姜文婷 俞巖

【摘要】 目的：探討胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的臨床效果及安全性。方法：選取2017年1月-2020年12月佳木斯市結(jié)核病防治院收治的結(jié)核性胸膜炎患者68例，收集其相關(guān)臨床資料開展本研究，依據(jù)治療方案的差異將患者分為對照組（n=34）和研究組（n=34）。對照組應(yīng)用胸腔內(nèi)注射地塞米松治療，研究組應(yīng)用胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療。對比兩組患者的治療效果、肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣量（FEV1）、肺活量（FVC）、呼氣流量峰值（PEF）、FEV1/FVC%]、胸腔積液消失時間、胸膜厚度、胸膜粘連發(fā)生率以及不良反應(yīng)（肝功能損害、發(fā)熱、胸痛）發(fā)生狀況。結(jié)果：與對照組比較，研究組治療總有效率更高（P<0.05）;與對照組比較，研究組治療后FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC%均更高（P<0.05）;與對照組比較，研究組胸腔積液消失時間更短、胸膜厚度更小且胸膜粘連發(fā)生率更低（P<0.05）;與對照組比較，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎患者，有著十分顯著的臨床效果，可有效提高患者的治療總有效率，有效縮短胸腔積液消失時間，減小胸膜厚度，減少胸膜粘連發(fā)生率，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高，有利于改善肺功能，增強(qiáng)預(yù)后，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胸腔內(nèi)注射 地塞米松 尿激酶 結(jié)核性胸膜炎 安全性

Clinical Effect and Safety Analysis of Intrapleural Injection of Dexamethasone Combined with Urokinase in the Treatment of Tuberculous Pleurisy/JIANG Wenting， YU Yan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-050

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect and safety of intrapleural injection of Dexamethasone combined with Urokinase in the treatment of tuberculous pleurisy. Method： A total of 68 patients with tuberculous pleurisy admitted to Jiamusi Tuberculosis Control and Prevention Hospital from January 2017 to December 2020 were selected. The relevant clinical data were collected for this study， and the patients were divided into control group （n=34） and study group （n=34） according to the difference of treatment regimens. The control group was treated with intrapleural injection of Dexamethasone， and the study group was treated with intrapleural injection of Dexamethasone combined with Urokinase. The treatment effect， lung function index （FEV1， FVC， PEF， FEV1/FVC%）， disappearance time of pleural effusion， pleural thickness， incidence of pleural adhesion and the incidence （liver function damage， fever， chest pain） of adverse reactions were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the total effective rate of the study group was higher （P<0.05）. Compared with the control group， the FEV1， FVC， PEF and FEV1/FVC% in the study group were higher （P<0.05）. Compared with the control group， the disappearance time of pleural effusion in the study group was shorter， the pleural thickness was smaller and the incidence of pleural adhesion was lower （P<0.05）. Compared with the control group， the incidence of adverse reactions in the study group was lower （P<0.05）. Conclusion： The application of intrathoracic injection of Dexamethasone combined with Urokinase in the treatment of patients with tuberculous pleurisy has the extremely remarkable clinical curative effect， can effectively improve the total effective rate of patients， which can effectively shorten the time of pleural effusion disappeared， reduce pleural thickness， reduce the incidence of pleural adhesions， reduce the incidence of adverse reaction， high safety， it is beneficial to improve lung function and enhance prognosis， and is worthy of application.

[Key words] Intrathoracic injection Dexamethasone Urokinase Tuberculous pleurisy Security

First-author’s address： Jiamusi Tuberculosis Control and Prevention Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.011

