詹琪佳 吳水華 肖波 蔣文彬 魏民 王君璐 虞錫丹 沈敏 胡繼紅伍添 周渝冬

1 上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200062；2 湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，長(zhǎng)沙 410007；3 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院（上海市陽(yáng)光康復(fù)中心），上海 200127；4 湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)科，長(zhǎng)沙 410007；5 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400014

詹琪佳和吳水華對(duì)本文有同等貢獻(xiàn)

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱，是指圍生期缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥等多種原因?qū)е碌囊环N非進(jìn)行性腦損傷綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常，是引起兒童肢體殘疾的主要疾病之一。 CP 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為痙攣型、手足徐動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型、強(qiáng)直型、肌張力低下型和混合型等，其中痙攣型約占70%［1］。 常規(guī)康復(fù)治療方案很難持續(xù)改善患兒痙攣狀態(tài)；肉毒素局部注射受限于安全性、耐藥性等因素，難以有長(zhǎng)期有效的療效；骨科手術(shù)常用作關(guān)節(jié)與骨骼畸形的代償性治療，但不能從根本上緩解肌肉的痙攣。 因此，傳統(tǒng)治療方案改善痙攣型CP 兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（gross motor function classification system，GMFCS）分級(jí)仍十分困難［2］。

上海市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科自2016 年開(kāi)始在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議指導(dǎo)下微創(chuàng)入路選擇性神經(jīng)后根離斷術(shù)（single-level laminectomy selective dorsal rhizotomy，SL-SDR）治療痙攣型CP。 該方案以改善CP 患兒肢體痙攣狀態(tài)、提高運(yùn)動(dòng)能力為目標(biāo)，降低了術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)肌電反應(yīng)（electromyography，EMG）結(jié)果判讀的難度，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，為在痙攣型CP 兒童中標(biāo)準(zhǔn)化推廣SL-SDR 手術(shù)方案提供了可能［3-6］。

目前國(guó)內(nèi)已有多家兒童專(zhuān)科醫(yī)院運(yùn)用該方案治療兒童痙攣型CP。 現(xiàn)回顧性分析上海市兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院和湖南省兒童醫(yī)院經(jīng)新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR 聯(lián)合術(shù)后康復(fù)治療的痙攣型CP 患兒術(shù)前和術(shù)后隨訪資料，探討這一治療策略的近期療效。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析上海市兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院和湖南省兒童醫(yī)院自2015 年11 月至2021 年8 月期間經(jīng)新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR 手術(shù)治療的痙攣型CP 患兒臨床、影像學(xué)、手術(shù)及隨訪資料。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)SL-SDR治療的痙攣型CP； ②年齡≥3 歲，且≤18 歲； ③無(wú)肌腱延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)矯形等相關(guān)骨科手術(shù)史； ④術(shù)后隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月； ⑤由同一團(tuán)隊(duì)完成術(shù)前、術(shù)后評(píng)估。 各研究中心之間建立數(shù)據(jù)傳遞、管理、核查和查詢(xún)程序，根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)的采集、集中與統(tǒng)計(jì)分析。 本研究方案通過(guò)上海市兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院多中心研究協(xié)作組倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020R069-E02）。

二、手術(shù)方式

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)前于下肢各大肌群留置針刺記錄電極，并全程行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，麻醉過(guò)程中七氟醚最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）保持在0.5，術(shù)中監(jiān)測(cè)并維持核心體溫在36.0℃左右；患兒取俯臥位，取L2 至L3棘突之間皮膚切口，長(zhǎng)約4.0 cm，逐層進(jìn)入，充分暴露L2 ～L3 椎間隙及L2 棘突，切除部分L2 椎板，切開(kāi)10 mm 硬膜及蛛網(wǎng)膜，暴露馬尾神經(jīng)，以硅膠片包繞所有神經(jīng)根，自神經(jīng)根出口確認(rèn)L2 神經(jīng)根后，使用雙極探針逐個(gè)單脈沖刺激神經(jīng)根，并根據(jù)刺激電流閾值和延遲時(shí)間鑒別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根與感覺(jué)神經(jīng)根。 如發(fā)現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)根來(lái)源于目標(biāo)肌群，則開(kāi)始串刺激。 根據(jù)新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議決定術(shù)中處理方案。 完成所有神經(jīng)根探測(cè)及處理后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。 手術(shù)流程詳見(jiàn)圖1。

