逯凱　　徐晶　　鄔菊英

[摘要] 目的 探討乙型肝炎肝硬化失代償期（DSC）患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和綜合營(yíng)養(yǎng)支持的效果。方法? 選取2019年1月～2020年10月杭州市西溪醫(yī)院收治的乙型肝炎DSC患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各48例。對(duì)照組給予常規(guī)膳食營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組給予全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和綜合營(yíng)養(yǎng)支持療法，比較兩組治療后的ALT、TBIL、PTA、血紅蛋白、白蛋白、營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果? ①治療后，觀察組的TBIL水平[（23.65±4.93）μmol/L]低于對(duì)照組[（47.48±6.30）μmol/L]（P<0.05），PTA水平[（51.39±7.62）%]高于對(duì)照組[（45.80±7.34）%]（P<0.05）;②觀察組的血紅蛋白[（10.53±3.61）g/dl]、白蛋白[（34.59±5.44）g/L]水平均高于對(duì)照組[（8.65±2.49）g/dl、（29.68±5.72）g/L]（均P<0.05），營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分[（2.35±0.59）分]低于對(duì)照組（3.08±0.65）分]，（P<0.05）;③觀察組的食欲減退（33.33%）、腹水（41.67%）、乏力（39.58%）、雙下肢水腫（35.42%）等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（70.83%、81.25%、66.67%、60.42%）（均P<0.05）。結(jié)論? 乙型肝炎DSC患者進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和綜合營(yíng)養(yǎng)支持后，可提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善肝臟功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 乙型肝炎;肝硬化;失代償期;營(yíng)養(yǎng)評(píng)估;營(yíng)養(yǎng)支持

[中圖分類號(hào)] R512.6+2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）17-0094-04

Nutritional assessment and nutritional support effect in patients with hepatitis B virus-related decompensated cirrhosis

LU Kai? ?XU Jing? ?WU Juying

Department of Hepatology， Xixi Hospital of Hangzhou， Hangzhou 310023， China

[Abstract] Objective To investigate the nutritional assessment and comprehensive nutritional support effect in patients with hepatitis B virus （HBV）-related decompensated cirrhosis （DSC）. Methods A total of 96 patients with HBV-related DSC treated in our hospital from January 2019 to October 2020 were randomly divided into the control group （n=48） and the observation group （n=48）. The control group was given conventional dietary nutritional support， while the observation group was given comprehensive nutritional assessment and comprehensive nutritional support. The alanine transaminase （ALT）， total bilirubin （TBIL）， prothrombin activity （PTA）， hemoglobin， albumin， nutritional screening score and the incidence of complications were compared between the two groups. Results ①After treatment， the level of TBIL in the observation group [（23.65±4.93）μmol/L] was lower than that in the control group [（47.48±6.30）μmol/L] （P<0.05）， while the level of PTA in the observation group [（51.39±7.62）%] was higher than that in the control group [（45.80±7.34）%] （P<0.05）. ②The levels of hemoglobin and albumin in the observation group [（10.53±3.61）g/dl and （34.59±5.44）g/dl] were higher than those in the control group [（8.65±2.49）g/dl and （29.68±5.72）g/dl] （all P<0.05）， while the nutritional screening score in the observation group [（2.35±0.59）points] was lower than that in the control group [（3.08±0.65）points] （P<0.05）. ③The incidence of complications such as anorexia （33.33%）， ascites （41.67%）， fatigue （39.58%） and edema of both lower limbs （35.42%） in the observation group was respectively lower than those in the control group （70.83%， 81.25%， 66.67% and 60.42%）（all P<0.05）. Conclusion The comprehensive nutritional assessment and comprehensive nutritional support can improve the nutritional status， improve liver function and reduce the incidence of complications of patients with HBV-related DSC， which is worthy of clinical application.

