程莉，毛淑潔

(永康市婦幼保健院，永康 3213000)

人口普查數(shù)據(jù)顯示，2017年我國出生人口1 723萬，2018年1 523萬，2019年1 465萬，2020年第7次人口普查初步估計出生人口1 200萬。最新生育政策調整后實施一對夫妻可以生育三個子女，“三孩生育”政策既是計劃生育制度漸進改革的邏輯結果，也是積極應對人口老齡化的必然選擇[1]。提高生育率、降低非意愿妊娠、保護生育能力、降低人工流產(chǎn)、安全避孕等已成為現(xiàn)今計劃生育工作的重要內容，生育能力的保護是生殖健康的關注焦點。本研究回顧性分析2020年6—9月和2021年6—9月在本院行人工流產(chǎn)婦女的人口學特征及“三孩”政策下已育1孩和2孩婦女行人工流產(chǎn)的原因，以期更好地指導女性術后合理避孕，提高育齡女性生殖健康水平，保護育齡女性的生育能力。

一、資料與方法

1.研究對象：收集2021年6—9月“三孩”政策放開后在本院計劃生育門診行人工流產(chǎn)的婦女共802例為2021年組；2020年6—9月在本院行人工流產(chǎn)的婦女共849例為2020年組。納入標準：(1)孕早期(妊娠6～10周)；(2)B超診斷宮內妊娠活胎；(3)自愿堅決要求終止妊娠且無人工流產(chǎn)禁忌證，并簽署手術知情同意書。排除標準：病理性妊娠、自然流產(chǎn)等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理研究委員會批準。

2.研究方法：采用自行設計的調查問卷，由經(jīng)過培訓的調查員進行問卷發(fā)放，使用統(tǒng)一指導語，研究對象在自愿原則下自行填寫。內容包括：(1)一般人口學資料，如年齡、婚姻、籍貫、人工流產(chǎn)次數(shù)、文化程度、避孕方式等；(2)2021年組“三孩”政策下已育1孩和2孩婦女行人工流產(chǎn)的原因(本次研究對象的產(chǎn)次與已育孩子的個數(shù)相同)。由專人收集資料，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性，對個人信息嚴格保密。

3.統(tǒng)計學分析：應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用c2檢驗。P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.一般人口學特征：2021年組和2020年組一般人口學特征分布詳見表1。2021年組中≤19歲女性比例顯著高于2020年組(P<0.05)，術后即時落實長效可逆避孕措施(LARC，包括宮內節(jié)育器、皮下埋置劑等)比例顯著低于2020年組(P<0.05)，因術前未避孕導致人工流產(chǎn)比例顯著高于2020年組(P<0.05)，孕次≥4次、產(chǎn)次≥2次女性比例顯著低于2020年組(P<0.05)。其余人口學特征兩組間無顯著性差異(P>0.05)。

表1 一般人口學特征在兩組中的分布情況[n(%)]

2.2021年組已育1孩、2孩(即產(chǎn)次1次、2次)的婦女行人工流產(chǎn)的原因分析：三孩政策下已育1孩的婦女中，認為“自己還沒有想好”是占比最高的人工流產(chǎn)原因，經(jīng)濟負擔重、沒人帶孩子、自身身體原因、與第一胎間隔短為占比第2～5位的原因(表2)。已育2孩的婦女中，有1子1女或2個男孩是占比最高的人工流產(chǎn)原因，經(jīng)濟負擔重、自身身體原因、自己還沒有想好、沒人帶孩子為占比第2～5位的原因(表3)。

表2 已育1孩婦女行人工流產(chǎn)的原因(n=258)

表3 已育2孩婦女行人工流產(chǎn)的原因(n=348)

