張學(xué)森，王 瑞，伍鼎建

（聯(lián)勤保障部隊第九四五醫(yī)院心腎內(nèi)科，四川 雅安 622500）

急性左心衰竭（acute left heart failure）具有發(fā)病率高、起病急、進展快、死亡率高的特點，嚴(yán)重時會發(fā)生心源性休克[1]。藥物治療可增強心肌收縮能力，減輕肺水腫，進而改善呼吸困難等癥狀[2]。但單純藥物治療難以在短時間內(nèi)減輕肺水腫、改善氧合。經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）可以糾正急性左心衰患者的低氧血癥，改善呼吸困難和預(yù)后[3]。然而高流量氧氣會對鼻腔黏膜產(chǎn)生刺激，加之部分患者對該治療方式認(rèn)知較低，容易產(chǎn)生恐懼等不良心理，從而增加耗氧量，使心率、呼吸頻率升高[4]。研究顯示，小劑量右美托咪定的應(yīng)用可實現(xiàn)一定的鎮(zhèn)靜作用，從而促進HFNC 的順利進行。但是，關(guān)于小劑量右美托咪定聯(lián)合HFNC 治療急性心力衰竭臨床療效研究較少[5]。本研究結(jié)合我院接診的130 例急性心力衰竭患者臨床資料，觀察小劑量右美托咪定聯(lián)合HFNC 治療急性心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9 月-2020 年10 月聯(lián)勤保障部隊第九四五醫(yī)院接診的130 例急性心力衰竭患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各65 例。對照組男33 例，女32 例；年齡54～79 歲，平均年齡（65.19±2.90）歲。觀察組男35例，女30 例；年齡52～80 歲，平均年齡（64.23±3.11）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②經(jīng)心電圖、心臟超聲確診[7]；③伴不同程度呼吸困難、心率加快等癥狀[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；②支氣管哮喘、間質(zhì)性肺炎、非心源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；③大氣道堵塞、自主呼吸微弱、需要緊急氣管插管、氣胸；④惡性心律失常；⑤心跳停止或猝死；⑥低血壓休克；⑦急性呼吸窘迫綜合征。

1.3 方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)處置，包括立即給予心電監(jiān)測、半臥位、記出入量，進行各項臨床檢查和實驗室檢查，常規(guī)予以擴張血管、利尿、強心等藥物，必要時進行升壓治療。

1.3.1 對照組 采用HFNC 治療，具體方法：采用呼吸濕化治療儀（AirVoTM 呼吸濕化治療儀，JM0000-030392）行HFNC，初始溫度為37 ℃，氣體流速設(shè)定為50 L/min，氧濃度依據(jù)患者血氣指標(biāo)條件，使血氧飽和度維持在90%以上，如果血氧飽和度大于95%，氧濃度調(diào)整為30%。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予小劑量右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 ml∶200 μg），前10 min 給予靜脈泵入負(fù)荷量0.25 μg/kg，然后以0.1～0.3 μg/（kg·h）維持至脫機。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床治療呼吸和心功能指標(biāo)（HR、RR、LVEF）、血氣指標(biāo)（SpO2、PaO2、PCO2）、療效、HFNC 時間、氣管插管和譫妄以及病死率。

1.4.1 臨床療效[9]①顯效：臨床癥狀顯著改善，呼吸功能基本恢復(fù)，心功能改善Ⅱ級以上；②有效：心力衰竭癥狀減輕，呼吸困難改善，心功能改善Ⅰ級以上；③無效：以上指標(biāo)均未達(dá)到?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組呼吸和心功能指標(biāo)比較 兩組HR、RR 均低于治療前，LVEF 大于治療前，且觀察組HR、RR 均低于對照組，LVEF 大于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組呼吸和心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組呼吸和心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.2 兩組血氣指標(biāo)比較 兩組SpO2、PaO2均高于治療前，PCO2均小于治療前，且觀察組SpO2、PaO2大于對照組，PCO2小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血氣指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血氣指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組療效比較[n（%）]

2.4 兩組HFNC 時間比較 觀察組HFNC 時間為（18.87±7.67）h，短于對照組的（26.78±4.68）h，（t=9.222，P=0.002）。

2.5 兩組治療與轉(zhuǎn)歸比較 觀察組氣管插管、譫妄發(fā)生率均小于對照組（P＜0.05），病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組治療與轉(zhuǎn)歸比較[n（%）]

3 討論

急性左心衰發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，會增加患者死亡率，嚴(yán)重威脅患者生命安全[10，11]。嚴(yán)重低氧血癥會增加肺毛細(xì)血管壓力，導(dǎo)致漿液滲入肺泡，加重肺水腫，影響機體通氣功能[12]，患者呼吸頻率加快，氧耗增加，病情加重。呼吸輔助支持是常用治療方法通過輔助通氣手段完全或部分替代自主呼吸，降低呼吸肌功耗[13]。通過糾正缺氧以改善冠狀動脈血供，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)[14]。輔助通氣手段的PEEP 功能能部分改善心功能[15]。高濃度氧吸入可緩解低氧性肺血管收縮，降低肺動脈壓、右心室壓力，減少右心室對左心室的壓力，促進心功能的改善[16]。HFNC 為無創(chuàng)呼吸支持手段。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺受體激動劑，有良好的鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活性作用，可控制心臟耗氧量、維持心肌氧供平衡狀態(tài)[17]，但小劑量右美托咪定聯(lián)合HFNC 治療急性心力衰竭效果如何，還需臨進一步探究[18]。

本研究中兩組HR、RR 均低于治療前，LVEF 大于治療前，且觀察組HR、RR 均低于對照組，LVEF 大于對照組（P＜0.05），提示小劑量右美托咪定聯(lián)合HFNC 可改善急性心力衰竭患者呼吸功能和心功能指標(biāo)。兩組SpO2、PaO2均高于治療前，PCO2均小于治療前，且觀察組SpO2、PaO2大于對照組，PCO2小于對照組（P＜0.05），表明該方法治療可提高血氧飽和度，及時糾正缺氧所致的心臟負(fù)擔(dān)，進而改善患者通氣功能。觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），提示HFNC 聯(lián)合小劑量右美托咪定是一種有效、可行的治療方案。觀察組HFNC 時間短于對照組（P＜0.05），提示該方案治療可縮短患者無創(chuàng)正壓通氣時間，利于患者自主呼吸功能的快速恢復(fù)。觀察組氣管插管、譫妄發(fā)生率均小于對照組（P＜0.05），病死率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），該結(jié)論提示可降低氣管插管、譫妄發(fā)生，提高治療的安全性，且不會增加病死率。分析原因為右美托咪定可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用，有效預(yù)防因煩躁、疼痛等引起的交感神經(jīng)活性亢進所致的心衰，控制心臟耗氧量、維持心肌氧供平衡狀態(tài)，促進心功能恢復(fù)[19]。

綜上所述，小劑量右美托咪定聯(lián)合HFNC 治療急性心力衰竭效果確切，可提高治療總有效率，糾正血氣指標(biāo)，改善心功能，縮短無創(chuàng)正壓通氣時間，降低氣管插管、譫妄發(fā)生率，是一種安全、有效的方案。