陳 璐，陳 莉，劉志興

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

子癇前期(preeclampsia，PE)是一種在妊娠20周以后發(fā)生的復(fù)雜妊娠特異性高血壓伴多系統(tǒng)受累及受損的綜合征[1-2]，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期死亡的重要原因。大多數(shù)學(xué)者[3-5]認(rèn)為PE的發(fā)病機(jī)制與胎盤(pán)功能不全有關(guān)，包括胎盤(pán)血管功能障礙、滋養(yǎng)層結(jié)構(gòu)異常、炎癥水平升高、遺傳及營(yíng)養(yǎng)等。PE孕婦胎盤(pán)血管功能異常引起血流減少、纖維蛋白沉積增多，滋養(yǎng)層結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致胎盤(pán)功能及彈性發(fā)生改變[6]。剪切波彈性成像技術(shù)(shear-wave elastography，SWE)通過(guò)測(cè)量感興趣區(qū)組織楊氏模量值反映組織彈性硬度，廣泛應(yīng)用于肝臟、宮頸、甲狀腺、乳腺、睪丸、腮腺等實(shí)質(zhì)臟器，組織越硬，楊氏模量值越高，而組織硬度增加常反映組織可能發(fā)生一系列疾病狀態(tài)[7]。該技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科相對(duì)較少，本研究通過(guò)SWE測(cè)量孕晚期PE及健康孕晚期孕婦胎盤(pán)楊氏模量值，評(píng)估該量值對(duì)預(yù)測(cè)及診斷PE的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料收集

連續(xù)性收集2017年10月至2018年10月就診于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科的PE孕婦76例及正常妊娠監(jiān)督的孕晚期孕婦210例?；颊叩募韧∈?、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料均來(lái)源于本院電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)后壁胎盤(pán)；2)孕婦胎盤(pán)及臍帶畸形、胎盤(pán)內(nèi)可見(jiàn)粗大鈣化等異常；3)胎兒發(fā)育畸形或多胎妊娠；4)不良妊娠史；5)重度貧血(HB<60 g·L-1)或合并其他疾病(如糖尿病、腎病等)的孕婦；6)羊水異常。患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組

286例孕婦中55例剔出研究隊(duì)列，包括23例孕婦胎盤(pán)位于后壁，1例胎盤(pán)巨大血池，雙胎妊娠5例，7例既往有不良妊娠結(jié)局史，5例妊娠合并糖尿病，羊水異常12例(羊水多8例，羊水少4例)，2例胎死宮內(nèi)。最終共納入60例PE孕婦(PE組)，171例正常對(duì)照組孕婦(正常組)。

A：正常組孕婦，28歲，孕34+1周，胎盤(pán)中央Emean值為2.7 kPa;B：PE組孕婦31歲，孕36周,胎盤(pán)中央Emean值為31.5 kPa。

正常組：?jiǎn)翁ト焉?，前壁胎盤(pán)，孕期血壓正常(收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)；28～32周50例，>32～36周55例，>36～40周66例，正常組不同孕周孕婦年齡、BMI等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PE組：?jiǎn)翁ト焉?，前壁、?cè)壁及宮底壁胎盤(pán)，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，伴有24 h尿蛋白≥0.3 g，或隨機(jī)尿蛋白(+)及以上。由婦產(chǎn)科醫(yī)師根據(jù)妊娠期高血壓疾病診療指南2015版[4]診斷為PE。28～32周11例，>32～36周18例，>36～40周31例。PE組BMI、年齡,血壓均高于正常組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.3 儀器設(shè)備及檢查方法

使用搭配凸陣探頭SC 6-1(頻率：1～6 MHz)法國(guó)聲科公司Supersonic Imagine AixPlorer型聲藍(lán)系列實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀。

檢查方法：孕婦取仰臥位，充分暴露腹部，選擇中晚孕檢查模式，常規(guī)行測(cè)量胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)(股骨長(zhǎng)、雙頂徑、頭圍、腹圍、胎心率)，隨后對(duì)胎兒胎盤(pán)進(jìn)行掃查，觀察胎盤(pán)位置、分級(jí)、胎盤(pán)形態(tài)等。對(duì)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的孕婦進(jìn)行胎盤(pán)楊氏模量值測(cè)定，具體方法：探頭輕放于皮膚，盡可能與胎盤(pán)垂直后，操作過(guò)程中禁止施壓，掃查至胎盤(pán)最大厚度切面，轉(zhuǎn)換至SWE模式，彈性閾值范圍設(shè)置為0～70 kPa,待圖像穩(wěn)定2～3 s后凍結(jié)圖像，將感興趣區(qū)域(ROI)(設(shè)定Q-BOX直徑5 mm)分別放置在中央部分(胎盤(pán)中央的1/3)及邊緣部分，獲得胎盤(pán)各部位楊氏模量值Emean。各部位均重復(fù)3次測(cè)量后取平均值。