[Key words] Hepatitis B; Cirrhosis; Decompensation stage; Nutritional assessment; Nutritional support

我國(guó)乙型肝炎患者超過(guò)2億，肝硬化是乙型肝炎發(fā)展的嚴(yán)重階段，而肝硬化失代償期（decompensated stage of cirrhosis，DSC）屬于終末期肝病最為常見(jiàn)的類型，處于肝硬化的晚期階段，主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞數(shù)目和功能不能滿足人體的正常生理需求，而肝臟作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的重要器官，若肝臟嚴(yán)重?fù)p害則會(huì)不同程度地影響人體物質(zhì)和能量代謝，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的發(fā)生[1，2]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療在DSC治療過(guò)程中占據(jù)重要的地位[3]。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，由于腸外營(yíng)養(yǎng)有較多的缺點(diǎn)和限制，多采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也有其限制[4]。為此，本研究通過(guò)對(duì)患者全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，實(shí)施腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持療法，對(duì)48例乙型肝炎DSC患者進(jìn)行干預(yù)研究，另予48例乙型肝炎DSC患者常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)比，分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年10月杭州市西溪醫(yī)院收治的乙型肝炎DSC患者96例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①均為乙型肝炎肝硬化患者;②均符合歐洲失代償肝硬化管理指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];③年齡≥18歲;④住院時(shí)間≥7 d;⑤意識(shí)清楚能夠正常溝通，并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①原發(fā)性肝癌者、肝性腦病者;②HIV感染者;③手術(shù)治療者;④消化道出血禁食者;⑤有嚴(yán)重感染者;⑥精神障礙者等。本研究得到杭州市西溪醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批;根據(jù)入院先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將96例乙型肝炎DSC患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各48例。兩組間的性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)、腹水發(fā)生率等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

對(duì)照組給予抗病毒治療、保肝治療、維持水電解質(zhì)平衡、常規(guī)低鹽飲食、健康教育等，對(duì)血漿白蛋白低于30 g/L的患者每周給予人血白蛋白[奧克特琺瑪AB公司，批準(zhǔn)文號(hào)：S20160037，規(guī)格：10 g（20%，50 ml）/瓶]每日10 g，連續(xù)使用4 d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，先進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估，采用歐洲腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screen 2002，NRS 2002）量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[6]。該表包括：①營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分（0～3分）;②疾病的病情嚴(yán)重程度（0～3分）;③年齡評(píng)分，在上述評(píng)分基礎(chǔ)上年齡≥70歲則增加1分。該量表總分0～7分，其分值越高表示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越大。結(jié)合患者的病史、體格檢查、消化道功能、活動(dòng)能力、生化指標(biāo)、人體測(cè)量、人體成分、膳食史等評(píng)估結(jié)果，擬定合理的營(yíng)養(yǎng)治療方案。營(yíng)養(yǎng)支持治療方案：營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇能全力[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030011，規(guī)格：1.5 kcal×500 ml;每500 kcal溶液中含有碳水化合物61.5 g、蛋白質(zhì)20.0 g、脂肪19.5 g、膳食纖維7.5 g、礦物質(zhì)2.5 g、維生素150 mg等，滲透壓250 mol/L]，第1天給予500 kcal熱量，若無(wú)嘔吐、腹瀉、消化道不良反應(yīng)等，第2天給予1000 kcal熱量，后維持該量，控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度、滴速保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成功進(jìn)行;對(duì)熱量不足者給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（葡萄糖鹽水，熱量25 kcal/kg·d，營(yíng)養(yǎng)液溫度37～40℃）、飲食補(bǔ)充等。

1.3 觀察指標(biāo)

①生化指標(biāo)：分別于治療前、出院前抽取患者的空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼AU5831）測(cè)定患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）及凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity，PTA）;②營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：分別于治療前、出院前測(cè)定患者的血紅蛋白、白蛋白及營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分;③并發(fā)癥指標(biāo)：收集患者治療過(guò)程中的齒齦出血、食欲減退、腹水、乏力、雙下肢水腫等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生化指標(biāo)比較

治療前，兩組間的ALT、TBIL、PTA等指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組的TBIL水平低于對(duì)照組（P<0.05），PTA水平高于對(duì)照組（P<0.05），兩組間的ALT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

治療前，兩組間的血紅蛋白、白蛋白及營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組的血紅蛋白、白蛋白水平均高于對(duì)照組（均P<0.05），營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組的食欲減退、腹水、乏力、雙下肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（均P<0.05）;兩組間的齒齦出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

