談應(yīng)華，沙 軼

(解放軍廬山康復(fù)療養(yǎng)中心麻醉科，江西 九江 332000)

膽囊結(jié)石是臨床常見的疾病，發(fā)病原因尚不十分清楚，目前研究多認(rèn)為與機(jī)體代謝異常與生活作息有關(guān)。腹腔鏡下手術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石一種常見有效的方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后美觀等特點(diǎn)[1]。但術(shù)中需使用到二氧化碳?xì)飧?，將?huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓的升高[2]。有研究[3]表明肥胖患者在腹腔鏡手術(shù)中腹內(nèi)壓、氣道壓均較正常體重患者更高，將可能增加氣腹對患者顱內(nèi)壓的影響。但氣腹對全身麻醉下膽囊切除術(shù)中肥胖與非肥胖患者顱內(nèi)壓的影響是否有不同，目前尚未見報(bào)道。因此本研究將采用超聲測量視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)技術(shù)，觀察肥胖與非肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中ONSD的變化，以評估其顱內(nèi)壓的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年6月在解放軍廬山康復(fù)療養(yǎng)中心擇期行全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者40例，年齡(18±64)歲，ASA Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者既往或者現(xiàn)在患有眼科疾病、術(shù)前顱內(nèi)高壓、心肺功能不全、對麻醉藥過敏、拒絕參加試驗(yàn)者。將40例患者按體重指數(shù)(BMI)分為肥胖組(O組，BMI≥28 kg·m-2)20例和非肥胖組(N組，BMI<28 kg·m-2)20例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，連接麻醉深度(BIS)監(jiān)測儀。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、舒芬太尼0.5 μg·kg-1，羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，待肌松起效后行氣管插管。術(shù)中采用容量控制通氣模式，設(shè)置潮氣量8 mL·kg-1，I:E 1:2，RR 8～20次·min-1，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在(35±45)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，泵注丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，術(shù)中維持BIS 40±60。2組患者術(shù)中氣腹壓均設(shè)置為12 mmHg。手術(shù)期間維持血壓和心率變化幅度不超過入手術(shù)室基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵入麻醉藥，常規(guī)拮抗，待患者符合拔管指針時(shí)拔出氣管導(dǎo)管，清醒后送回病房。

1.3 ONSD的測量

由受過超聲培訓(xùn)人員對每位患者雙眼ONSD進(jìn)行測量。測量采用高頻線陣探頭，患者取平臥位，頭居中，將超聲探頭放置在患者眼瞼之上，上下調(diào)整角度進(jìn)行掃描，顯示出最清晰圖像后保存，使用超聲中的測量工具，測量眼球后3 mm處的ONSD(圖1)。雙眼取平均值記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間；觀察2組誘導(dǎo)前即刻(T0)、切皮前即刻(T1)、氣腹后30 min(T2)、氣腹后1 h(T3)、放氣后10 min(T4)、出手術(shù)室前即刻(T5)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、ONSD，T1—T4時(shí)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)的變化；記錄2組術(shù)后1 d惡心嘔吐、頭痛發(fā)生情況。MAP、HR、ONSD，T1—T4時(shí)PETCO2、Ppeak，記錄術(shù)后1 d惡心嘔吐、頭痛發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間及氣腹時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 MAP、HR比較

2組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR值比較

2.3 PETCO2、Ppeak比較

與T1時(shí)點(diǎn)比較，T2—T4時(shí)點(diǎn)2組PETCO2以及T2—T3時(shí)點(diǎn)Ppeak均明顯升高(P<0.05)；與N組比較，O組T2—T3時(shí)點(diǎn)Ppeak亦明顯增大(P<0.05)。見表3。

表3 2組各時(shí)點(diǎn)PETCO2、Ppeak值比較

2.4 ONSD值比較

與T0時(shí)點(diǎn)比較，T2—T5時(shí)點(diǎn)2組ONSD均明顯增大(P<0.05)。與N組比較，T2—T5時(shí)點(diǎn)O組ONSD亦明顯增大(P<0.05)。見表4。

表4 2組各時(shí)點(diǎn)ONSD值比較

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)比較

2組術(shù)后1 d惡心嘔吐、頭痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組術(shù)后1 d惡心嘔吐、疼痛發(fā)生情況比較

3 討論

顱內(nèi)壓是顱腔內(nèi)容物對顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，其增高將會(huì)影響腦灌注壓，甚至造成腦缺血、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。目前在顱腦外科手術(shù)中對顱內(nèi)壓關(guān)注較多，其他手術(shù)中由于顱內(nèi)壓測量的不便，目前的關(guān)注和研究是不足的。

視神經(jīng)鞘是腦組織3層腦膜延續(xù)下來包繞視神經(jīng)周圍所形成，其內(nèi)同樣含有腦脊液，并且與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，因此顱內(nèi)壓力改變可經(jīng)過腦脊液傳導(dǎo)作用使得視神經(jīng)鞘直徑發(fā)生動(dòng)態(tài)變化[5]。因此可以通過超聲測量視神經(jīng)鞘直徑的變化來監(jiān)測顱內(nèi)壓的改變，并且此方法具有無創(chuàng)、簡單、有效等特點(diǎn)，十分適合應(yīng)用于術(shù)中非顱腦手術(shù)的顱內(nèi)壓監(jiān)測。目前關(guān)于其診斷顱內(nèi)壓的界定值尚無定論，但其診斷顱內(nèi)壓升高的特異度和靈敏度被大量研究證實(shí)。LEE等[6]在研究顱腦CT與超聲測量ONSD對預(yù)測ICP升高的診斷準(zhǔn)確性中，發(fā)現(xiàn)兩種方法的靈敏度幾乎相同(0.90比0.91)，超聲測量ONSD顯示出更高的特異性(0.82比0.58)。同時(shí)ALI等[7]在顱內(nèi)高壓需要進(jìn)行引流的患者中，發(fā)現(xiàn)超聲測量ONSD和有創(chuàng)直接ICP測量之間具有直接相關(guān)性。因此本研究中采用了超聲測量視神經(jīng)鞘直徑技術(shù)監(jiān)測術(shù)中顱內(nèi)壓的變化。

氣腹引起顱內(nèi)壓升高機(jī)制與其對腹腔壓迫導(dǎo)致中樞神經(jīng)靜脈系統(tǒng)回流受阻以及二氧化碳吸收入血有關(guān)。在本研究中同樣觀察到2組患者氣腹后30 min以及氣腹后1 h的ONSD值明顯升高，同時(shí)2組患者的Ppeak明顯升高。表明氣腹會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中通氣壓力增大，顱內(nèi)壓升高。值得注意的是在本研究中非肥胖組的ONSD值明顯低于肥胖組，表明肥胖患者在氣腹下顱內(nèi)壓增加更加明顯。2組患者術(shù)后惡心嘔吐、疼痛發(fā)生情況無明顯差異，可能與氣腹時(shí)間較短以及患者年齡較輕有關(guān)。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊手術(shù)中氣腹會(huì)導(dǎo)致患者視神經(jīng)鞘直徑的增大、顱內(nèi)壓的升高。與非肥胖患者相比，肥胖患者的升高更明顯，有潛在顱腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。