1.4 觀察指標(biāo)

2組孕婦均隨訪至新生兒出生并記錄新生兒1 min Apgar評(píng)分。均利用SWE測(cè)量胎盤(pán)不同部位(中央和邊緣)的Emean值；比較正常組孕婦不同孕周(28～32周，>32～36周，>36～40周)的胎盤(pán)整體Emean值，分析該量值診斷PE的診斷效能，及與新生兒1 min Apgar評(píng)分的關(guān)系。胎盤(pán)整體Emean值=(胎盤(pán)邊緣Emean值+胎盤(pán)中央Emean值)/2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦胎盤(pán)不同部位Emean值比較

2組孕婦胎盤(pán)中央和胎盤(pán)邊緣Emean值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。較正常對(duì)照組：PE組孕婦胎盤(pán)中央和邊緣的Emean值更高(P<0.05)，PE組孕婦胎盤(pán)整體Emean值亦更高(P<0.05)。見(jiàn)表2。2組胎盤(pán)中央部位Emean值SWE成像見(jiàn)封四圖1。

表2 2組孕婦胎盤(pán)不同部位Emean值比較

2.2 正常組孕婦不同孕周的胎盤(pán)整體Emean值比較

正常組28～32周、>32～36周、>36～40周孕婦Emean值分別為(6.05±1.24)、(6.39±1.04)、(6.29±1.25)kPa，正常組孕婦不同孕周的胎盤(pán)整體Emean值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.309)。

2.3 Emean值對(duì)PE的診斷效能

胎盤(pán)中央、邊緣、整體Emean值診斷PE的ROC曲線下面積(AUC)、其敏感性及特異性見(jiàn)表3、封四圖2。

圖2 胎盤(pán)不同部位的Emean值診斷PE的ROC曲線 圖3 PE組胎盤(pán)整體Emean值與新生兒1 min Apgar評(píng)分散點(diǎn)圖

表3 不同部位胎盤(pán)Emean值診斷PE的ROC診斷效能

2.4 PE組胎盤(pán)整體Emean值與新生兒1 min Apgar評(píng)分

PE組孕婦胎盤(pán)整體Emean值與新生兒1 min Apgar評(píng)分無(wú)關(guān)(r=0.037，P=0.779)，見(jiàn)封四圖3。

3 討論

SWE是基于“馬赫錐”現(xiàn)象，由超高速成像技術(shù)收集組織橫向傳播的橫波并計(jì)算其速度，通過(guò)彩色編碼的二維圖像可直接測(cè)量組織楊氏模量值，顏色越紅提示組織越硬。與應(yīng)變式彈性成像及聲脈沖輻射力彈性成像技術(shù)相比具有重復(fù)性高、受操作者經(jīng)驗(yàn)影響小等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多地被應(yīng)用于臨床的診斷[8],如SWE評(píng)價(jià)肝纖維化程度可有效減少對(duì)肝活檢的依賴[9]，而乳腺惡性結(jié)節(jié)由于其惡性細(xì)胞數(shù)量增多致密且浸潤(rùn)周圍組織,使其變性，硬度也隨之增高[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)2組孕婦中央?yún)^(qū)及邊緣區(qū)胎盤(pán)彈性值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，胎盤(pán)是構(gòu)成蛻膜和絨毛膜板的富含血管的組織網(wǎng)，其隨孕周變化或病變(如高血壓)因素影響程度是均一的，因此胎盤(pán)中任意一點(diǎn)的彈性值均可代表整個(gè)胎盤(pán)，與相關(guān)報(bào)道一致[11-15]。本研究中PE組胎盤(pán)楊氏模量值較正常組高，PE組胎盤(pán)硬度增高可能是因?yàn)樘ケP(pán)血管功能障礙及滋養(yǎng)層結(jié)構(gòu)異常，孕婦胎盤(pán)缺血缺氧，刺激膠原沉積、血管纖維蛋白沉積以及纖維化發(fā)生。

