金泓丞，徒文靜，趙子瀅，楊慧慧，王 昱，史 一，劉曉雯

根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，至2020年11月1日，江蘇省60歲及以上常住老年人口達(dá)1850.53萬，其比重較第六次人口普查上升了5.85%，人口老齡化趨勢不可逆轉(zhuǎn)。如今，江蘇全省失能、失智老人已突破135萬，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足，全社會健康養(yǎng)老服務(wù)壓力日益顯著。超97%的老年人選擇在家庭和社區(qū)接受養(yǎng)老服務(wù)，家庭養(yǎng)老成為了不二選擇。高齡老人指年齡≥70歲的老年人，是老年人中的特殊群體，由于高齡所致身體機(jī)能不斷衰退，經(jīng)濟(jì)不能自立，多半處于失能或半失能狀態(tài)，易造成“一人失能，全家失衡”的被動局面，給照顧者及家庭帶來極大的負(fù)擔(dān)[1]。而相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，即使在較大的照護(hù)負(fù)擔(dān)下，一些家庭仍可以通過調(diào)動自身家庭的內(nèi)外資源來適應(yīng)逆境，走出困境，即“家庭抗逆力”，又稱家庭彈性或家庭復(fù)原力，指通過發(fā)揮家庭成員的主觀能動性來協(xié)助家庭成員走出困境的家庭能力[2]。立足家庭抗逆力視角，有助于激發(fā)家庭潛力和優(yōu)勢，整合家庭內(nèi)外資源，幫助高齡老人照顧者及家庭克服照護(hù)困難，在維持良好照顧質(zhì)量的同時，有效減輕照顧者負(fù)擔(dān)。因而，本研究旨在全面了解常州地區(qū)高齡老人家庭抗逆力現(xiàn)狀及其影響因素，為減輕照顧者負(fù)擔(dān)，提高照顧質(zhì)量提供理論依據(jù)與政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年7月—2020年8月在江蘇常州進(jìn)行多階段抽樣，選取常州市及溧陽市作為樣本市，常州市抽取鐘樓區(qū)，溧陽市抽取11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行便利抽樣。老年人納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70歲；②居家養(yǎng)老至少3個月。老年人排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等疾病終末期病人；②正在接受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)者。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②高齡老人的主要照顧者，照顧者多于1人時選擇照顧時間相對較長者，且連續(xù)照顧時間≥6個月；③不收取任何照護(hù)費用者；④語言表達(dá)無障礙并愿意配合調(diào)查者；⑤知情同意。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月發(fā)生重大家庭變故或個人事件影響情緒狀態(tài)；②家庭中有其他嚴(yán)重疾病病人需要照顧者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 一般情況 由調(diào)查者根據(jù)研究目的自行設(shè)計一般資料調(diào)查問卷，包括2個方面。①照顧者一般情況：包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式、經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況和照顧老人情況等；②老人一般情況：包括性別、年齡、健康狀況、居住情況、醫(yī)療費用支付方式、有無經(jīng)濟(jì)來源和有無智力損傷。

1.2.2 日常生活能力 采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)[3]。該量表是由工具性日常生活能力和軀體生活自理能力2個維度組成，共14項。該量表采用0～3分4級評分法，評分愈高表示功能缺陷愈明顯?？偡值陀?0分為功能完全正常，大于20分表示有不同程度的功能下降。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93，量表及亞量表條目的系數(shù)均Cronbach′s α>0.80，具有良好的信效度。

1.2.3 家庭抗逆力 采用McCubbin等研制的家庭抗逆力量表[2]。本量表包括責(zé)任、控制、挑戰(zhàn)3個維度，20個條目構(gòu)成，采用Likert 4級評分法，1～4分分別代表“非常不同意”到“非常同意”。其中條目1，2，3，8，10，14，16，19，20為反向計分題，其余條目正向計分，總分越高說明家庭抗逆力越好。該量表3個部分的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.764，0.720，0.704，具有良好的信效度。

1.2.4 家庭信念 采用中文版家庭架構(gòu)量表(Family Schema-Ethnic Index，F(xiàn)SCH-E)[4]該量表共有30個條目，采取Likert 4級評分，各選項是對條目描述與病人家庭符合程度的選擇，包括0～3分，分別對應(yīng)“完全不符合”到“完全符合”，并增加備選項“從未想過”計-1分。量表總分為所有條目的得分之和，得分越高說明家庭的信條、價值觀、信仰和期望越符合本土文化。該量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach′sα系數(shù)為0.896，具有良好的信效度。