結(jié)核性胸膜炎屬于臨床較為常見的肺外結(jié)核病，主要是結(jié)核分枝桿菌直接感染或胸膜對結(jié)核分枝桿菌成分產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)所引發(fā)，患者大多合并胸腔積液，且會表現(xiàn)出咳嗽、胸痛、發(fā)熱等癥狀[1-2]。當(dāng)前臨床針對該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究表明，約有60%的胸腔積液是結(jié)核性胸膜炎所導(dǎo)致[3]?；颊呷舻貌坏郊皶r救治，胸膜腔中滲液含有的纖維蛋白會發(fā)生沉積，極易引發(fā)包裹性積液或壁、臟層胸膜肥厚粘連，隨著病情進(jìn)展為難治性結(jié)核性膿胸、胸膜肥厚、胸廓塌陷等，最終引起通氣功能障礙，誘發(fā)肺心病[4]。所以，積極控制炎癥反應(yīng)，降低胸膜滲液，是臨床治療的關(guān)鍵。當(dāng)前臨床常規(guī)療法多為抗結(jié)核藥物口服干預(yù)以及胸液抽吸治療，但效果不甚理想[5]。本研究探討了胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎的臨床效果及安全性，相關(guān)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2020年12月佳木斯市結(jié)核病防治院收治的結(jié)核性胸膜炎患者68例，收集相關(guān)資料開展研究，依據(jù)治療方案的差異將其分為對照組（n=34）和研究組（n=34）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對患者完善B超、CT等相關(guān)檢查，顯示胸腔積液厚度不低于50 mm，胸膜腔存在條索狀物、分隔，并伴隨發(fā)熱、咳嗽、胸悶、盜汗等癥狀，且癥狀持續(xù)時間不少于7 d;依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》相關(guān)疾病標(biāo)準(zhǔn)，確診為結(jié)核性胸膜炎[6];（2）患者發(fā)病至入院接受治療時間在40 d以內(nèi);（3）參與本研究前未接受過抗結(jié)核藥物治療;（4）患者的凝血功能、肝、腎功能指標(biāo)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在惡性腫瘤的患者，血液系統(tǒng)疾病者及自身免疫功能障礙者;（2）對本研究所涉及的治療藥物存在禁忌證的患者;（3）存在精神障礙，治療依從性差的患者;（4）咯血、肺部感染以及其他疾病引發(fā)的胸腔積液。本研究患者家屬表示悉知，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對所有患者實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入術(shù)，患者需面對椅子背取騎跨坐位，經(jīng)過B超檢查，明確穿刺部位后，將頭貼于前臂上。對照組應(yīng)用胸腔內(nèi)注射地塞米松（生產(chǎn)廠家：河南潤弘制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020330，規(guī)格：1 mL∶5 mg）治療，應(yīng)用5 mg地塞米松與20 mL 0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H23020612，規(guī)格：250 mL∶2.25 g），通過胸腔內(nèi)注射的方式注入。