劉子毅，高記華，王冉，田茂生，戚文月，裴巖，段冰倩，吳瓊

直腸前突(rectocele，RC)即直腸前壁向前突出，指由于患者直腸陰道隔薄弱，直腸前壁突入陰道內(nèi)。由于排便時改變了腹內(nèi)壓作用的方向，可導致排便困難等便秘癥狀，是女性排便梗阻綜合征(obstructed defecation syndrome，ODS)常見原因之一，占女性排便障礙性疾病的30%～60%[1-3]。本病的發(fā)生多與女性解剖特點及分娩損傷有關，會出現(xiàn)排便困難、排便費力、排便不盡感和肛門墜脹感等癥狀，嚴重影響患者的日常生活。近年來研究發(fā)現(xiàn)，更年期女性由于雌激素水平下降引起直腸陰道隔中膠原纖維含量減少，直腸陰道隔結(jié)締組織薄弱松弛導致直腸前突程度加劇，便秘癥狀突然加重[4]。與此同時，伴隨卵巢功能減退和植物神經(jīng)功能紊亂，便秘會加重女性烘熱煩躁、失眠易怒等更年期綜合征癥狀，降低了患者的生活質(zhì)量[5]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋觯骸芭印咂?，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！敝嗅t(yī)學認為此時期的女性，由于生理上由盛轉(zhuǎn)衰，臟腑功能減退，形體走向衰老，容易出現(xiàn)“便秘”“脫肛”等病。為了解決這一臨床問題，發(fā)揮中醫(yī)學整體觀念和辨證論治的優(yōu)勢，結(jié)合更年期女性腎虛致氣血陰陽失調(diào)的生理病理特點，采用經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(STARR)后口服自擬結(jié)腸舒方整體調(diào)理更年期女性體質(zhì)，針對病因治療直腸前突型便秘，可降低術后復發(fā)率，從遠期改善便秘癥狀，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2021年5月河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸一科收治的中、重度直腸前突患者60例，均為更年期女性，隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組年齡(48.90±3.38)歲；病程(2.67±1.06)年；排糞造影直腸前突深度(3.09±0.73)cm。對照組年齡(49.67±2.83)歲；病程(2.58±1.13)年；排糞造影直腸前突深度(3.13±0.85)cm。2組年齡、病程、術前直腸前突深度等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(HBZY2022-KY-008-01),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準：參考《中醫(yī)內(nèi)科病證療效診斷標準(2017)》[6]制定的診斷標準。(1)病史：女性患者，長期排便困難史；(2)臨床癥狀：排便困難，每次排便時間延長，有肛門墜脹和排便不盡感，可伴有便次增多，嚴重者需手助排便；(3)體征：直腸指診可觸及直腸前壁明顯凹陷，指感腸壁肌張力下降，指診結(jié)束腸壁復原緩慢或不能復原；(4)輔助檢查：排糞造影可顯示排便時直腸前膨出，鋇劑潴留，前突形態(tài)可呈囊袋狀突向前方。

1.2.2 分度標準：依據(jù)排糞造影檢查分為輕、中、重三度，深度0.6～1.5 cm為輕度，>1.5～3.0 cm為中度，>3.0 cm為重度。

1.2.3 納入標準：(1)符合直腸前突診斷標準，經(jīng)6個月以上中西醫(yī)保守治療癥狀無緩解者；(2)更年期女性，年齡在41～55歲之間；(3)排糞造影顯示前突深度為中重度，需手助排便者；(4)臨床癥狀除便秘外，有月經(jīng)失調(diào)或烘熱汗出、急躁易怒、失眠多夢等臨床癥狀；(5)血清E2水平下降或FSH、LH升高；(6)患者接受手術治療，同意配合者。

1.2.4 排除標準：(1)對中藥等藥物過敏或手術不耐受者；(2)1年內(nèi)接受過肛門及直腸手術治療者；(3)有慢傳輸型便秘或恥骨直腸肌肌電圖異常者；(4)合并心血管、肝腎、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)、精神心理等原發(fā)病疾病或體質(zhì)極度虛弱患者。

1.3 手術方法 患者均行椎管內(nèi)麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，擴肛至4指。固定擴肛器，在縫合器引導下，于齒線上4～6 cm處順時針自8點至4點位行半荷包縫合，于直腸后壁納入護腸板，以保護直腸后壁，納入吻合器，收緊并結(jié)扎荷包線，用帶線器從兩側(cè)孔中勾出并保持牽引，旋緊閉合吻合器，擊發(fā)持續(xù)約1 min，旋開并取下吻合器，打開兩側(cè)吻合口連接處。同法于4點至8點位行半荷包縫合，于直腸前壁納入護腸板，以保護直腸前壁，納入吻合器吻合縫扎吻合口兩側(cè)斷端，查無出血后，取下擴肛器，肛管內(nèi)放置凡士林紗條引流，紗布加壓包扎。