1.3 資料收集方法 本次調(diào)查采用面對面發(fā)放問卷的資料收集方式，調(diào)查員由南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院本科生組成。正式調(diào)查開始前，對調(diào)查員針對問卷內(nèi)容、量表條目含義、解釋方式等進(jìn)行為期1周等培訓(xùn)。經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，確保其能準(zhǔn)確理解量表的各個指標(biāo)并能使用統(tǒng)一指導(dǎo)語后，由其向調(diào)查對象現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷。調(diào)查問卷由照顧者自行填寫，獨立完成；對于部分受限于文化水平或視力障礙等客觀原因無法獨立完成問卷的照顧者，由調(diào)查員為其解釋問題和選項含義，獲取本人真實意思后代為填寫。問卷填寫完畢當(dāng)場回收，調(diào)查員檢查問卷完成度，若發(fā)現(xiàn)有缺漏、模糊不清者，現(xiàn)場向調(diào)查對象核實確認(rèn)。問卷收集結(jié)束后，采用雙人分別錄入、雙人核對的方式確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 高齡老人及照顧者的一般情況 本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 014份，排除無效問卷，回收有效問卷969份，有效回收率為95.6%。高齡老人男455例(47%)，女514例(53%)；70～79歲590例(60.9%)，80～89歲311例(32.1%)，90歲及以上68例(7%)；患有基礎(chǔ)疾病893例(92.2%)，無基礎(chǔ)疾病76例(7.8%)；獨居190例(19.6%)，非獨居779例(80.4%)；醫(yī)療費用支付方式有資助944例(97.4%)，自費17例(1.8%)，其他8例(0.8%)；有經(jīng)濟(jì)來源723例(74.6%)，無經(jīng)濟(jì)來源246例(25.4%)；有智力受損111例(11.5%)，無智力受損858例(88.5%)；自理能力正常806例(83.2%)，自理能力障礙163例(16.8%)。

照顧者男476人(49.1%)，女493人(50.9%)；18～35歲132人(13.6%)，36～59歲624人(64.4%)，60～79歲194人(20%)，80歲及以上19人(2%)；141人文化程度為小學(xué)及以下(14.6%)，530人為中學(xué)(54.7%)，298人為本科或?qū)？萍耙陨?30.7%)；無宗教信仰887人(91.5%)，有宗教信仰82人(8.5%)；和老人同居422人(43.6%)，不和老人同居547人(56.4%)；有自置產(chǎn)權(quán)房者883人(91.1%)，其他住房類型86人(8.9%)；已婚者846人(87.3%)，未婚者50人(5.2%)，離異或喪偶等73人(7.5%)；在崗653人(67.4%)，退休139人(14.3%)，離職或其他177人(18.3%)；醫(yī)療費用支付方式有資助959人(99%)，自費7人(0.7%)，其他3人(0.3%)；患有1種或2種慢性病者240人(24.8%)，3種以上慢性病者17人(1.8%)，無慢性病者712人(73.4%)；認(rèn)為自己健康狀況良好者792人(81.5%)，欠佳者144人(14.9%)，差者33人(3.4%)；與老人為子女關(guān)系者616人(63.6%)，配偶關(guān)系75人(7.7%)，女婿/兒媳171人(17.6%)，其他關(guān)系(朋友、鄰居等)107人(11.1%)；照顧老人總時長低于2年者270人(27.9%)，2～5年者420人(43.3%)，5年以上者279人(28.8%)；每天照顧時長低于3 h者491人(50.7%)，3～5 h者345人(35.6%)，5 h以上者133人(13.7%)；有輪替照顧者453人(46.7%)，沒有輪替照顧者516人(53.3%)；僅照顧1位老人者719人(74.2%)，照顧多名老人者250人(25.8%)。

2.2 高齡老人家庭抗逆力得分 高齡老人家庭抗逆力責(zé)任維度得分為(26.86±3.47)分，控制維度得分為(16.1±3.73)分，挑戰(zhàn)維度得分為(13.89±1.74)分，總得分為(56.84±6.51)分。

2.3 高齡老人家庭抗逆力影響因素的單因素分析 單因素分析顯示，家庭抗逆力的影響因素主要分為兩大類。①照顧者因素：年齡、職業(yè)、宗教信仰、醫(yī)療支付方式、健康狀況、是否與老人同居，是否輪替照顧等11個方面對于家庭抗逆力得分有影響(P<0.05)。②老人因素：健康狀況，是否有經(jīng)濟(jì)來源、智力受損情況、是否獨居、醫(yī)療費用支付方式等5個方面對于家庭抗逆力得分有影響(P<0.05)。

