與癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)，有腫瘤家族史病人癥狀嚴(yán)重水平遠(yuǎn)高于無腫瘤家族史病人(P<0.01)。家族成員的患癌、抗癌經(jīng)歷作為一種心理應(yīng)激，不可避免地會(huì)引發(fā)病人的情感壓力，對(duì)于癌癥復(fù)發(fā)反復(fù)的思考或想象對(duì)病人來說是一種嚴(yán)重的心理癥狀困擾。特別是家族中有兩位或兩位以上成員患癌的病人，其癥狀嚴(yán)重程度更高，這一研究結(jié)果與以往的研究[21-22]結(jié)果相似。在某種程度上，腫瘤家族史作為一種侵入性思維刺激帶給病人的影響可能比治療后出現(xiàn)的生理癥狀更嚴(yán)重[23]。有學(xué)者指出個(gè)體如何回憶失去的經(jīng)歷并將其融入自己的患病經(jīng)歷，可能與癌癥創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙癥狀有關(guān)[21]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)病人的治療信心，盡量減弱因家族成員癌癥治療失敗的結(jié)局帶給病人的心理沖擊，降低其癥狀嚴(yán)重水平。

4 小結(jié)

目前有關(guān)復(fù)發(fā)性肝癌病人TACE聯(lián)合RFA治療后癥狀困擾的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性肝癌病人經(jīng)TACE聯(lián)合RFA治療后均存在不同程度的癥狀困擾，且癥狀嚴(yán)重程度受多種因素影響。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)病人治療后癥狀應(yīng)科學(xué)評(píng)估，積極干預(yù)，降低病人的癥狀嚴(yán)重水平，進(jìn)而提高病人的生存質(zhì)量。