郭小玲，邱亞萍，謝夢(mèng)珊，王 燕

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

肺癌是臨床上一種常見(jiàn)的腫瘤疾病，由于肺癌的發(fā)病率高，隱匿性強(qiáng)，許多患者在確診后基本已經(jīng)處于肺癌中晚期，這給患者及其家屬帶來(lái)了巨大的痛苦。對(duì)于肺癌中晚期患者多采用化療、放療以及免疫治療以延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間[1]。由于化療藥物對(duì)外周血管刺激性大，采用常規(guī)外周靜脈輸液的方式無(wú)法滿足患者的化療耐受度，經(jīng)輸液港輸注化療藥物治療是肺癌的有效給藥渠道，目前臨床上比較常見(jiàn)的有手臂輸液港和胸壁輸液港2種方式[2]。本研究探討植入式手臂輸液港和胸壁輸液港在肺癌化療患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1—6月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行肺癌化療的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為手臂港組(植入手臂式靜脈輸液港)30例和胸壁港組(植入胸壁式靜脈輸液港)30例。手臂港組男15例、女15例，年齡45～69歲、平均(56.7±2.8)歲；其中腺癌10例，鱗癌12例，小細(xì)胞癌8例。胸壁港組男17例、女13例，年齡47～71歲、平均(59.3±2.3)歲；其中腺癌12例，鱗癌11例，小細(xì)胞癌7例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：肺癌首次化療；醫(yī)生評(píng)估患者的生存期超過(guò)1年；積極配合治療；符合植入輸液港的標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有血栓病史；精神異常；營(yíng)養(yǎng)不良；患者或家屬不配合或依從性差。

1.2 輸液港置管方法

1)手臂港組：手臂港組采用植入式手臂輸液港方法。①讓患者保持仰臥位，手臂外伸，與身體呈120°角；②?？谱o(hù)士在超聲檢測(cè)下評(píng)估穿刺手臂靜脈直徑、走向、深度等，標(biāo)記好穿刺點(diǎn)；③對(duì)患者上臂結(jié)扎壓脈帶然后對(duì)刺穿點(diǎn)消毒，進(jìn)行局部麻醉；④在血管超聲儀的引導(dǎo)下進(jìn)針，待穿刺回血后，從尾部置入導(dǎo)絲，然后縱向切開(kāi)皮膚，拔出穿刺針，置入穿刺鞘及擴(kuò)張器，將導(dǎo)絲及穿刺鞘一同撤出后送入導(dǎo)管；⑤助手協(xié)助患者頭向置管側(cè)轉(zhuǎn)頭，使下頜貼近肩部；⑥將導(dǎo)管送入預(yù)定長(zhǎng)度后撤出擴(kuò)張器判斷有無(wú)異位；⑦置管成功后醫(yī)生在距離穿刺點(diǎn)2 cm處建立囊袋，用于容納港體，接輸液管并固定，最后縫合傷口并包扎。

2)胸壁港組：胸壁港組采用植入式胸壁港方法。①讓患者仰臥，將其肩部墊高使頸部充分暴露；②對(duì)刺穿點(diǎn)進(jìn)行消毒然后局部麻醉，在超聲/透視引導(dǎo)下行右頸靜脈穿刺，采用微針套件，然后交換置入8F可撕脫鞘；③于右鎖骨中線下1 cm處局部麻醉后切開(kāi)皮膚創(chuàng)建囊肚；④透視下經(jīng)可撕脫鞘置入輸液港導(dǎo)管，導(dǎo)管位置為上腔靜脈與右心房交界處；⑤根據(jù)透視結(jié)果將輸液管導(dǎo)管裁剪合適長(zhǎng)度，連接輸液管并固定，最后縫合傷口并包扎。

1.3 護(hù)理方法

2組患者植入輸液港置管手術(shù)均一次性成功，未出現(xiàn)血?dú)庑氐炔l(fā)癥，術(shù)后返回病房后采用相同的護(hù)理措施，具體內(nèi)容如下：1)疼痛護(hù)理。正確區(qū)分癌痛和穿刺處疼痛，護(hù)理時(shí)首先觀察患者疼痛部位、面色、表情，然后詢問(wèn)患者的感受，鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員描述疼痛的性質(zhì)，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。根據(jù)患者的疼痛情況制定相應(yīng)的止痛方案。在止痛過(guò)程中，根據(jù)WHO三階梯止痛原則[3]來(lái)控制患者的用藥劑量及用藥時(shí)間?；颊哂盟幒螅芮杏^察患者的疼痛緩解程度、睡眠質(zhì)量等，以判斷止痛效果。教會(huì)患者自我緩解疼痛的方法，此外保持病房?jī)?nèi)合適的溫度濕度，讓患者更加舒適。2)心理護(hù)理。與患者多溝通，與患者談?wù)摬∏橐酝獾脑掝}，轉(zhuǎn)移患者注意力[4]。對(duì)于患者的負(fù)面情緒，采用心理疏導(dǎo)的方式，鼓勵(lì)患者多參加自己喜愛(ài)的文化娛樂(lè)活動(dòng)，使自己的身心得到放松；護(hù)理人員也應(yīng)該保持樂(lè)觀的態(tài)度，給予患者積極的暗示；并幫助患者與家人多進(jìn)行溝通，讓患者在情感方面得到滿足。3)營(yíng)養(yǎng)支持。注意患者營(yíng)養(yǎng)均衡，建議患者選擇高蛋白、高熱量的食物，少食多餐，以滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需要。讓患者在化療期間多食用一些魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮的水果蔬菜，盡量避免過(guò)于油膩的食物，尊重患者的個(gè)人意見(jiàn)，選擇適宜患者的口味。4)輸液港維護(hù)。物品準(zhǔn)備齊全，穿刺時(shí)選用無(wú)損傷針并遵循無(wú)菌原則，用不少于10 mL注射器沖管和封管，每次給藥后、抽血、輸血、輸注高粘滯性藥物后均沖洗導(dǎo)管；治療間歇期每4周回醫(yī)院維護(hù)1次，保持局部皮膚清潔干燥，局部清潔時(shí)避免用力擦拭，患者可從事一般性日常家務(wù)勞動(dòng)，但需避免用同側(cè)手臂提過(guò)重的物品、過(guò)度活動(dòng)等，避免用力撞擊輸液港部位。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1)觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥(包括感染、導(dǎo)管堵塞、血栓以及滲液)發(fā)生情況。