國(guó)內(nèi)有學(xué)者[16]比較妊娠晚期高血壓患者與正常孕婦胎盤(pán)不同部位(中央與邊緣)的彈性值，結(jié)果顯示胎盤(pán)中央與邊緣彈性值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；本研究發(fā)現(xiàn),健康孕婦和PE孕婦胎盤(pán)中央和胎盤(pán)邊緣Emean值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩者結(jié)果存在一定的差異。為進(jìn)一步探尋更多的診療信息，本研究發(fā)現(xiàn)SWE技術(shù)測(cè)量胎盤(pán)中央、邊緣和整體楊氏模量值診斷PE病變的ROC曲線下面積分別為0.915、0.896、0.908。KILI?等[17]使用SWE評(píng)估PE患者胎盤(pán)，發(fā)現(xiàn)PE孕婦胎盤(pán)楊氏模量值明顯增高，得出PE診斷的最佳SWE Emean截?cái)嘀禐?.35 kPa，其敏感性，特異性和準(zhǔn)確性分別為90%、86%和88%；此外，該作者使用SWE評(píng)估PE患者胎盤(pán)的彈性，發(fā)現(xiàn)PE患者胎盤(pán)硬度明顯比正常對(duì)照組增高(P<0.05)，因此認(rèn)為SWE可作為PE患者胎盤(pán)評(píng)估的輔助診斷技術(shù)。SUGITANI等[13]研究聲輻射力彈性成像技術(shù)測(cè)量離體胎盤(pán)硬度，發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限組的離體胎盤(pán)楊氏模量值明顯大于正常妊娠組胎盤(pán)(P<0.05)，繼而提出應(yīng)用SWE可評(píng)估體內(nèi)胎盤(pán)功能。另有學(xué)者[12]采用SWE評(píng)估早發(fā)型PE患者的胎盤(pán)彈性，發(fā)現(xiàn)早發(fā)型患者的胎盤(pán)楊氏模量值明顯高于正常對(duì)照者(P<0.05)。以上結(jié)果與本研究結(jié)果相類似，因此筆者認(rèn)為SWE可成為臨床評(píng)價(jià)胎盤(pán)功能的輔助技術(shù)。

有文獻(xiàn)[6]指出，在胎兒生長(zhǎng)受限或PE孕婦胎盤(pán)中可觀察到合胞體周圍的纖維蛋白樣物質(zhì)的沉積。既往認(rèn)為胎盤(pán)老化其超聲表現(xiàn)多為胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶，而在乳腺及甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)含鈣化結(jié)節(jié)較無(wú)鈣化者楊氏模量值偏高，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鈣化出現(xiàn)可能影響其楊氏模量值[18]。本研究對(duì)孕晚期健康孕婦不同孕周胎盤(pán)楊氏模量值進(jìn)行比較，結(jié)果顯示不同孕周孕婦的胎盤(pán)整體Emean值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.309)，提示胎盤(pán)楊氏模量值與胎盤(pán)老化相關(guān)性不高；張維維等[19]亦對(duì)胎盤(pán)鈣化是否對(duì)彈性楊氏模量值有影響進(jìn)行探討，結(jié)果顯示Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)胎盤(pán)鈣化對(duì)胎盤(pán)彈性楊氏模量無(wú)影響，與本研究結(jié)果相類似。但也有學(xué)者[20]提出，晚孕期胎盤(pán)內(nèi)鈣化灶是否影響胎盤(pán)楊氏模量值仍然需增大樣本量進(jìn)一步研究。由于本研究排除胎盤(pán)粗大鈣化孕婦，且在成像過(guò)程中也避開(kāi)胎盤(pán)鈣化處，因此鈣化是否對(duì)胎盤(pán)硬度有關(guān)系，后期需加大樣本量進(jìn)一步研究分析。

本研究隨訪追蹤發(fā)現(xiàn)，PE孕婦胎盤(pán)楊氏模量值與新生兒1 min Apgar評(píng)分無(wú)關(guān)，這與袁勝美等[16]觀點(diǎn)一致，其原因可能是納入的新生兒預(yù)后均較好、缺乏重癥患兒及Apgar評(píng)分具有一定主觀性。

超聲作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)診療技術(shù)長(zhǎng)期運(yùn)用于診斷妊娠期病理狀況，有效避免放射性成像或侵入性檢查，SWE頻率與彩超相當(dāng)，對(duì)妊娠期胎兒無(wú)明顯不良影響,且多項(xiàng)研究[17-23]均表明SWE評(píng)估胎盤(pán)硬度不會(huì)危害胎兒?？傊?，SWE可實(shí)時(shí)、定量評(píng)估胎盤(pán)硬度，SWE成像具有穩(wěn)定性高、重復(fù)性好、分辨力高的特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單且價(jià)廉等，為臨床早期預(yù)測(cè)及診斷子癇前期提供參考。