研究組應(yīng)用胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療，首先，應(yīng)用胸腔內(nèi)注射地塞米松（生產(chǎn)廠家：河南潤弘制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020330，規(guī)格：1 mL∶5 mg）治療，劑量：應(yīng)用5 mg地塞米松與20 mL 0.9%氯化鈉注射液，通過胸腔內(nèi)注射的方式注入;再加用胸腔內(nèi)注射尿激酶（生產(chǎn)廠家：南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10920040，規(guī)格：10萬單位）治療，劑量：應(yīng)用20萬單位的尿激酶與20 mL 0.9%氯化鈉注射液，通過胸腔內(nèi)注射的方式注入。兩組患者需每周治療3次，直至經(jīng)過超聲復(fù)查提示胸腔積液量低于0.5 mL后，可停止穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）對比兩組患者的臨床治療效果，在治療6周后評價兩組療效，顯效：患者食欲不振、咳嗽、病側(cè)胸痛、發(fā)熱等癥狀完全消失，彩超檢查顯示胸腔內(nèi)胸腔積液被完全吸收，無胸膜肥厚;有效：患者食欲不振、咳嗽、發(fā)熱、病側(cè)胸痛等癥狀明顯改善，彩超檢查顯示胸腔內(nèi)胸腔積液明顯被吸收或殘留少量胸腔積液，存在輕微胸膜肥厚（厚度≤10 mm）;無效：經(jīng)治療患者咳嗽、患側(cè)胸痛等癥狀無任何改善，B超顯示存有明顯胸腔積液，胸膜增厚，病情加重[7]。治療總有效=顯效+有效。（2）對比兩組患者肺功能指標(biāo)水平，應(yīng)用肺功能儀（生產(chǎn)廠家：四川思科達(dá)科技有限公司，型號：肺功能檢測儀S-980AIII）測定患者肺功能。指標(biāo)包括第1秒用力呼氣量（FEV1）、肺活量（FVC）、呼氣流量峰值（PEF）、FEV1/FVC%。在患者藥物治療前及治療6周后測定。（3）對比兩組患者胸膜粘連、胸腔積液消失時間、胸膜厚度。胸腔積液消失時間：從第一次胸腔穿刺抽液術(shù)到下次B超檢查，顯示不需要再進(jìn)行胸腔穿刺抽液術(shù)的時間段。胸膜厚度：對患者胸部應(yīng)用常規(guī)CT檢查，對于胸膜最厚的位置，再應(yīng)用薄層CT進(jìn)行掃描，其中，層厚設(shè)置為2 mm，利用局部放大對胸膜厚度進(jìn)行測量。統(tǒng)計對比兩組胸膜粘連的發(fā)生情況，經(jīng)過B超檢查，顯示胸腔積液消失后，對患者胸部應(yīng)用X線平片進(jìn)行檢查，記錄兩組患者發(fā)生例數(shù)，并計算發(fā)生率。（4）對比兩組患者不良反應(yīng)狀況，包括肝功能損害、發(fā)熱、胸痛等，統(tǒng)計兩組患者發(fā)生例數(shù)，并計算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 以SPSS 18.0軟件對本研究所涉數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組34例，男21例，女13例;年齡19～59歲，平均（39.6±2.1）歲;病程7～35 d，平均（21.6±2.6）d;胸腔積液發(fā)生情況：左側(cè)19例，右側(cè)15例。研究組34例，男20例，女14例;年齡18～57歲，平均（39.4±2.2）歲;病程9～36 d，平均（21.9±2.4）d;胸腔積液發(fā)生情況：左側(cè)18例，右側(cè)16例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效對比 與對照組比較，研究組治療總有效率更高（字2=8.852，P<0.05），見表1。