乙型肝炎DSC患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因及營(yíng)養(yǎng)支持療法。乙型肝炎DSC患者的營(yíng)養(yǎng)不良原因包括：①食欲差導(dǎo)致攝入減少;②消化吸收不良;③營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)丟失增多;④機(jī)體代謝異常，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用障礙[7，8]。營(yíng)養(yǎng)不良不僅會(huì)影響患者短期的生存質(zhì)量，而且還會(huì)增加腹水、上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率[9]。對(duì)乙型肝炎DSC患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的目的是支持肝細(xì)胞再生，矯正或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺陷，給予充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高碳水化合物、多種維生素，適當(dāng)補(bǔ)充膳食脂肪等[10]。目前，營(yíng)養(yǎng)支持的方法包括膳食攝入、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)等，由于乙型肝炎DSC患者并發(fā)癥多、食欲差、納差等原因，再加上膳食營(yíng)養(yǎng)不均衡性，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持效果較差[11]。而單獨(dú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)又互有利弊，如失代償期患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的依從性較差，有惡心、腹脹、食欲不振等消化道癥狀，腸外營(yíng)養(yǎng)不足以促進(jìn)患者增加蛋白合成、造成膽汁淤積、腸黏膜免疫屏障衰退等[12，13]。早期準(zhǔn)確地診斷乙肝DSC患者的營(yíng)養(yǎng)不良程度及類型，及時(shí)制訂科學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持方案，有助于改善DSC患者的預(yù)后;目前，國(guó)內(nèi)外常用如下?tīng)I(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法：主觀全面評(píng)定法、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002等，其中NRS 2002應(yīng)用更為廣泛[11]。因此，本研究通過(guò)對(duì)乙型肝炎失代償期患者進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，為改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提供依據(jù)。

乙型肝炎DSC患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及綜合營(yíng)養(yǎng)支持療法的效果分析。本研究結(jié)果顯示，觀察組的肝細(xì)胞和肝臟功能（ALT、TBIL、PTA）、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（血紅蛋白、白蛋白、營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分）等改善程度明顯好于對(duì)照組，宋健等[14]也證實(shí)腸道營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可明顯改善失代償患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肝臟功能。本研究在干預(yù)前，對(duì)乙型肝炎DSC患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行NRS 2002前瞻性動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷，可在3 min內(nèi)快速完成評(píng)估，能被患者普遍接受;并結(jié)合患者的病史、消化道功能、生化指標(biāo)、人體測(cè)量、人體成分、膳食史等評(píng)估結(jié)果，擬定合理的營(yíng)養(yǎng)治療方案[15]。對(duì)能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的患者優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，該支持療法與生理狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)方式接近，可有效維持腸道功能的完整性，且能增強(qiáng)腸道黏膜免疫屏障和肝血流量，有效預(yù)防腸道菌群易位所致的自發(fā)性腹膜炎，維持患者機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)和肝功能穩(wěn)定性[16，17]。對(duì)不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，本研究采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的有效補(bǔ)充，可方便快捷、提高機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)效果[18]。本研究還顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與刁建輝等[19]報(bào)道的綜合營(yíng)養(yǎng)支持療法可降低肝硬化患者的并發(fā)癥發(fā)生率等結(jié)果相近。本研究通過(guò)對(duì)失代償期患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，首先膳食營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)，這樣不僅有助于及時(shí)糾正機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而且可降低一系列并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，乙肝DSC患者具有較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，因此，對(duì)DSC患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查顯得尤為重要，可考慮采用多種篩查方法進(jìn)行評(píng)估，獲得DSC患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，然后采用綜合營(yíng)養(yǎng)支持療法（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)），可提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善肝臟功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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[19]? 刁建輝，史增玉，魏瑞雪.對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年肝硬化患者使用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2018，14（6）：87-88.

[20]? 李寶法，張長(zhǎng)青，赫琰，等.維微肝寶營(yíng)養(yǎng)餐預(yù)防乙肝肝硬化并發(fā)癥的作用[J].河南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020， 39（4）：270-272.

（收稿日期：2021-03-09）