2)在術(shù)后4 h、10 h、第2天和1周，使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)測(cè)評(píng)2組患者的疼痛情況，評(píng)分越高，表示患者的疼痛越嚴(yán)重。

3)采用中文版癌因性疲乏量表(CFS)[5]評(píng)價(jià)2組患者穿刺術(shù)后疲乏程度。該量表分為軀體、情感、認(rèn)知等3個(gè)維度，每個(gè)維度最低分0分，最高10分，得分越高，代表疲乏程度越重。該量表信效度為0.98，各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.89～0.93，量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

4)采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)量表[6]評(píng)估2組術(shù)后生活質(zhì)量。該量表包括心理功能、物質(zhì)生活、社會(huì)功能、軀體功能等共4個(gè)維度，每個(gè)維度最低0分，最高100分，得分越高表明生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

手臂港組和胸壁港組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.66%和13.33%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n(%)

2.2 2組患者術(shù)后穿刺處疼痛VAS評(píng)分比較

手臂港組患者術(shù)后4 h、10 h、第2天和1周疼痛VAS評(píng)分均低于胸壁港組(P<0.05或P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后穿刺處疼痛VAS評(píng)分比較 分

2.3 2組患者術(shù)后癌因性疲乏評(píng)分比較

手臂港組患者術(shù)后癌因性疲乏評(píng)分低于胸壁港組(均P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后癌因性疲乏評(píng)分比較 分

2.4 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

手臂港組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于胸壁港組(均P<0.001)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分

3 討論

一般情況下，肺癌患者的化療周期比較長(zhǎng)，如果采用外周靜脈一次性輸液方式，一方面增加了患者靜脈炎的發(fā)生率，另一方面加重了醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理困難。植入式靜脈輸液港通過(guò)輸液導(dǎo)管將藥物直接輸送到患者的上腔靜脈，大大降低了藥物引起的不良反應(yīng)[7]；且植入式靜脈輸液的導(dǎo)管位于人體內(nèi)，能夠滿足化療周期長(zhǎng)的需求，因此臨床上多用植入式靜脈輸液港的方式進(jìn)行化療[8]。

手臂港較胸壁港可操作性高，手臂港穿刺部位為外周血管，穿刺過(guò)程中血胸、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生概率較小[9]，即便出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈現(xiàn)象，較之于頸總動(dòng)脈更容易壓迫止血。有學(xué)者[10]研究表明手臂港的動(dòng)脈損傷發(fā)生率明顯低于胸壁港，這也驗(yàn)證了上面的說(shuō)法。本研究結(jié)果顯示手臂港組和胸壁港組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.66%和13.33%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明手臂港不增加并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好的安全性。

本研究結(jié)果顯示手臂港組患者術(shù)后4 h、10 h、第2天和1周疼痛VAS評(píng)分均低于胸壁港組，究其原因?yàn)槟壳笆直鄹塾舍t(yī)生及?？谱o(hù)士配合完成，胸壁港由醫(yī)生單獨(dú)完成，相較之下，在護(hù)理人員配合下，可縮短部分手術(shù)時(shí)間，同時(shí)可更多關(guān)注患者精神狀態(tài)及情緒，及時(shí)予以相應(yīng)干預(yù)措施。且手臂港港座小使得囊袋的切口小，隧道短，疼痛感減輕。

肺癌患者在疾病發(fā)展及治療過(guò)程中往往要經(jīng)歷嚴(yán)重的生理、心理癥狀困擾。本研究結(jié)果顯示，手臂港組患者術(shù)后癌因性疲乏評(píng)分低于胸壁港組，生活質(zhì)量評(píng)分高于胸壁港。與胸壁港相比，手臂港不易產(chǎn)生摩擦感，更方便患者使用汽車(chē)安全帶，女性患者更好保護(hù)隱私以及更好佩戴胸罩，且對(duì)日常活動(dòng)影響較小。手臂港連接導(dǎo)管的港體置于手臂皮下，具有不受胸部手術(shù)和頸部手術(shù)限制的優(yōu)勢(shì)，且在日常活動(dòng)中不會(huì)有頸部牽拉感。

綜上所述，肺癌化療患者植入輸液港時(shí)應(yīng)根據(jù)患者自身需求及病情需要選擇合適入路，但更推薦使用植入手臂輸液港。