2.4 高齡老人家庭抗逆力影響因素的多元線性回歸分析 以高齡老人的家庭抗逆力得分作為因變量，將單因素分析中P<0.05的16個變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，照顧者是否與老人同居、住房性質(zhì)、職業(yè)、照顧者健康狀況、是否輪替照顧、每天照顧時間及老人的智力情況、居住情況、醫(yī)療費用支付方式、家庭信念進(jìn)入回歸方程，共解釋總變異的12.1%。見表1。

表1 高齡老人家庭照顧者的家庭抗逆力影響因素的多元線性回歸分析(n=969)

3 討論

3.1 高齡老人的家庭抗逆力現(xiàn)狀 家庭抗逆力是指家庭系統(tǒng)處于壓力情景中，家庭成員調(diào)動家庭內(nèi)部資源成功適應(yīng)壓力性環(huán)境的家庭能力[5]。它不再關(guān)注于家庭功能失調(diào)等消極方面，而是努力挖掘家庭內(nèi)部潛在優(yōu)勢因素，以加強(qiáng)家庭成員之間的凝聚力和交流溝通，共同戰(zhàn)勝逆境。社會老齡化愈發(fā)嚴(yán)重，老人的照顧需求不斷增加，使照顧者承受著巨大的照顧負(fù)擔(dān)。本研究中，常州地區(qū)的高齡老人家庭抗逆力各維度得分均在實際得分范圍中值以上，說明在面對逆境時，高齡老人家庭具有一定的可塑性，家庭中的優(yōu)勢因素不斷發(fā)揮作用，使照顧者能積極地回應(yīng)照顧難題[6]。楊文苑[7]研究表明隨遷老人作為高齡老人中的一個特殊群體，需求紛繁復(fù)雜，在老年期所遇到的生理心理方面的不適使家庭照顧負(fù)擔(dān)愈發(fā)加重，家庭抗逆力呈現(xiàn)較低水平。有學(xué)者在追蹤調(diào)查空巢老人的長期照料現(xiàn)狀時發(fā)現(xiàn)，空巢老人面臨著老齡化與空巢化雙重壓力，照顧者年歲高，長期照料需求大，負(fù)擔(dān)隨之加重，家庭抗逆力也較低[8]。因此，在不同的群體中，不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況下，其所具備的家庭抗逆力也有所差異。

3.2 高齡老人家庭抗逆力的影響因素 家庭抗逆力是家庭阻抗和適應(yīng)壓力的內(nèi)部優(yōu)勢力量，它包括家庭成員對家庭責(zé)任的承擔(dān)、對生活事件的控制和積極地應(yīng)對挑戰(zhàn)[9]。本研究多元線性回歸顯示，家庭、照顧者和老人因素均是家庭抗逆力的影響因素。

3.2.1 照顧者方面 本研究結(jié)果顯示，與老人同居、無工作壓力、有自置產(chǎn)權(quán)房、身體情況良好的照顧者，在照顧老人的過程中，家庭抗逆力較高。鐘萍等[10]研究表明，對于失能、患病的高齡老人而言，與老人居住在一起，增加了與老人交流溝通的機(jī)會，緩解了老人孤獨的心理情緒，有助于整體全程判斷病情，更加有利于照顧，與本研究結(jié)果一致。因此，對于政府而言，應(yīng)提倡“?；丶铱纯础钡纳鐣L(fēng)尚，不斷推進(jìn)“家庭照顧第一，公共照顧第二”的社會文化價值取向[11]，關(guān)乎老人身體狀況的同時，也時刻注意老人的內(nèi)心感受。離職或者有房產(chǎn)的照顧者，在一定程度上沒有了工作與經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)，對于照顧老人有更充足的時間與精力，其家庭抗逆力相對提升。同時，良好的身體狀況是照顧高齡老人的前提和基礎(chǔ)，也是家庭抗逆力的內(nèi)在保護(hù)因子。沒有慢性病的照顧者有更充沛的精力和強(qiáng)健的體魄來面對照顧難題，自覺身體狀況良好也常常給予照顧者一種積極的心理暗示，抵消了照顧老人時產(chǎn)生的負(fù)面情緒，大大提升了自我效能感，使其更有信心面對逆境，家庭抗逆力也相應(yīng)提升，與Hwang等[12]的研究結(jié)果一致。

