丁曉剛

(中石化安全工程研究院有限公司，山東青島 266104)

中國石化2021年發(fā)布的《HSE管理體系 手冊》中，有多個(gè)要素要求開展溯源分析，要求對(duì)生產(chǎn)異常、非計(jì)劃停工、設(shè)備設(shè)施缺陷、檢查出的問題、事故事件與不符合，從職責(zé)、制度、能力、資源、考核5個(gè)方面按“五個(gè)回歸”開展溯源分析，改進(jìn)HSE管理。

1 “五個(gè)回歸”溯源分析的內(nèi)涵

“五個(gè)回歸”溯源分析是對(duì)檢查出的問題及事故事件與不符合從應(yīng)該由誰來做、怎么做、會(huì)不會(huì)做、能不能做和做的如何5個(gè)方面依次分析。其實(shí)質(zhì)是分析這項(xiàng)工作任務(wù)的管理職責(zé)是否明確、流程要求是否清晰、人員能力是否具備、資源配備是否充分、檢查考核是否有效。當(dāng)職責(zé)不明確、流程要求不清晰、人員能力不滿足、資源配備不充分或檢查考核不到位時(shí)，要分別提出改進(jìn)措施，并通過實(shí)施這些措施改進(jìn)HSE管理。

2 溯源分析案例解析

在體系審核中發(fā)現(xiàn)的不符合主要集中在違章作業(yè)、設(shè)備設(shè)施管理不到位和管理缺陷等方面?！拔鍌€(gè)回歸”溯源分析主要用于對(duì)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的不符合進(jìn)行分析、整改，也可以用于事故事件原因分析和整改。但在實(shí)際應(yīng)用中，很多針對(duì)不符合開展的溯源分析沒有針對(duì)性，沒有實(shí)現(xiàn)通過溯源分析改進(jìn)體系的目的。

2.1 對(duì)違章作業(yè)不符合的溯源分析

審核組在現(xiàn)場審核時(shí)發(fā)現(xiàn)：某公司Ⅲ硫黃回收擴(kuò)能改造項(xiàng)目現(xiàn)場，1名承包商員工李某在進(jìn)入高處管廊時(shí)沒有沿著搭設(shè)的通道進(jìn)入，而是在通道外攀爬。就此問題，審核組進(jìn)行了“五個(gè)回歸”溯源分析，見表1。

由表1可知：①采取的糾正及糾正措施對(duì)解決“承包商員工未按搭設(shè)的通道攀爬腳手架”沒有針對(duì)性；②5個(gè)環(huán)節(jié)的分析說明沒有從企業(yè)、管理的角度進(jìn)行分析，導(dǎo)致溯源分析沒有起到改進(jìn)的作用。

在應(yīng)用“五個(gè)回歸”溯源分析時(shí)，首先要通過現(xiàn)象梳理問題，即明確要解決什么問題，這尤為重要。表1的溯源分析中，“承包商員工未按搭設(shè)的通道攀爬腳手架”只是現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象，簡單地制止該承包商員工，可能還會(huì)有其他承包商員工犯錯(cuò)，梳理出要解決的問題是“如何讓現(xiàn)場的承包商員工都能按搭設(shè)的通道攀爬腳手架”，需要分析出“承包商員工不按搭設(shè)的通道攀爬腳手架”的原因是什么，針對(duì)原因，再從管理職責(zé)、規(guī)程制度、人員能力、資源配備、檢查考核5個(gè)方面逐一分析。該案例僅需從規(guī)程制度、檢查考核2個(gè)方面進(jìn)行溯源分析即可。

表1 某改造項(xiàng)目現(xiàn)場違章作業(yè)溯源分析

為解決“承包商員工不按搭設(shè)的通道攀爬腳手架”這一問題，需要明確入場教育和安全培訓(xùn)的內(nèi)容要求，明確現(xiàn)場監(jiān)督的內(nèi)容和要求；對(duì)承擔(dān)承包商培訓(xùn)、現(xiàn)場監(jiān)督的人員進(jìn)行培訓(xùn)；對(duì)現(xiàn)場監(jiān)督是否履職盡責(zé)進(jìn)行檢查和考核。