1.4 術后處理 2組術后均予以常規(guī)抗感染、補液、營養(yǎng)支持及止痛治療，每日用碘伏消毒，油紗條換藥。觀察組術后第2天開始予以自擬結(jié)腸舒方中藥湯劑口服，藥物組成：淫羊藿15 g，肉蓯蓉30 g，制首烏20 g，黃芪30 g，太子參15 g，白術30 g，當歸12 g，川芎15 g，生地20 g，桃仁12 g，麥冬10 g，厚樸10 g，枳殼15 g，檳榔10 g，黃連10 g，木香10 g，益母草10 g，日1劑，水煎取汁400 ml，分早晚2次溫服，連服1個月。

1.5 觀察指標與方法

1.5.1 排便梗阻癥狀學評分標準：采用Longo排便梗阻綜合征(ODS)評分標準[7]，從排便頻率、用力程度、時間延長、排便不盡感、直腸會陰疼痛、活動受限、使用瀉劑、灌腸及手助排便等9個方面對患者手術前、手術后7 d及術后3個月的排便情況進行隨訪及評分，積分越高表示癥狀越重。

1.5.2 直腸前突深度檢測:手術前及手術后3個月通過排糞造影檢查患者直腸前突出的深度。

1.5.3 血清性激素水平檢測：治療前及治療1個月后取患者空腹外周靜脈血5 ml采用化學發(fā)光法測定血清LH、FSH及E2水平。

1.5.4 并發(fā)癥情況：術后14 d觀察患者術后肛門痙攣或狹窄、疼痛及肛門墜脹的發(fā)生情況。

1.6 療效判斷標準 參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[6，8]中直腸前突便秘的主要癥狀及療效評定標準，術后3個月通過門診復查對患者療效進行評價。有效：排便困難、排便間隔或時間延長、肛門墜脹感、排便不盡感4項直腸前突所致便秘主要癥狀均消失或基本緩解，無需再行進一步治療；復發(fā)：上述癥狀無改善或改善不明顯，需要進行再次治療。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 術后3個月，觀察組臨床有效率為96.67%(29/30)，復發(fā)率為3.33%(1/30)；對照組臨床有效率為73.33%(22/30)，復發(fā)率為26.67%(8/30)。觀察組臨床有效率高于對照組，復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2/P=6.405/0.011,6.405/0.011)。

2.2 2組治療前后排便梗阻癥狀積分比較 2組術后7 d及術后3個月排便梗阻癥狀積分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；2組術后7 d積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術后3個月觀察組積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組治療前、術后7 d及術后3個月排便梗阻癥狀積分比較分)

2.3 2組術后3個月直腸前突改善情況比較 排糞造影顯示， 2組術后3個月直腸前突深度較手術前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后3個月2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、圖1。

注：A.觀察組術前前突深度3.30 cm；B.觀察組術后3個月前突深度0.52 cm；C.對照組術前前突深度3.10 cm；D.對照組術后3個月前突深度0.54 cm

表2 2組術前與術后3個月直腸前突深度變化比較

2.4 2組治療前后血清性激素水平比較 與治療前比較，治療1個月后觀察組血清FSH、LH水平下降，E2水平升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；對照組血清FSH、LH、E2水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療1個月后，觀察組FSH、LH水平低于對照組，E2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組治療前后血清性激素水平變化比較 [M(Q1,Q3)]

2.5 2組手術后14 d并發(fā)癥情況比較 術后14 d，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率16.67%(5/30)，低于對照組的43.33%(13/30)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.079,P=0.024),見表4。

表4 2組術后14 d并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

3 討 論

由于直腸前突的發(fā)生機制主要是直腸陰道局部解剖結(jié)構的改變，對于中、重度的直腸前突內(nèi)科保守治療往往效果不佳，因此多采取手術治療[9]。手術治療通過切除多余的直腸前壁黏膜、加固直腸陰道隔及消除薄弱區(qū)可以取得顯著效果[10]。STARR手術采用兩把PPH吻合器，通過切除直腸冗長、脫垂的全層腸壁組織，減輕了直腸前突的程度，同時吻合口的瘢痕組織可加強直腸前壁的力量，有效解決了直腸內(nèi)解剖結(jié)構異常的問題[11]。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，手術治療后34%～50%的患者仍有排便困難的癥狀，或疾病在短期內(nèi)復發(fā)[12]。近年來臨床研究表明，中醫(yī)藥聯(lián)合手術治療直腸前突型便秘可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率，進一步改善排便困難癥狀，提高臨床療效[13-14]。

直腸前突所致的排便梗阻癥狀屬中醫(yī)學“便秘”“脫肛”范疇。張介賓在《類經(jīng)·針刺類三十八》中云：“腎主下焦，開竅于二陰……腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調(diào)……故曰腎者，胃之關也?！币虼?，腎臟功能的正常是二陰通利的保障，從腎論治便秘可改善腸道排便功能[15]?！陡凳吓啤份d：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補腎而不補脾，則腎之精何以遽生也。”中醫(yī)學認為，腎藏精，主命門真火，為人體之先天之本；脾主運化水谷精微，化生氣血為后天之本。而脾的運化須有腎陽溫煦始能健運，腎中精氣又賴于脾運化水谷精微得以不斷充盛，脾腎二臟相互作用、相互依賴。若腎陽虛不及時治療，腎陽不能溫煦脾陽而致脾陽不足，脾失健運不能化生水谷精微致脾氣虛，肌肉失養(yǎng)，升提無力，直腸位置改變發(fā)為前突，同時出現(xiàn)排便困難、排便無力、肛門墜脹等癥。