圖1 新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議指導(dǎo)下微創(chuàng)入路選擇性神經(jīng)后根離斷術(shù)手術(shù)流程 A：術(shù)前于雙側(cè)內(nèi)收肌、股直肌、腘繩肌、脛骨前肌、腓腸肌外側(cè)頭、腓骨長(zhǎng)肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及肛門(mén)括約肌留置針刺記錄電極，并行全程神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)； B：手術(shù)入路L2 椎體體表投影處； C：雙極電極分離神經(jīng)根并予發(fā)放刺激電流（單脈沖或串刺激）； D：左側(cè)為單次脈沖引起肌電反應(yīng)，以確定閾值；右側(cè)為使用同一刺激閾值串刺激時(shí)肌電反應(yīng)；如顯示為單次刺激同一肌群的神經(jīng)電生理信號(hào)，則該神經(jīng)根予離斷50%截面積Fig.1 Operative procedure of SL-SDR guided by novel neuroelectrophysiological monitoring protocol

三、觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后由CP 多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)（神經(jīng)外科、康復(fù)科、骨科）完成下肢各大肌群肌張力、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）、GMFCS 分級(jí)及粗大運(yùn)動(dòng)功能66 項(xiàng)（gross motor function measure-66 items，GMFM-66）評(píng)分的評(píng)估，并記錄。 根據(jù)改良Ashworth 肌張力分級(jí)評(píng)估肌張力，定義肌張力≥2級(jí)的內(nèi)收肌和下肢屈肌大肌肉群為目標(biāo)肌群，肌張力0 級(jí)為0 分，每升高1 級(jí)增加1 分，其中1 +級(jí)為1.5 分；采取徒手肌力分級(jí)評(píng)估肌力，肌力分級(jí)0 級(jí)為0 分，每升高1 級(jí)增加1 分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23. 0（IBM，Illinois）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x±s表示，術(shù)前、術(shù)后GMFM-66 評(píng)分采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)比較，對(duì)符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，分類(lèi)變量比較采用Fisher 精確檢驗(yàn)或Pearsonχ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料及術(shù)后并發(fā)癥情況

共有435 例痙攣型CP 患兒納入研究，其中男249 例（249／435，57. 2%），女186 例（186／435，42.8%），手術(shù)年齡（8.2 ±2.3）歲（3.2 ～15.5 歲）。肢體癱瘓類(lèi)型：偏癱53例（53／435，12.2%），雙下肢癱146 例（146／435，33.6%），四肢癱236 例（236／435，54.2%）。 術(shù)前GMFCS 分級(jí)為Ⅰ級(jí)21 例（21／435，4.8%），Ⅱ級(jí)143 例（143／435，32.9%），Ⅲ級(jí)166 例（166／435，38. 1%），Ⅳ級(jí)79 例（79／435，18.2%），Ⅴ級(jí)26 例（26／435，6.0%）。 術(shù)前GMFM-66 評(píng)分28.34 ～99.18（55.03 ±13.71）分。

術(shù)后5 例（5／435，1.1%）出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)局部傷口護(hù)理后愈合；83 例（83／435，19.1%）于術(shù)后7 天左右出現(xiàn)下肢淺感覺(jué)異常，經(jīng)對(duì)癥治療1 周后好轉(zhuǎn)；無(wú)一例出現(xiàn)排便功能受損、腦脊液漏和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等手術(shù)并發(fā)癥；無(wú)與手術(shù)相關(guān)的長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生。 35 例（35／435，8.0%）術(shù)后接受了韌帶延長(zhǎng)或矯形等骨科手術(shù)，SL-SDR 手術(shù)時(shí)平均年齡13.2 歲（12.5 ～15.5 歲），GMFCS 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)不等。

二、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及神經(jīng)根探測(cè)數(shù)據(jù)

435 例患兒中，術(shù)前評(píng)估確認(rèn)2 523 組目標(biāo)肌群、2 133 組關(guān)節(jié)。 術(shù)中探測(cè)神經(jīng)根（小根）數(shù)為每例（66. 0 ± 9. 5）枚（48 ～83 枚），435 例共探測(cè)28 722 枚神經(jīng)根（小根），其中14 045 枚（14 045／28 722，48.9%）為下肢相關(guān)感覺(jué)性神經(jīng)根，5 601 枚（5 601／28 722，19. 5%）為下肢運(yùn)動(dòng)相關(guān)神經(jīng)根，9 076 枚（9 076／28 722，31.6%）為括約肌相關(guān)神經(jīng)根。 在這些下肢相關(guān)感覺(jué)性神經(jīng)根中，4 059 枚（4 059／28 722，28.9%）神經(jīng)根的EMG 達(dá)到新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議中的離斷標(biāo)準(zhǔn)；其中3 849 枚達(dá)離斷50%截面積標(biāo)準(zhǔn)，210 枚達(dá)離斷75%截面積標(biāo)準(zhǔn)。 術(shù)中EMG 及神經(jīng)根探測(cè)數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表1。