2.3 兩組肺功能指標(biāo)水平對比 治療前，兩組FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，與對照組比較，研究組FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC%均更高（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組胸膜粘連、胸腔積液消失時間、胸膜厚度對比 與對照組比較，研究組胸腔積液消失時間更短、胸膜厚度更小且胸膜粘連發(fā)生率更低（P<0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 與對照組比較，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率更低（字2=5.941，P<0.05），見表4。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎屬于臨床常見的多發(fā)性病癥，臨床治療中多以四聯(lián)抗結(jié)核藥物常規(guī)治療，可單一給藥后，部分患者會發(fā)生胸膜粘連增厚現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物不能有效滲透，使相同血清濃度下，胸腔內(nèi)的藥物濃度較低，從而不能有效控制結(jié)核病菌，在減輕炎癥滲出及促進(jìn)炎性吸收方面不能獲取滿意療效[8-9]。除此之外，長期應(yīng)用四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，患者機(jī)體較易出生成耐藥菌，對結(jié)核性胸膜炎的臨床療效造成直接影響[10-11]。正常狀況下生理性胸液主要由胸腔頂區(qū)的壁層胸膜所產(chǎn)生，且由胸腔基底的縱、橫隔層胸膜上的淋巴管微孔吸收[12]。

結(jié)核性胸膜炎患者多會出現(xiàn)胸腔積液，若治療不及時，病情會進(jìn)展成為活動性結(jié)核病，影響患者身體健康[13]。因結(jié)核性胸膜炎患者的胸腔積液中含大量的胸液蛋白以及纖維蛋白，進(jìn)行常規(guī)抗結(jié)核治療，胸腔積液吸收緩慢，易出現(xiàn)肥厚粘連、包裹，進(jìn)而對抗結(jié)核治療藥物的吸收滲透造成影響，阻礙藥效發(fā)揮。特別是針對慢性結(jié)核性膿胸，會阻礙藥物滲透，繼而降低胸液內(nèi)抗結(jié)核藥物濃度，影響療效，且會出現(xiàn)獲得性耐藥現(xiàn)象[14]。而應(yīng)用胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療，可促進(jìn)治療效果提升，加快胸腔積液吸收速度，并強(qiáng)化局部療效[15]。其中，地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物的一種，該藥物具有較強(qiáng)的抗炎癥反應(yīng)、抗過敏作用，而且，通過胸腔內(nèi)注射的方式，不僅具有非特異性抗炎作用，減弱血管通透性，同時，還可有效抑制體內(nèi)炎性滲出液的分泌，有利于促進(jìn)胸腔對于胸腔積液的吸收，避免發(fā)生胸膜組織肥厚增生的情況[16]。但單一用藥，遠(yuǎn)期療效十分不理想，因此，臨床醫(yī)師考慮聯(lián)合用藥[17]。尿激酶是一種新型的纖溶酶原激活物類藥物，通過胸腔內(nèi)注射的方式，可將胸腔內(nèi)的纖溶酶原快速轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進(jìn)而有效清除內(nèi)臟層與壁層胸膜間的粘連，并快速溶解纖維蛋白[18]。因此，應(yīng)用胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎患者，可增強(qiáng)臨床療效，優(yōu)化患者的臨床指標(biāo)，且不良反應(yīng)少，安全可靠，有利于改善肺功能，促進(jìn)患者盡早康復(fù)，具有十分重要的應(yīng)用價值[19]。

地塞米松可以縮短胸腔內(nèi)蛋白質(zhì)的分解時間，阻止結(jié)締組織呈進(jìn)行性、病理性增生，進(jìn)而快速修復(fù)炎癥組織;而尿激酶可提高臟層與壁層胸膜間的活動度，稀釋胸腔內(nèi)積液中的黏稠度[20]。因此，胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療，可充分發(fā)揮最佳藥效，提高治療效果，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，研究組治療總有效率更高（P<0.05），在結(jié)核性胸膜炎患者治療時，應(yīng)用胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療，具有確切療效，有利于改善預(yù)后。

胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療，患者胸腔積液中的藥物濃度會升高，對結(jié)核桿菌實(shí)現(xiàn)有效滅殺，促進(jìn)了治療效果的提升，進(jìn)而促進(jìn)肺功能的改善。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，研究組治療后FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC%均更高（P<0.05），在結(jié)核性胸膜炎患者治療時，應(yīng)用胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療，可有效調(diào)節(jié)FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC%，改善肺功能。

地塞米松可有效減輕炎癥反應(yīng)，抑制血管通透性;尿激酶可減少胸膜液的濃度，以達(dá)到降低粘連的效果。兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可有效減少組織液滲出，縮短病程，減輕由于胸液長時間存在造成的機(jī)體抵抗力低下，有效改善臨床癥狀，優(yōu)化臨床指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，研究組胸腔積液消失時間更短、胸膜厚度更小且胸膜粘連發(fā)生率更低（P<0.05），在結(jié)核性胸膜炎患者治療時，應(yīng)用胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療，可有效縮小胸膜厚度，加快胸腔積液消失時間，降低發(fā)生胸膜粘連的情況，有利于提高患者康復(fù)的速度。

有醫(yī)學(xué)研究資料顯示，胸腔內(nèi)注入藥物，可促使胸腔快速殺菌，且殺菌濃度相對較高，同時，胸腔內(nèi)注射的方式，可在確保療效的同時，減少給藥量[21]。胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療，可促使胸液在短期內(nèi)快速吸收，避免患者反復(fù)抽液、胸穿，減少患者的痛苦，有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P<0.05），在結(jié)核性胸膜炎患者治療時，應(yīng)用胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療，可有效減少發(fā)生不良反應(yīng)的現(xiàn)象，安全可靠。

綜上所述，應(yīng)用胸腔內(nèi)注射地塞米松聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎患者，有著十分顯著的臨床療效，可有效提高患者的治療總有效率，有效縮短胸腔積液消失時間，減小胸膜厚度，減少胸膜粘連發(fā)生率，同時，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高，有利于改善肺功能，增強(qiáng)預(yù)后，值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-06-17） （本文編輯：占匯娟）