譚淑靜，么嬌子，黃蕊，張鳳蓮，李偉

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是世界范圍內(nèi)的重大慢性健康威脅[1-2]，有研究表明，T2DM的發(fā)病機制可能與影響胰島素抵抗的先天免疫應(yīng)答過度活躍有關(guān)聯(lián)。肥胖是2型糖尿病發(fā)生和進展的重要原因，因為肥胖患者的脂肪組織會產(chǎn)生高水平的炎性細胞因子，如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等[3-4]。糖尿病通常伴有代謝紊亂，很容易導(dǎo)致急性腦卒中等心腦血管疾病，是造成死亡的重要危險因素[5]。而急性腦卒中通常表現(xiàn)為血凝狀態(tài)的調(diào)節(jié)異常，炎性因子表達的增加和凝血功夠的下降是誘發(fā)心腦血管損傷病變的重要因素[6-7]。有研究報道中醫(yī)藥在預(yù)防和控制2型糖尿病患者代謝紊亂中發(fā)揮了良好的作用，中醫(yī)藥輔助治療可以改善2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中的臨床治療效果[8-10]。本研究應(yīng)用化痰補氣活血方對2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中進行干預(yù)，對患者的炎性因子和凝血功能、神經(jīng)功能等進行研究，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月—2019年8月唐山市人民醫(yī)院收治的2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中患者85例，2型糖尿病診斷依據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2017版)[7]，急性腦卒中診斷依據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點》和《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010年版)》中關(guān)于腦血栓和急性腦梗死的有關(guān)診斷標準[11]。中醫(yī)診斷依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》且符合氣陰兩虛、痰瘀證型[12-13]。全部患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為2組，對照組42例，男31例，女11例，年齡35～69(55.13±7.33)歲；糖尿病病程3～21(12.17±5.38)年；腦卒中發(fā)病時間4～67(35.19±8.43)h。觀察組43例，男28例，女15例，年齡41～69 (53.18±6.54) 歲；糖尿病病程2～22(13.25±4.37)年；腦卒中發(fā)病時間6～64(30.21±7.56)h。2組患者性別、年齡、糖尿病病程、腦卒中發(fā)病時間等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，全部患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準：①符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準; ②年齡20～75歲③發(fā)病時間≤3 d(72 h)，發(fā)病時意識清醒，神經(jīng)功能損傷NIHSS評分4～24分。

1.2.2 排除標準：(1)腦部腫瘤、顱腦外傷、腦出血等疾病引起的偏癱、言語障礙及其他功能障礙者；顱內(nèi)血管畸形、大面積腦卒中出現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)高壓患者；(2)既往有腦卒中病史的患者；(3)有嚴重心臟疾病或肝腎功能異常者；(4)出現(xiàn)意識障礙；(5)妊娠期、哺乳期女性；(6)既往中藥過敏者；(7)精神失常患者。

1.3 治療方法 對照組按照西醫(yī)常規(guī)方案對癥干預(yù)，以改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓為主，兼顧控制患者血糖水平、降低顱內(nèi)壓。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用化痰補氣活血中藥方，方藥組成：生黃芪30 g，石菖蒲15 g，黨參15 g，白芍15 g，地黃12 g，當歸12 g，川芎12 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，陳皮12 g，清半夏9 g，瓜蔞15 g，竹茹12 g，郁金15 g，赤芍12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎300 ml，早晚各150 ml口服。治療4周后進行評價。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 血清炎性因子的測定：治療前及治療4周后，全部患者采集晨起空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心3 min取上清液儲存?zhèn)錅y，采用免疫比濁法檢測血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，檢測試劑盒購自深圳市邁瑞生物醫(yī)藥電子公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和白介素-8(IL-8)水平，檢測試劑盒購自貝克曼庫爾特公司。全部操作均按試劑操作說明書進行。

1.4.2 凝血功能指標的測定：治療前及治療4周后，全部患者采集晨起空腹靜脈血2 ml，枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min離心3 min，分離血漿后采用西班牙沃芬公司生產(chǎn)的ACL-TOP 700全自動凝血分析儀及配套試劑檢測凝血功能指標凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和D-二聚體(D-D)水平。

1.4.3 日常生活能力和神經(jīng)功能測定：采用改良Barthel 指數(shù)(BI)評分法[14]評定患者日常生活能力，評分范圍為0～100分，分數(shù)越低，功能障礙越嚴重。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損情況，總分42分，分數(shù)越高預(yù)后越差。

1.5 臨床療效評價標準 評價標準參考腦梗死診療指南進行評價[15]。 (1)顯效：患者神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS 評分降低≥90% ，且患者肢體運動功能基本恢復(fù); (2)有效：患者 NIHSS 評分降低≥30% 且<90% ，且患者肢體運動功能顯著改善; (3)無效：患者 NIHSS 評分降低<30% ，且患者肢體運動功能無改善。以(顯效+有效)/總例數(shù)計算總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療4周后，對照組臨床總有效率為69.04%,觀察組臨床總有效率為88.37%,觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.753,P=0.029)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組患者血清炎性因子水平變化比較 與治療前比較，2組患者治療后血清炎性因子CRP、TNF-α、IL-6及IL-8水平均顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組各項炎性因子水平明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較