表1 435 例痙攣型CP 患兒新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR 術(shù)中EMG 及神經(jīng)根探測(cè)數(shù)據(jù)Table 1 Electromyography parameters and rootlets data of SL-SDR guided by novel neuroelectrophysiological monitoring protocol in 435 children with spastic CP

三、術(shù)前與末次隨訪時(shí)粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)比較

435 例患兒均根據(jù)術(shù)前GMFCS 分級(jí)，由康復(fù)團(tuán)隊(duì)制定相應(yīng)術(shù)后康復(fù)方案，予6 ～24 個(gè)月高強(qiáng)度針對(duì)性康復(fù)治療，包括以肢體被動(dòng)牽張、肌力訓(xùn)練、軀干核心力量訓(xùn)練、姿態(tài)力線調(diào)整、本位感覺(jué)及平衡能力訓(xùn)練等為重點(diǎn)的作業(yè)療法和物理治療［3-4］。 術(shù)前及末次隨訪時(shí)由康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)所有患兒進(jìn)行評(píng)估。患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間（13.1 ±8.3）個(gè)月（6.0 ～48.5 個(gè)月）。 粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)比較詳見(jiàn)表2。

表2 435 例痙攣型CP 患兒術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)肌張力與肌力評(píng)分、關(guān)節(jié)ROM 及GMFM-66評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of muscle tone，strength，ROM and GMFM-66 items score in 435 children with spastic CP at pre-op and the last follow-up（±s）

表2 435 例痙攣型CP 患兒術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)肌張力與肌力評(píng)分、關(guān)節(jié)ROM 及GMFM-66評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of muscle tone，strength，ROM and GMFM-66 items score in 435 children with spastic CP at pre-op and the last follow-up（±s）

注 CP：腦性癱瘓； ROM：關(guān)節(jié)活動(dòng)度； GMFCS 分級(jí)： 粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)； GMFM-66 評(píng)分：粗大運(yùn)動(dòng)功能66 項(xiàng)； a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

?

術(shù)前GMFCS 分級(jí)Ⅰ級(jí)的21 例中，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能減退；術(shù)前GMFCS 分級(jí)Ⅱ級(jí)的143 例中，65 例（65／143，45. 5%）下降1 級(jí)，76 例（76／143，53. 1%） 維 持 原 來(lái) 運(yùn) 動(dòng) 能 力，2 例（2／143，1.4%）升為Ⅲ級(jí)；術(shù)前GMFCS 分級(jí)Ⅲ級(jí)的166 例中，6 例（6／166，3.6%）GMFCS 分級(jí)下降2 級(jí)，63 例（63／166，38.0%）下降1 級(jí)，97 例（97／166，58.4%）維持原運(yùn)動(dòng)能力；術(shù)前GMFCS 分級(jí)Ⅳ級(jí)的79 例中，8 例（8／79，10.1%）下降1 級(jí)，其余維持原運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)；術(shù)前GMFCS 分級(jí)Ⅴ級(jí)的26 例均維持原運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)。 總體運(yùn)動(dòng)功能改善率為（142／414，34.3%）（因GMFCS 分級(jí)Ⅰ級(jí)無(wú)法降級(jí)，計(jì)算改善率時(shí)未將術(shù)前GMFCS 分級(jí)Ⅰ級(jí)的21 例計(jì)入）。

術(shù)后GMFCS 分級(jí)改善情況：術(shù)前GMFCS 分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)患兒的改善率為43.4%（134／309），術(shù)前GMFCS 分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)患兒的改善率為7. 6% （8／105），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)年齡≤6 歲患兒的改善率為42.6%（106／249），手術(shù)年齡＞6 歲患兒的改善率為21.8%（36／165），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 詳見(jiàn)表3。

表3 不同術(shù)前GMFCS 分級(jí)和年齡對(duì)術(shù)后GMFCS 分級(jí)下降的影響Table 3 Effects of different preoperative GMFCS level and age on the improvement of postoperative GMFCS level

