聶雪麗，柴 寶

(駐馬店市中心醫(yī)院輸血科，河南 駐馬店 463000)

新生兒溶血癥(HDN)是由母體與胎兒血型不合引起母體產(chǎn)生lgG抗體并穿透胎盤屏障對(duì)胎兒紅細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用而引起的溶血性疾病，主要表現(xiàn)為非生理性黃疸、貧血等，嚴(yán)重者可繼發(fā)膽紅素腦病甚至死亡[1]。早期采用丙種球蛋白治療可以補(bǔ)充患兒體內(nèi)抗體含量，是阻斷HDN繼續(xù)發(fā)展的有效手段，但治療效果仍不理想，部分患兒仍會(huì)出現(xiàn)再次溶血現(xiàn)象[2]。換血療法通過輸入大量洗滌紅細(xì)胞和血漿，清除有害物質(zhì)、降低致敏抗體濃度發(fā)揮治療作用[3]。近年來，關(guān)于丙種球蛋白和換血療法單獨(dú)應(yīng)用于HDN治療效果研究頗多，但二者聯(lián)合應(yīng)用的研究較少。鑒于此，筆者通過對(duì)二者聯(lián)合使用及丙種球蛋白單獨(dú)使用治療HDN的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，以期為HDN治療提供新思路，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取駐馬店市中心醫(yī)院2019年12月至2020年12月收治的HDN患兒78例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組39例，男20例、女19例，胎齡37～40周、平均(39.67±1.05)周，出生體重2.54～4.03 kg、平均(3.42±0.34)kg，順產(chǎn)21例、剖宮產(chǎn)18例，出生時(shí)Apgar評(píng)分8～10分、平均(9.12±0.41)分，Rh血型1例、ABO血型38例；觀察組39例，男18例、女21例，胎齡36～40周、平均(39.52±1.14)周，出生體重2.61～3.89 kg、平均(3.36±0.43)kg，順產(chǎn)20例、剖宮產(chǎn)19例，出生時(shí)Apgar評(píng)分8～10分、平均(9.28±0.36)分，Rh血型0例、ABO血型39例。2組患兒的性別、胎齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。

1.2 病例標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)Coombs試驗(yàn)、抗體釋放試驗(yàn)確診為HDN；2)血清膽紅素(TBIL)水平達(dá)到換血療法標(biāo)準(zhǔn)；3)日齡≤7 d；4)母親與患兒存在Rh或ABO血型不同；5)患兒足月分娩且為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患有先天性疾病或發(fā)育不良、畸形、家族遺傳病者；2)合并嚴(yán)重器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病者；3)高膽紅素腦病者；4)有窒息、腦缺血、缺氧史者；5)早產(chǎn)兒、巨大兒、低體重兒；6)對(duì)研究涉及藥物過敏者。

1.3 治療方法

2組均予以補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)、藍(lán)光照射等常規(guī)治療。2組均予丙種球蛋白(華蘭生物工程股份有限公司，批號(hào)：20190804)0.4 g·kg-1靜脈輸注，1次·d-1，根據(jù)血清TBIL水平變化持續(xù)治療1～3 d。觀察組加用換血療法，ABO溶血病患兒選用O型洗滌紅細(xì)胞、AB型血漿，Rh溶血病患兒選擇ABO、Rh系統(tǒng)均與母親同型血液，換血參數(shù)設(shè)置：總量160～180 mL·kg-1，速度150 mL·h-1，換血持續(xù)時(shí)間2～3 h。以上所有治療過程均需密切關(guān)注患兒生命體征及不適癥狀。如治療結(jié)束后TBIL水平>204 μmol·L-1或發(fā)生再次溶血，則考慮再次采用換血療法。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組癥狀改善時(shí)間(黃疸消退時(shí)間、光療時(shí)間、住院時(shí)間)、血生化指標(biāo)、神經(jīng)行為能力、并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。1)血生化指標(biāo)：采用全自動(dòng)化分析儀(美國(guó)貝克曼公司)測(cè)定患兒血清TBIL水平、紅細(xì)胞(RBC)及血紅蛋白(Hb)含量。2)神經(jīng)行為能力：采用新生兒神經(jīng)行為(NBNA)量表對(duì)患兒行為能力進(jìn)行評(píng)估，該表總分為0～40分，分值越高，表示患兒神經(jīng)行為能力越好[4]。3)并發(fā)癥：包括膽紅素腦病、神經(jīng)功能障礙、智力低下、二次溶血等。4)不良反應(yīng)：包括感染、發(fā)熱、尿素氮增高等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組癥狀改善時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，觀察組黃疸消退時(shí)間、光療時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短(均P<0.05)。見表1。