俗話說“久病床前無孝子”，長時間照顧會導(dǎo)致照顧者體力和心理嚴(yán)重透支，照顧老人越發(fā)力不從心。本研究中，進(jìn)行輪替照顧、每日照顧時間少于3 h的老人，其家庭抗逆力得分較高，與Walsh[13]的研究結(jié)果一致。張博洋[14]的研究指出，加強(qiáng)家庭溝通，是減少家庭矛盾、促進(jìn)照顧的關(guān)鍵。因此，家庭內(nèi)部應(yīng)加強(qiáng)溝通交流，合理安排多名照顧者進(jìn)行輪替照顧，減輕單人的照顧壓力，促進(jìn)家庭抗逆力的發(fā)揮，更高效輕松地完成照顧老人的任務(wù)。社會可以為居家高齡老人的照顧者提供直接的經(jīng)濟(jì)支持，如根據(jù)老人的失能程度和照顧者的需求程度提供相應(yīng)的家庭照顧補(bǔ)貼[11]，推進(jìn)長期護(hù)理保險制度，減輕照顧者壓力。

3.2.2 老人方面 本研究結(jié)果表明，無智力損傷的老人，其家庭抗逆力相對較高。失智老人一般自理能力較差，無形中增加了照顧難度和壓力。陸敏靈等[15]研究顯示，失智老人的照顧者照顧負(fù)擔(dān)主要為身體負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)，極大影響了照顧者的身心健康和社會功能，減弱其照顧老人的能力，形成惡性循環(huán)，家庭抗逆力水平自然下降。因此，改善照顧者的心理狀況，提高照顧技能勢在必行。采用綜合干預(yù)模式[16]，通過培訓(xùn)來調(diào)試照顧者的心理狀況、教授照顧者照顧技能、提供暫時性的休息以減輕照顧負(fù)擔(dān)。同時，積極調(diào)動家庭組織，合理利用家庭內(nèi)外部資源，調(diào)動“擴(kuò)大家庭”(親戚、朋友)，更好促進(jìn)家庭抗逆力的發(fā)揮，促進(jìn)照顧。王慶妍等[17]的研究表明外層支持系統(tǒng)(社會與社區(qū)支持)有利于促進(jìn)內(nèi)層支持系統(tǒng)(家庭成員之間及家屬之間的支持)的發(fā)揮。因此，社區(qū)可以組建社工組、養(yǎng)老團(tuán)隊[18]，構(gòu)建支持家庭養(yǎng)老的延續(xù)化服務(wù)體系，鼓勵社區(qū)醫(yī)護(hù)人員走進(jìn)家庭，建立家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊[19]，定期進(jìn)行家庭訪視，創(chuàng)立家庭病房[1]，為失智老人提供更具針對性和治療性的照顧，提升居家高齡老人的日常活動能力及老人照顧者的主觀幸福感，有助于家庭內(nèi)部功能的維持及家庭抗逆力的發(fā)揮。

3.2.3 家庭方面 多元線性回歸顯示，家庭信念是影響家庭抗逆力的重要因素。在相關(guān)研究的家庭抗逆力理論系統(tǒng)中，家庭信念系統(tǒng)是家庭功能的核心，是培養(yǎng)家庭抗逆力的強(qiáng)大力量[20]。中國是崇尚孝道的國家，孝道具有加強(qiáng)積極心理的效應(yīng)[21]，能夠極大地抑制照顧者負(fù)面情緒的產(chǎn)生，從而使照顧者保持良好的身心狀態(tài)，更輕松自如地應(yīng)對照顧任務(wù)。這提示著政府需要大力宣傳孝道文化，開展孝道活動，讓人們意識到“孝”是父母與子女交流溝通的橋梁，照顧老人是每個子女不可推卸的責(zé)任和義務(wù)。

4 小結(jié)

綜上所述，常州地區(qū)居家高齡老人的家庭抗逆力總體良好，受照顧者、老人和家庭等多重因素影響。在給予老人持續(xù)關(guān)注的同時，不能忽視照顧者和家庭因素，給予照顧者必要的支持，充分調(diào)動家庭內(nèi)部優(yōu)勢力量，加強(qiáng)家庭溝通，增進(jìn)家庭成員之間的情感交流；調(diào)整家庭組織，充分動員可利用的社會及經(jīng)濟(jì)資源；構(gòu)建家庭信念，加強(qiáng)家庭的凝聚力，共同應(yīng)對照顧老人這一長期的負(fù)性壓力事件。

此外，本研究由于調(diào)查區(qū)域的經(jīng)濟(jì)狀況與社會支持情況均較好，失能與半失能老人多選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療，而居家養(yǎng)老的老人自理能力較好，未出現(xiàn)較為明顯的逆境，因此還需擴(kuò)大樣本量與調(diào)查地區(qū)做進(jìn)一步的調(diào)查與研究。