2.3 2組患者凝血功能指標比較 與治療前比較，2組患者治療后凝血指標PT、APTT和D-D水平均顯著縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組PT和APTT縮短時間均大于對照組，D-D降低水平大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者治療前后凝血功能指標變化比較

2.4 2組患者改良BI評分及NIHSS比較 與治療前比較，2組治療后BI評分均顯著增加，而NIHSS顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組的BI評分明顯高于對照組，而NIHSS明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后改良BI評分及NIHSS比較分)

3 討 論

急性腦卒中(ACI)是一種由循環(huán)功能障礙引起的神經(jīng)功能缺損從而導(dǎo)致殘疾或死亡的重大疾病，有報道顯示糖尿病是急性腦卒中發(fā)生的危險因素[16-17]。2型糖尿病患者較普通人腦卒中的患病率顯著增加，而且相對于非糖尿病患者對血管的傷害性更為嚴重，預(yù)后更差。持續(xù)性高血糖會加速腦血管病理改變，使血管舒張功能減退，導(dǎo)致血管纖維產(chǎn)生增生反應(yīng)，引起血管彈性下降; 隨著血管的逐漸變脆，管腔會逐漸變窄，直至閉塞，最終誘發(fā)急性腦卒中[18-19]。

糖尿病合并急性腦卒中沒有特定中醫(yī)病名，總體來說應(yīng)該屬于消渴兼合中風(fēng)[20-21]。近年來中醫(yī)藥在改善內(nèi)分泌代謝方面有一定優(yōu)勢。消渴主要病機是陰液不足，津液虧耗；中風(fēng)核心病機是痰瘀阻絡(luò)，而二者合并的核心病機是氣虛津虧，痰瘀阻滯[22-24]。因此兩者合并的治療大法就是補氣滋陰，兼以活血化痰。本研究正是結(jié)合挖掘古方和臨床實踐經(jīng)驗，創(chuàng)制化痰補氣活血方，方藥以六君子湯為基礎(chǔ)，健脾益氣，燥濕化痰，更加黃芪增強益氣之功，作為君藥；另配合地黃、白芍、當歸、川芎相配伍，乃是增四物湯之意，填補陰血虧虛，共為臣藥。瓜蔞、竹茹理氣化痰，清化痰熱，石菖蒲醒腦開竅兼豁痰；郁金行氣化瘀，赤芍活血化瘀止痛，諸藥共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥；全方共奏化痰補氣兼活血之功。與對照組相比，觀察組改良Barthel指數(shù)評分較前明顯升高，而NIHSS評分較治療前明顯下降，患者活動功能康復(fù)情況和神經(jīng)功能恢復(fù)情況明顯更優(yōu)。

炎性微環(huán)境狀態(tài)2型糖尿病合并急性腦卒中的形成和進展有重要關(guān)系[25]。而這個環(huán)境由一系列因素組成，CRP作為急性炎性反應(yīng)因子重要成員，其表達與2型糖尿病患者炎性反應(yīng)水平呈正相關(guān)關(guān)系。大量實驗數(shù)據(jù)證實TNF-α、IL-6以及IL-8等促炎因子不但在2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中患者體內(nèi)顯著升高，而且它們可以通過激活核轉(zhuǎn)錄因子進一步加劇腦血管病變[18]。本研究證實化痰補氣活血方抑制了2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中患者體內(nèi)CRP、TNF-α、IL-6和IL-8的水平，改善和有效抑制了炎性微環(huán)境。

凝血功能狀態(tài)也是炎性微環(huán)境的組成部分，2型糖尿病患者深靜脈血栓的產(chǎn)生，除了促凝血及促血小板凝聚物質(zhì)，形成高凝狀態(tài)與炎性微環(huán)境也密切相關(guān)[26-27]。本研究中化痰補氣活血法進一步降低了PT和APTT的時間，同時促進血栓形成的直接物質(zhì)D-二聚體也顯著下降，在化痰補氣活血法的作用下較單純西醫(yī)治療也有了進一步的改善。研究結(jié)果表明化痰補氣活血方明顯改善了2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中患者凝血功能紊亂的狀態(tài)。總之，化痰補氣活血組方在T2DM合并急性腦卒中患者可以明顯抑制炎性因子，逆轉(zhuǎn)血液高凝狀態(tài)，從而改善炎性反應(yīng)和凝血微環(huán)境，可以作為有效輔助方案進行推廣。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

譚淑靜：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；么嬌子：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核; 黃蕊：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改; 張鳳蓮：進行統(tǒng)計學(xué)分析; 李偉：課題設(shè)計，論文撰寫