陳 香，馬新群

（1.南通市婦幼保健院超聲診斷科，江蘇 南通 226006；2.南通瑞慈醫(yī)院超聲科，江蘇 南通 226000）

據(jù)報道[1]，2020 年全球女性乳腺癌新增病例數(shù)達(dá)226 萬，超過新增病例數(shù)為221 萬的肺癌成為全球第一大癌癥；而我國女性乳腺癌新增病例數(shù)為42萬，是全球女性乳腺癌新增病例數(shù)最多的國家，且乳腺癌已成為我國女性第一大癌癥[2]。乳腺癌的5 年生存率與疾病的發(fā)展階段密切相關(guān)，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌的生存率約為90%，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌的生存率低于30%[3]。乳腺癌的高死亡率主要原因是晚期診斷和延遲治療，因此乳腺癌治療效果和患者預(yù)后的關(guān)鍵是早期診斷和及時治療。乳腺浸潤性導(dǎo)管癌是乳腺癌中最常見的病理類型，可分為四種分子亞型，分別為Luminal A-like 型、Luminal B-like 型、HER-2 過表達(dá)型和三陰型乳腺癌，不同亞型的乳腺癌均與疾病進(jìn)展趨勢相關(guān)[4]，主要是由于這些亞型的乳腺癌具有不同的行為侵襲性，其次是多種病理學(xué)特征，而這些特征可使用超聲獲取。超聲影像技術(shù)是一種安全、無創(chuàng)且成本低廉的檢查方法，已廣泛用于診斷和篩查侵襲性乳腺癌。有研究顯示[5]，超聲診斷的敏感性和特異性分別為80.1%和88.4%，其可將浸潤性乳腺癌與良性病變區(qū)分開。然而，超聲區(qū)分乳腺癌亞型的相關(guān)報道較少，基于此，本研究回顧性分析浸潤性乳腺導(dǎo)管癌的臨床和病理特征及其超聲特征，旨在探討超聲特征與乳腺癌亞型之間的相關(guān)性，以期為進(jìn)一步診斷和早期治療浸潤性乳腺導(dǎo)管癌提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月-2021 年5 月南通瑞慈醫(yī)院治療的138 例浸潤性乳腺導(dǎo)管癌患者為研究對象，均為女性，年齡25～83 歲，平均年齡（50.12±11.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)病理證實；②手術(shù)前2 周內(nèi)在我院行乳腺超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料不完整或者缺少免疫組化結(jié)果；②在進(jìn)行超聲檢查之前已進(jìn)行抗腫瘤治療者或已做過腫塊穿刺活檢者；③腫塊切除或穿刺活檢術(shù)離超聲檢查時間大于2 周的乳腺癌患者。本研究患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE VOLUSON E8 超聲機(jī)器，頻率6～13 MHz。線陣探頭EUP-L74M，患者取仰臥位，必要時取側(cè)臥位，為充分暴露乳腺，盡可能外展上臂，以乳頭為中心對乳腺行輪輻狀掃查，檢查時盡可能避免檢查盲區(qū)，檢查區(qū)域同時包括乳暈、胸骨旁、鎖骨上下淋巴結(jié)及腋下區(qū)域。根據(jù)乳腺成像報告及分析系統(tǒng)，觀察腫塊大小、邊緣、內(nèi)部及后方回聲、方向、形狀、鈣化情況、血流情況及周邊組織改變。血流分級采用Adler 法，分為0 級：無血流；1 級：最低血流量（1～2 點狀信號或短線狀信號）；2 級：中等血流（3～4 個點狀信號或1 個血管，其長度大于病變半徑）；3 級：明顯血流（3 個或更多血管）。所有病例聲像圖由2 名超聲科主治醫(yī)師共同觀察，有異議時經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.3 浸潤性乳腺導(dǎo)管癌分子分型和病理分級 手術(shù)切除的所有腫瘤固定于福爾馬林中，石蠟包埋，并切成4 μm 切片進(jìn)行HE 染色，根據(jù)美國臨床腫瘤學(xué)會指南，ER 或PR 陽性的腫瘤定義為ER 或PR 陽性的≥1%腫瘤細(xì)胞。HER-2 表達(dá)分為4 個級別：0、+、++和+++。0 和+被定義為HER-2 陰性，+++被定義為HER2 陽性，而++被定義為不確定。對于HER2++組，使用熒光原位雜交進(jìn)行進(jìn)一步明確診斷。將乳腺癌分4 個亞型：HER-2（-）、PR 和ER（+）、低表達(dá)的Ki-67（指數(shù)＜14%）為Luminal A-like型；HER-2（±）、PR 和/或E（+）、高表達(dá)的Ki-67（指數(shù)≥14%）為Luminal B-like 型；HER-2（+）、PR 和ER（-）為HER-2 過表達(dá)型；HER-2（-）、PR 和E（-）為三陰型，其病理分級采用Elston-Ellis 分級法，分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤一般情況比較 138 例浸潤性乳腺導(dǎo)管癌患者中Luminal A-like 型33 例（23.91%）、Luminal Blike 型68 例（49.27%）、HER-2 過表達(dá)型17 例（12.31%）、三陰型20 例（14.49%）。浸潤性乳腺導(dǎo)管癌不同亞型間腫塊最大直徑、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；浸潤性乳腺導(dǎo)管癌不同亞型間組織學(xué)分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中其中惡性最高的是三陰型，以Ⅲ級為主，而Luminal A-like 型病理學(xué)分級是以Ⅰ、Ⅱ級為主，見表1。138 例浸潤性乳腺導(dǎo)管癌患者中63 例患者術(shù)前由超聲明確診斷，41 例患者術(shù)后病理明確診斷，超聲診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為100.00%。

