韓慧萍，郝敬波，陳夢楠，楊榮禮，盧海龍

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221002)

譫妄是一組由于各種原因引起患者意識和知覺、注意力、記憶力、思維能力、精神及運動行為、情緒和睡眠-覺醒周期紊亂的急性腦代謝綜合征。它是高齡老年住院患者容易出現(xiàn)的臨床綜合征之一[1]，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將譫妄分為抑制型、興奮型和混合型[2]。老年住院患者以抑制型和混合型最為常見[3，4]，其發(fā)生率高達50%[5]。意識模糊評估表(confusion assessment method, CAM)作為臨床上最常用的譫妄評估工具，從急性改變的精神狀態(tài)、注意力不集中、意識水平、思維混亂等維度來評估患者，具有簡便、快捷、有效的特點，而譫妄的評估是老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)的主要內(nèi)容之一[6]。因此，本研究重點關(guān)注≥80歲的高齡老年住院患者，通過評估篩查出高危因素，以期為高齡老年住院患者譫妄的提早干預(yù)提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年2月至2020年2月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年科住院的435例高齡患者為研究對象。納入標(biāo)準：(1)年齡≥80歲的老年科住院患者；(2)符合譫妄的診斷標(biāo)準；(3)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準：(1)有明確精神疾病史。(2)有認知功能障礙，無法溝通。(3)有嚴重心、肝、腎等臟器功能不全、急性心腦血管意外、腫瘤性疾病、感染性疾病、嚴重水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。最終入組365例，根據(jù)意識模糊評估法將患者分為譫妄組(delirium group)與非譫妄組(non-delirium group)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 老年綜合評估 (1)生活能力：應(yīng)用生活能力評估量表(activities of daily living, ADL)和工具日常生活能力量表(instrumental activity of daily living, IADL)評估；(2)軀體功能：應(yīng)用3 m步行實驗、5次起坐試驗和平衡能力試驗評估；(3)老年合并癥：評估視力下降、聽力下降、慢性疼痛、排尿及排便障礙、精神障礙(焦慮、抑郁)及跌倒風(fēng)險；(4)營養(yǎng)：應(yīng)用營養(yǎng)評定簡表(mini-nutritional assessment short-form，MNA-SF)評估；(5)認知功能：應(yīng)用簡易智能狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評估；(6)用藥：記錄多重用藥情況；(7)衰弱：應(yīng)用FRAIL量表，包括疲勞感、活動耐力、活動能力、疾病和體質(zhì)量下降，每個條目1分，共計5分，≥3分為衰弱；(8)社會支持系統(tǒng)：患者居家環(huán)境、居住方式等。

1.2.2 血清中樞神經(jīng)特異蛋白100β檢測 患者入院常規(guī)留取靜脈血，4 ℃條件下離心留取上清液-80 ℃冰箱凍存。通過酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immuno-sorbent assay，ELISA)測定血清中樞神經(jīng)特異蛋白100β(serum central nervous system specific protein，S100β)，試劑盒購自南京建成生物科技有限公司。

1.2.3 譫妄評估 采用意識模糊評估表對患者進行譫妄評估，包括4個核心癥狀：(1)急性起病且病情呈波動性；(2)注意力不夠集中；(3)思維紊亂；(4)意識水平改變。其中1、2項為必須，3和4滿足1條即可診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

記錄患者性別、年齡、文化程度、婚姻情況、既往病史、入院7 d內(nèi)有無合并癥(急性感染、水電解質(zhì)紊亂、心腦血管意外等)。2組患者婚姻狀況、文化程度、性別、民族及既往病史方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者發(fā)生急性感染3例、水電解質(zhì)紊亂8例、心腦血管意外1例，其中譫妄組10例，非譫妄組2例；年齡譫妄組>非譫妄組，2組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 患者CGA情況與S100β蛋白結(jié)果比較

2組患者居家環(huán)境、居住方式、多重用藥率、抑郁癥、營養(yǎng)不良發(fā)生率、多病共存發(fā)生率、衰弱狀態(tài)、MMSE評分及入院時S100β蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 2組患者老年綜合征情況比較