術(shù)后GMFM-66 評(píng)分提升值：術(shù)前GMFM-66 評(píng)分大于70 分者術(shù)后評(píng)分平均提升8.17 分，評(píng)分為60 ～70 分者平均提升7.34 分，為50 ～60 分者平均提升6.76 分，為40 ～50 分者平均提升5.35 分，低于40 分者平均提升3.52 分；術(shù)前GMFM-66 評(píng)分≥50 分者術(shù)后評(píng)分為6. 64（4. 94 ～8. 92）分，術(shù)前GMFM-66 評(píng)分＜50 分者術(shù)后評(píng)分為5.44（3.11 ～6.50）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 手術(shù)時(shí)年齡≤6 歲者術(shù)后GMFM-66 評(píng)分為6. 66（5. 03 ～8.14）分，手術(shù)年齡＞6 歲者術(shù)后GMFM-66 評(píng)分為5.47（2. 71 ～6. 28）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 詳見(jiàn)表4。

表4 不同術(shù)前GMFM-66 評(píng)分和年齡對(duì)術(shù)后GMFM-66 評(píng)分提升值的影響Table 4 Effects of different preoperative GMFM-66 score and age on the improvement of postoperative GMFM-66 score

術(shù)后GMFCS 分級(jí)得到改善的患兒平均年齡為（6.1±1.0）歲，術(shù)后GMFCS 分級(jí)無(wú)改善者平均年齡為（11.6±1.7）歲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

討 論

一、痙攣型CP 的治療策略

據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)約有350 萬(wàn)例CP 患者，每年新增3 ～4 萬(wàn)例，其中痙攣型CP 占70%左右［7-10］。 如何安全、有效地降低患兒異常增高的肌張力、增加受累關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)痙攣肌群力量，以達(dá)到改善患兒運(yùn)動(dòng)功能與生活質(zhì)量的目的，一直是CP 醫(yī)療界關(guān)注的重點(diǎn)。 目前針對(duì)痙攣型CP 的治療策略主要包括康復(fù)訓(xùn)練、肉毒素注射、韌帶或骨骼矯形以及選擇性神經(jīng)后根離斷術(shù)（selective dorsal rhizotomy，SDR）。 結(jié)合各種治療策略，對(duì)不同特征CP 患兒采取個(gè)體化治療方案，以發(fā)揮各治療措施的優(yōu)勢(shì)，使患兒獲得最大受益，已成為CP 治療的共識(shí)。

SDR 作為國(guó)際公認(rèn)的唯一可以持久、有效降低特定肌群肌張力的手術(shù)方案，隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)脊髓信號(hào)傳遞網(wǎng)絡(luò)認(rèn)識(shí)的加深，SDR 手術(shù)方案也在發(fā)生變革［11-12］。 新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議采用復(fù)合肌動(dòng)作電位（compound muscle action potential，CMAP）誘發(fā)肌電的模式，能有效鑒別與患兒下肢痙攣肌群相關(guān)性強(qiáng)的馬尾神經(jīng)后根，對(duì)各種肢體癱瘓類(lèi)型的痙攣型CP 均適用。 該方法針對(duì)性強(qiáng)、解剖損傷輕，用于鑒別括約肌相關(guān)神經(jīng)安全性高。 術(shù)中肌電圖的判讀簡(jiǎn)單明了，便于醫(yī)師掌握，容易同質(zhì)化開(kāi)展。

但同時(shí)，SL-SDR 是治療痙攣型CP 的一種侵入性手術(shù)方案，需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。 為使患兒獲得最佳治療效果，臨床診斷需要經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（神經(jīng)外科、康復(fù)科、骨科）確認(rèn)，患兒手術(shù)年齡通常需要達(dá)到3 歲以上，并排除合并影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的疾病和先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病后才能實(shí)施手術(shù)。

二、新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR治療痙攣型CP 的臨床療效和特點(diǎn)