表1 浸潤性乳腺導(dǎo)管癌不同亞型間一般情況比較（n）

2.2 浸潤性導(dǎo)管癌超聲特點比較 浸潤性乳腺導(dǎo)管癌不同亞型間腫塊血流比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；浸潤性乳腺導(dǎo)管癌不同亞型間腫塊形狀、邊緣、方向、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中三陰型與Luminal A-like型腫塊邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、形狀、方向比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Luminal B-like 型與HER-2 過表達(dá)型腫塊邊緣、形狀、鈣化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Luminal A-like 型與HER-2過表達(dá)型腫塊鈣化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三陰型與Luminal B-like 型腫塊邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、形狀比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；HER-2 過表達(dá)型與三陰型腫塊鈣化、內(nèi)部回聲比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Luminal Alike 型與Luminal B-like 型腫塊方向比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。4 種不同分子亞型浸潤性乳腺導(dǎo)管癌的超聲圖像見圖1。

圖1 4 種不同分子亞型浸潤性乳腺導(dǎo)管癌的超聲圖像

表2 浸潤性乳腺導(dǎo)管癌不同分子亞型間超聲征象比較（n）

3 討論

乳腺癌是女性最常見的癌癥，且近年來呈年輕化趨勢，嚴(yán)重危害女性健康[6，7]。積極采取有效措施控制其發(fā)展及提高生存率是臨床研究的重點，而提高乳腺癌患者生存率的關(guān)鍵是早診斷、早治療[8-10]。目前乳腺腫瘤影像學(xué)的主要檢查方法仍是具有較高的靈敏性及特異性的超聲檢查。有研究表明[11-14]，乳腺癌組織病理發(fā)生改變受其生物學(xué)行為包括不同基因、細(xì)胞表達(dá)的影響，從而間接影響超聲影像學(xué)的表現(xiàn)變化。另有研究表明[15-17]，乳腺癌的超聲特征與分子生物學(xué)變化及組織病理學(xué)變化具有密切相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，Luminal A-like 型、Luminal B-like 型、HER-2 過表達(dá)型、三陰型分別占23.91%、49.27%、12.31%、14.49%，其中Luminal A-like 型和Luminal B-like 型最為常見。此外，Luminal A-like型與Luminal B-like 型腫塊方向比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而二者腫塊形狀、方向、內(nèi)部及后方回聲、邊緣、血流、鈣化7 個超聲征象無明顯差異，因此單單依靠超聲征象并不能區(qū)分這兩種類型。HER-2 過表達(dá)型、Luminal A-like 型與Luminal B-like 型腫塊超聲特征表現(xiàn)主要是邊緣模糊、針刺狀、形狀不規(guī)則、微小鈣化、內(nèi)部低回聲等，表現(xiàn)為典型乳腺癌腫塊特征，血流情況主要表現(xiàn)為多血流或少血流，HER-2 過表達(dá)型與Luminal A-like 型、Luminal B-like 型相比，其腫塊內(nèi)部微小鈣化更為常見。三陰型在這四種亞型超聲圖像特征對比中差異性最大，病理學(xué)惡性度最高，其超聲特征為形狀呈微分葉狀或橢圓形，邊緣清楚，內(nèi)部稍強(qiáng)、稍低或等回聲比較均勻，少見微鈣化，是非典型乳腺癌腫塊的特征，但其又具有乳腺癌的浸潤性生長的特征，與郭玉萍等[18]研究報道一致。本研究中三陰型乳腺導(dǎo)管癌有7 例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與其他3 種分子亞型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與陳洋等[16]研究結(jié)果一致。超聲征象血流情況對區(qū)分4 種分子亞型無統(tǒng)計學(xué)意義，而方向、邊緣、形狀、鈣化、內(nèi)部及后方回聲6 個超聲征象對區(qū)分四種分子亞型總體有差異，與朱慶莉等[19]研究結(jié)果一致。乳腺癌的超聲特征之一是微鈣化，胡仰玲等[20]研究發(fā)現(xiàn)，HER-2 過表達(dá)型與乳腺癌的微鈣化關(guān)系密切。本研究中三陰型微鈣化最少，HER-2 過表達(dá)型微鈣化最多，與Huang Z等[21]研究結(jié)果一致。本研究不足之處在于樣本量有限，特別是HER-2 過表達(dá)型例數(shù)較少，需要更大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌不同分子亞型間都具有一定特征性的征象，這些超聲特征可以作為判斷區(qū)分乳腺導(dǎo)管癌的不同分子亞型的主要依據(jù)，對乳腺導(dǎo)管癌的臨床治療和預(yù)后具有重要參考作用。