表1 2組癥狀改善時(shí)間比較

2.2 2組治療前后血生化指標(biāo)比較

與治療前比較，2組治療后血清TBIL水平均顯著下降，RBC、Hb含量均顯著上升，且觀察組治療后上述指標(biāo)變化更為明顯(均P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血生化指標(biāo)比較

2.3 2組NBNA評(píng)分、并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

與治療前比較，2組治療后NBNA評(píng)分顯著升高，且觀察組治療后升高更為明顯(均P<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組NBNA評(píng)分、并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

由于新生兒血腦屏障尚未發(fā)育完善，若無法及時(shí)控制血清TBIL水平，游離膽紅素會(huì)穿透血腦屏障，引發(fā)膽紅素腦病，嚴(yán)重影響新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)和大腦功能發(fā)育[5]。換血療法和丙種球蛋白是目前臨床上治療新生兒溶血癥的主要方法。換血療法可以快速清除患兒體內(nèi)的游離膽紅素、炎性介質(zhì)、致敏膽紅素，改善黃疸癥狀，降低免疫應(yīng)答。據(jù)報(bào)道[6]，換血療法的膽紅素清除率可達(dá)50%，致敏紅細(xì)胞清除率可達(dá)85%，是HDN急救的有效措施。此外，快速輸注RBC還能積極預(yù)防和糾正HDN引起的貧血癥狀，改善預(yù)后[7]。丙種球蛋白輸注是一種被動(dòng)免疫療法，可以通過提高患兒體內(nèi)lgG含量發(fā)揮免疫作用，阻止RBC被繼續(xù)破壞。同時(shí)，靜脈使用丙種球蛋白還可以補(bǔ)充可以與吞噬細(xì)胞表面受體結(jié)合的Fc段，增強(qiáng)吞噬功能，糾正免疫缺陷[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清TBIL水平均顯著下降，RBC及Hb含量、NBNA評(píng)分均顯著上升，且觀察組治療后血生化指標(biāo)和行為能力評(píng)分變化幅度均大于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說明采用丙種球蛋白治療可以糾正過高的血清TBIL水平，提高RBC和Hb含量，減少神經(jīng)系統(tǒng)和腦損傷，改善患兒的認(rèn)知行為，且聯(lián)合使用換血療法臨床效果更佳[9]。丙種球蛋白與換血療法聯(lián)合使用可能具有協(xié)同作用，不僅可以快速清除致敏紅細(xì)胞、抗體和游離膽紅素，降低血清TBIL水平，還可以通過不同的作用機(jī)制阻止RBC破壞和Hb分解，提高治療效果，快速緩解黃疸癥狀，預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)及大腦功能損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10]。然而這兩種治療方法的不良反應(yīng)也不容忽視，丙種球蛋白使用劑量因患兒個(gè)體差異存在不同，會(huì)存在溶血阻斷失敗的可能，而換血療法過程中會(huì)由于輸血不耐受或操作過程不規(guī)范引起過敏、感染等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，2組間不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，在一定程度上可以說明二者聯(lián)合應(yīng)用不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率[11-12]。

綜上所述，采用換血聯(lián)合丙種球蛋白治療HDN療效顯著，可以顯著降低TBIL水平，提高RBC、Hb含量，快速改善癥狀，減少神經(jīng)系統(tǒng)、腦組織損傷，改善預(yù)后，具有較為積極的臨床意義。