三、討論

影響生育率的兩大因素一是國家生育政策，二是人們的生育意愿。生育意愿的前提就是良好的生育能力，保護生育能力關乎國家未來的人口發(fā)展趨勢。人工流產(chǎn)可導致子宮內膜破壞，容易形成疤痕、粘連，最終導致閉經(jīng)、不孕等，對女性身心健康及生育能力損害極大[2]。有人工流產(chǎn)史的女性發(fā)生繼發(fā)性不孕的風險是無人工流產(chǎn)史者的約3.28倍[3]。了解人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀及其原因，有利于指導術后安全避孕，保護生育能力。本研究中三孩政策后2021年組中因未采取避孕措施行人工流產(chǎn)的比例顯著高于2020年組(66.7% vs. 39.1%，P<0.01)。這可能是因為符合三孩生育政策的女性比二孩政策下的人數(shù)增多，但多數(shù)生育意愿未明確，當出現(xiàn)避孕失敗或無保護性行為妊娠后選擇人工流產(chǎn)的人數(shù)增多。2021年組中人工流產(chǎn)術后即時落實LARC的比例顯著低于2020年組(19.2% vs. 25.7%，P<0.01)，這可能是因為臨床上一般建議對明確近2年無生育要求的女性落實LARC措施，當使用者有生育需求時取出即可恢復生育[4]；生育意愿不明確者則一般選擇避孕套或其他短效避孕方式。因此，有觀點建議醫(yī)務工作者應加強流產(chǎn)對女性生殖健康危害的宣教，根據(jù)女性不同生命時期的生育需求提供全方位、多角度的生殖健康服務，保障其在無生育意愿時科學避孕、有生育意愿時優(yōu)生優(yōu)育[5]。三孩政策后2021年組中孕次≥4次的婦女比例顯著低于2020年組(51.3% vs.56.5%，P<0.05)，已育2孩女性比例顯著低于2020年組(43.4% vs.50.3%，P<0.05)，數(shù)據(jù)表明從二孩政策到最新的三孩政策，已育2孩的女性中部分符合國家生育政策又有明確生育意愿者，妊娠后會轉為實際生育行為，因此2021年組已育2孩的女性人工流產(chǎn)比例降低。生育意愿的變化不是一蹴而就的，它是從動機、意愿到實際行為這樣一個逐步轉化的過程，這個過程受到多種因素的綜合影響，生育者會根據(jù)自身的實際情況進行相應的調整[6-8]。并且，我們還應關注到，近年來行人工流產(chǎn)術患者中未育者處于上升趨勢，本研究中年齡最小患者僅16歲，≤19歲青少年比例2021年組顯著高于2020年組(5.7% vs. 3.3%，P=0.017)，高于石云等[9]研究報道的行人工流產(chǎn)者中年齡≤19歲青少年占比(2.99%)。提示19歲以下青少年更易發(fā)生無保護的性行為，因此應高度關注青少年生育能力的保護。應加強青少年生殖健康和避孕知識的宣教，使其充分認識人工流產(chǎn)對未來生育力的影響，避免過早發(fā)生無保護措施的性行為，以降低該部分人群的人工流產(chǎn)發(fā)生率，保護青少年身心健康和未來生育力[10]。

三孩政策下“想生卻不敢生、生不起”是當下育齡女性乃至整個育齡人群普遍面臨的困境[11]。說明這部分女性有一定的生育意愿，卻沒有轉換成實際生育行為，并對人工流產(chǎn)給自身帶來的身心傷害認識不足。這部分人群往往避孕意識不強，妊娠后部分女性選擇人工流產(chǎn)，這可能是2021年組中術前未避孕行人工流產(chǎn)比例顯著高于2020年組的原因。經(jīng)濟狀況也是影響生育意愿的關鍵因素，本研究中已育1孩、2孩婦女行人工流產(chǎn)的原因中“經(jīng)濟負擔重”居第2位。這與之前研究指出經(jīng)濟收入是影響女性生育的重要因素[12-13]觀點一致。目前，我國育齡婦女可以免費獲取避孕藥具，落實有效避孕措施既能避免人工流產(chǎn)的經(jīng)濟支出又能保護自身的生殖健康，應進一步加強科學避孕宣教并提高免費領取避孕藥具的可達性。杜學禮等[14]研究指出二孩政策下行人工流產(chǎn)的原因中經(jīng)濟因素和自身因素的構成比相似。本研究數(shù)據(jù)與之相似，自身身體原因在人工流產(chǎn)原因中占比較高。因此，對符合生育政策的女性，醫(yī)務工作者應重點關注保護婦女的生育能力，對近期無生育需求的女性提供科學的避孕節(jié)育指導，建議無禁忌證女性(特別是2年內無生育要求的女性)首選LARC，避免人工流產(chǎn)及其近遠期對生育能力的損害；而對近期有生育需求的女性應提供科學的備孕指導，首選短效可逆避孕方法，有選擇的控制生育時間、提高生育質量，促使人工流產(chǎn)工作從“已流再防”轉變?yōu)椤拔戳飨确馈盵15-16]，保護女性的生育能力。

綜上所述，三孩政策下人工流產(chǎn)女性人群結構發(fā)生了改變，生育意愿不明確的女性和≤19歲的青少年人數(shù)增多。醫(yī)務人員應加強避孕知識的科普宣傳工作，使女性認識到流產(chǎn)手術對生殖健康的危害，樹立正確的性與生殖健康理念，能科學有效地選擇適合自身的避孕措施，促進女性生育力保護；有生育意愿時能做好妊娠計劃，做到有計劃的生育；從醫(yī)療角度切實為全面三胎政策的實施保駕護航。