本研究中，每例患兒術(shù)中探測(cè)神經(jīng)根（小根）的數(shù)量為48 ～83 枚不等。 根據(jù)新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議，每例患兒術(shù)中都能發(fā)現(xiàn)符合離斷標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)根（小根），即使是偏癱或GMFCS 分級(jí)Ⅰ級(jí)的輕癥患兒也能獲得手術(shù)成功。 經(jīng)探測(cè)的28 722 枚神經(jīng)根（小根）中，采取新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議成功鑒別了與術(shù)前標(biāo)記的2 523 組目標(biāo)肌群痙攣狀態(tài)相關(guān)的14 045 枚神經(jīng)根（小根）以及9 076 枚括約肌相關(guān)神經(jīng)根（小根）。 術(shù)后患兒均經(jīng)過(guò)至少6 個(gè)月的規(guī)范化針對(duì)性康復(fù)治療，目標(biāo)肌群的肌張力、肌力、目標(biāo)關(guān)節(jié)主動(dòng)／被動(dòng)ROM、GMFCS 分級(jí)及GMFM-66評(píng)分情況均明顯改善，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)前GMFCS 分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)的患兒經(jīng)過(guò)治療后，比Ⅳ、Ⅴ級(jí)患兒有更多可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能等級(jí)的提升（134／309 比8／105，P＜0.01）。 在CP 人群中，6 歲以上患兒的GMFM-66 評(píng)分會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而提高，平均為每12 個(gè)月提高2.5 分［13］。 然而，通過(guò)新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR 治療方案，可使患兒GMFM-66 評(píng)分的提升顯著高于自然轉(zhuǎn)歸結(jié)果，既往研究也顯示了類(lèi)似的結(jié)果［4，6，14-15］。使用GMFM-66 評(píng)分來(lái)評(píng)估患兒治療結(jié)果時(shí)，術(shù)前GMFM-66 評(píng)分≥50 分的患兒術(shù)后GMFM-66 評(píng)分提升值比術(shù)前GMFM-66 評(píng)分＜50 分的患兒更高，且差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6.64（4.94 ～8.92）分比5.44（3.11 ～6.50）分，P＜0.01）］。 本研究結(jié)果表明，經(jīng)新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR 治療的CP 患兒術(shù)前運(yùn)動(dòng)功能越好，術(shù)后預(yù)后也越好，這一現(xiàn)象與早期研究結(jié)論一致［14-16］。 造成該現(xiàn)象的可能原因有兩種：一是輕癥患兒腦損傷相對(duì)較輕，涉及運(yùn)動(dòng)控制的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)損傷可能較輕；二是輕癥患兒智力受損較小，在術(shù)后康復(fù)治療期間更能配合訓(xùn)練，因而有更好的治療效果。

通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是使用GMFCS 分級(jí)還是GMFM-66 評(píng)分來(lái)評(píng)估療效，6 歲以下患兒治療效果都較年齡更大患兒要好，術(shù)后GMFCS 分級(jí)獲得下降的患兒平均年齡明顯小于術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能無(wú)改善患兒的平均年齡［（6.1 ±1.0）歲比（11.6 ±1.7）歲，P＜0.01）］。 這一結(jié)果的出現(xiàn)可能與兒童運(yùn)動(dòng)控制發(fā)育在6 歲以前完成有關(guān)，大齡患兒一旦形成了異常的運(yùn)動(dòng)控制模式，神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)新的肌張力狀態(tài)、重新調(diào)整肌群協(xié)調(diào)、改善運(yùn)動(dòng)控制需要更多的時(shí)間。

三、新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR的相關(guān)并發(fā)癥和預(yù)后

本研究有5 例患兒（1. 1%）出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)換藥處理后痊愈；83 例（19.1%）術(shù)后短期出現(xiàn)下肢淺感覺(jué)異常，經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類(lèi)似［17］。 SL-SDR 手術(shù)入路對(duì)于脊柱的損傷較小，目前手術(shù)技術(shù)成熟，已很少發(fā)生多椎板切開(kāi)SDR 引起脊柱畸形等并發(fā)癥［18］。 本研究中無(wú)一例患兒出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)脊柱異常并發(fā)癥，35 例（35／435，8.0%）術(shù)后接受了韌帶延長(zhǎng)或矯形等骨科手術(shù)，這35 例患兒接受SL-SDR 手術(shù)時(shí)平均年齡13歲，GMFCS 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)不等。 總體而言，患兒均運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)步或維持原來(lái)運(yùn)動(dòng)能力，僅有2 例（2／435，0.5%）GMFCS 分級(jí)從術(shù)前Ⅱ級(jí)后退至末次評(píng)估時(shí)的Ⅲ級(jí)。 這兩例患兒均因外傷性骨折中斷了康復(fù)治療，末次評(píng)估時(shí)出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)功能衰退。 當(dāng)然目前隨訪時(shí)間仍然有限，可能有些遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚未被觀察到，需要長(zhǎng)期隨訪研究。

本研究表明，新型神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR 治療肢體癱瘓型痙攣型CP 安全、有效，合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，可獲得良好的近期預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為詹琪佳、周渝冬，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為詹琪佳、周渝冬、吳水華，數(shù)據(jù)收集與分析為詹琪佳、蔣文彬、魏民、王君璐、周渝冬、虞錫丹、胡繼紅、伍添，論文結(jié)果撰寫(xiě)為詹琪佳，論文討論分析為詹琪佳、肖波、周渝冬、沈敏、胡繼紅、吳水華