2.2 對(duì)設(shè)備設(shè)施管理不到位不符合的溯源分析

審核組在現(xiàn)場審核時(shí)發(fā)現(xiàn)：某煉油廠硫黃二車間4#硫黃裝置廢氣焚燒爐過熱蒸汽出口3取2高溫聯(lián)鎖中，TI0904A溫度331 ℃、TI0904B溫度328 ℃、TI0904C溫度425 ℃，經(jīng)分析是TI0904A、TI0904B溫度測量不準(zhǔn)，影響聯(lián)鎖正常動(dòng)作。經(jīng)儀表人員確認(rèn)TI0904A/B為今年隱患治理新增儀表，熱電偶接管設(shè)計(jì)長度為150 mm，實(shí)際接管長度為240 mm，造成熱電偶插入深度不足、測量值不準(zhǔn)。對(duì)此，審核組進(jìn)行了溯源分析，見表2。

表2 某煉油廠設(shè)備設(shè)施管理不到位溯源分析

表2的溯源分析對(duì)分析說明、糾正及糾正措施每項(xiàng)都很具體，但沒分析清楚要解決什么問題，所提到的糾正及糾正措施也沒有針對(duì)性。要解決的問題是“要保證采購、安裝的儀表(熱電偶接管長度)符合實(shí)際需要”，進(jìn)而分析到“如何準(zhǔn)確提出采購儀表的型號(hào)、質(zhì)量等要求”，然后逐項(xiàng)分析這項(xiàng)工作誰負(fù)責(zé)、流程是否清晰、人員是否具備能力、資源配備是否充分、有沒有進(jìn)行檢查等。

2.3 對(duì)管理缺陷不符合的溯源分析

審核組在現(xiàn)場審核時(shí)發(fā)現(xiàn)：某公司煉油部、橡膠部盲板管理問題較多：①部分盲板臺(tái)賬中記錄的盲板位置與現(xiàn)場實(shí)際位置不一致；②盲板臺(tái)賬、開工方案盲板明細(xì)表有遺漏；③停工方案要求加裝的盲板在現(xiàn)場實(shí)際未安裝；④個(gè)別盲板沒有手柄，不符合要求。對(duì)此，審核組進(jìn)行了問題梳理，認(rèn)為是盲板管理存在問題，審核組對(duì)“盲板管理缺陷”這個(gè)問題進(jìn)行了溯源分析，見表3。

表3管理缺陷溯源分析針對(duì)性較強(qiáng)，明確每項(xiàng)工作的責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并跟蹤措施的落實(shí)情況，是“五個(gè)回歸”溯源分析的成功案例。

表3 某公司管理缺陷溯源分析

3 開展溯源分析的注意事項(xiàng)

a) 首先通過對(duì)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題(不符合)準(zhǔn)確梳理出要解決的問題，并分析不符合的原因；重點(diǎn)分析技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、施工方案等技術(shù)原因和制度執(zhí)行、責(zé)任落實(shí)等管理原因，分析時(shí)可采用5Why(5個(gè)為什么)等方法，直至分析出根本原因。

b) 對(duì)不符合原因，重點(diǎn)對(duì)根本原因開展“五個(gè)回歸”溯源分析。當(dāng)規(guī)程制度沒有明確要求時(shí)，可能分析不出人員能力是否滿足、資源配備是否充分，需要進(jìn)一步追蹤核實(shí)，待規(guī)程制度的要求明確后，再進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證、檢查與考核。

c) 提出的糾正和糾正措施可按照消除危險(xiǎn)源、工程控制、管理控制(包括培訓(xùn))、使用個(gè)體防護(hù)裝備的次序考慮。采用管理控制時(shí)，重點(diǎn)是明確流程與要求，嚴(yán)格考核，也就是通常所說的“高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求”。明確落實(shí)每項(xiàng)措施的責(zé)任人、具體任務(wù)和完成時(shí)限。

d) 開展溯源分析時(shí)，要讓涉及該項(xiàng)工作的管理人員和作業(yè)人員共同參與討論，有利于了解工作的真實(shí)情況和細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題的真正原因，有時(shí)還需要到現(xiàn)場進(jìn)行追蹤和核實(shí)。同時(shí)，在分析時(shí)要注意避免單純的批評(píng)指責(zé)，應(yīng)集中于怎么解決問題，尤其是從設(shè)備設(shè)施方面、技術(shù)方面和管理方面找對(duì)策，這樣更有利于問題的解決。