非譫妄組發(fā)生老年綜合征數(shù)目(2.23±0.12)低于譫妄組(4.01±0.49)；譫妄組聽視力障礙、吞咽障礙、便秘或失禁、尿潴留或尿失禁、慢性疼痛、跌倒風(fēng)險、焦慮及抑郁發(fā)生率均高于非譫妄組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 高齡老年住院患者譫妄發(fā)生的危險因素分析

logistic回歸分析顯示，年齡、營養(yǎng)狀況、衰弱、認知功能減退、老年綜合征數(shù)量、S100β水平是高齡住院患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素(P<0.05；表4)。

3 討 論

譫妄在高齡老人中患病率高，延長了住院時間，增加了經(jīng)濟負擔(dān)，同時導(dǎo)致治療難度加大，且跌倒、壓力性損傷、死亡風(fēng)險增高[7]。國外有研究表明在多病共存的終末期老年患者中，譫妄的發(fā)生率高達42%～58%[8]。2019年，Shi等[9]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，男性、疲勞、聽視力受損、腦腫瘤等是住院患者發(fā)生譫妄的潛在危險因素。本研究通過CGA綜合評估聯(lián)合S100β蛋白檢測，篩選出年齡、營養(yǎng)狀況、衰弱、認知功能減退、老年綜合征數(shù)量及S100β蛋白升高是高齡老年住院患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups

表2 2組患者CGA及S100β蛋白結(jié)果比較Table 2 Comparison of CGA and S100β protein results between two groups

表3 2組患者老年綜合征發(fā)生情況比較

表4 logistic回歸分析譫妄發(fā)生的危險因素Table 4 Logistic regression analysis of risk factors for delirium

高齡是老年住院患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，其發(fā)生機制可能與老年人隨年齡增長，神經(jīng)細胞凋亡增多，腦萎縮與功能退化，神經(jīng)突觸間的遞質(zhì)減少等因素有關(guān)[10]。而衰弱是老年人多種不良預(yù)后重要的預(yù)測因子，有研究表明衰弱患者術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險是非衰弱患者的3.63倍[11]。本研究發(fā)現(xiàn)譫妄患者的衰弱發(fā)生率顯著高于非譫妄組。營養(yǎng)狀況是衰弱的一個重要影響因素，兩者相互影響，互為因果[12]。MMSE評分主要用于早期識別老年人群中的認知功能障礙，研究表明認知功能受損是老年住院患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素[13]。本研究中非譫妄組MMSE評分明顯高于譫妄組，logistic回歸分析顯示低MMSE評分是高齡老年住院患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素。

在老年共病患者中，老年綜合征的發(fā)生率竟達100%[14]。本研究結(jié)果顯示，高齡老年人的老年綜合征發(fā)病率與住院期間譫妄的發(fā)生有相關(guān)性，而高齡老年患者入院后因多種因素誘發(fā)感染、水電解質(zhì)紊亂容易導(dǎo)致患者發(fā)生譫妄，臨床上對于此類患者需加強臨床觀察，及時處理急性并發(fā)癥，以改善患者預(yù)后和減少住院期間譫妄發(fā)生的可能。

S100β蛋白是目前公認的可以反映腦損傷的指標(biāo)之一，作為評估腦損傷程度和預(yù)后的指標(biāo)具有較高的靈敏性和特異性。本研究發(fā)現(xiàn)，在高齡老年譫妄患者中S100β的水平顯著高于非譫妄患者，但其在患者入院時就已經(jīng)升高，可能與高齡、樣本量較少、檢驗誤差有關(guān)，但也可能與患者入院時合并腦組織缺血缺氧等因素有關(guān)，尚需進一步研究以證實。

本研究的局限性在于沒有動態(tài)觀察干預(yù)后譫妄的改善情況，S100β蛋白和其他反映腦組織損傷蛋白如腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)元特異性烯醇化酶等在患者發(fā)生譫妄前后的變化，這些不足將在下一步的臨床研究中加以完善。