針對此類病癥的治療，中藥結(jié)腸舒方從補腎、健脾、益氣等方面入手，以達舉陷固脫、潤腸通便之功。結(jié)腸舒方為筆者科室自擬的治療中老年頑固性便秘的經(jīng)驗方，臨床廣泛應用中取得了確切的療效[16]。方中肉蓯蓉溫補腎陽，潤腸通便，黃芪補氣健脾、升陽舉陷，二者合用為君藥；淫羊藿、制首烏溫補腎陽、養(yǎng)血潤燥，太子參、白術益氣健脾、運化津液共為臣藥；佐以當歸、桃仁養(yǎng)血潤燥通便，生地、麥冬滋陰養(yǎng)血、養(yǎng)陰生津；木香、枳殼行氣消積導滯；黃連清熱燥濕、瀉火解毒，益母草活血祛瘀、利水消腫，為使藥，全方共奏補腎健脾、益氣養(yǎng)血、潤腸通便之功效，從根本上改善了直腸前突術后患者的氣血陰陽失調(diào)證候，顯著提高手術的治療效果。中藥藥理學研究也表明，肉蓯蓉作為補益中藥，可補腎陽、益精血、潤腸通便，其含有的肉蓯蓉總苷成分具有雌激素樣作用[17-19]。黃芪為“補氣要藥”，補氣升陽力強，其黃芪多糖成分具有抗氧化和延緩衰老的作用[20-21]。李艷青等[22]通過建立大鼠PCOS模型，發(fā)現(xiàn)黃芪甲苷通過發(fā)揮抗氧化應激(OS)功效，提高大鼠血清E2水平，從而達到保護卵巢的作用。研究表明，淫羊藿中的淫羊藿苷及何首烏的主要活性成分大黃素均具有顯著的植物雌激素作用[23]。另有研究發(fā)現(xiàn)，伴隨更年期女性雌激素水平下降，直腸陰道隔中的膠原蛋白含量減少，進而對直腸陰道壁的肌肉、韌帶產(chǎn)生影響，導致盆底肌肉及直腸黏膜組織松弛，直腸陰道隔缺乏支撐，解剖結(jié)構發(fā)生異常且不易復原，致使直腸前突疾病高發(fā)且便秘癥狀較重[24-25]。本研究正是在中醫(yī)“腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸”及“腎為胃之關”的理論指導下，從更年期女性腎氣漸衰、陰陽氣血失調(diào)、臟腑功能減退、形體走向衰老的生理特點出發(fā)，重視此時期女性由于卵巢功能減退、雌激素水平下降而出現(xiàn)便秘癥狀加重、反復發(fā)作并伴有更年期癥狀的病理特點，關注患者遠期便秘癥狀的改善和術后生活舒適度的提高，采用具有補腎作用的中藥治療直腸前突型便秘，發(fā)揮其類性激素樣作用，可提高更年期女性的雌激素水平，從而達到治療疾病的效果。

本研究結(jié)果表明，術后3個月觀察組臨床有效率為96.67%，復發(fā)率為3.33%，對照組臨床有效率為73.33%，復發(fā)率為26.67%，觀察組臨床有效率高，且復發(fā)率低，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示手術聯(lián)合中藥結(jié)腸舒方在臨床中對于直腸前突出型便秘的治療效果優(yōu)于單純手術治療，且能有效降低復發(fā)率。2組術后7 d及術后3個月排便梗阻癥狀積分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；2組術后7 d積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術后3個月觀察組積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明術后口服中藥結(jié)腸舒方可有效改善排便梗阻的癥狀，且遠期療效更佳，可鞏固手術的治療效果。2組術后3個月排糞造影前突深度均較治療前降低，但兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，證實了STARR術糾正直腸前突患者解剖結(jié)構異常的確切臨床效果。觀察組治療后血清FSH、LH水平下降，E2水平升高(P<0.01)，對照組治療后血清FSH、LH、E2水平無明顯變化(P>0.05)，且治療后觀察組FSH、LH水平低于對照組，E2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，證實了結(jié)腸舒方可改善更年期女性性激素水平，從病因角度防治直腸前突型便秘疾病。

綜上所述，STARR術可使患者直腸解剖結(jié)構得到糾正，術后服用自擬結(jié)腸舒方，在糾正直腸解剖結(jié)構異常的同時，可從遠期減輕患者便秘癥狀，降低復發(fā)率，有效預防術后并發(fā)癥，改善機體性激素水平，進一步鞏固和提升手術治療效果。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

劉子毅：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；高記華：提出研究思路，課題設計，論文審核；王冉、田茂生、戚文月：實施研究過程，數(shù)據(jù)收集整理；裴巖、段冰倩、吳瓊：統(tǒng)計學分析，論文修改