黨娜，張谷青，高建英，孔鈺，高明

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，山東 濟(jì)寧 272000；*通信作者 張谷青 zhanguqing777@163.com

腹膜增厚主要由腫瘤性與炎癥病變引起，前者以腹膜轉(zhuǎn)移瘤為主，后者以結(jié)核最常見。準(zhǔn)確診斷腹膜增厚的病因?qū)τ谶x擇最佳治療方案及預(yù)后至關(guān)重要。目前診斷不明原因腹膜增厚有多種方法，且各有優(yōu)缺點。腹腔鏡或腹膜穿刺活檢準(zhǔn)確度較高，但創(chuàng)傷較大，臨床使用受限；腹水化驗及脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率較低；傳統(tǒng)影像檢查對微小腹膜病變分辨率低，且局部檢查對腹膜病變原發(fā)灶的探測及病因診斷受限較大[1]。18F-FDG PET/CT融合功能成像與解剖成像信息，廣泛用于鑒別良、惡性病變[2]。目前PET/CT在腹膜病變中的研究多集中在腹膜腫瘤病灶的診斷及分期[3]。本研究回顧性分析多種腹膜病變的PET/CT顯像特征，探討18F-FDG PET/CT顯像在腹膜增厚病因診斷及良惡性鑒別中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2017年1月—2021年3月于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行18F-FDG PET/CT顯像的108例腹膜增厚患者，其中男39例，女69例；年齡38～87歲，平均（58.4±13.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前臨床提示腹膜增厚且未明確病因；②未進(jìn)行相關(guān)治療；③無其他腫瘤病史。排除臨床資料缺失者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查（2021C187），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 PET/CT顯像 采用GE Discovery 710 PET/CT儀，18F-FDG由GE公司麒麟回旋加速器及化學(xué)合成模塊自動合成，放化純＞95%?；颊邫z查前禁食4～6 h，控制血糖＜11.1 mmol/L，安靜休息15 min后，靜脈注射18F-FDG，劑量為3.70～5.55 MBq/kg。靜臥休息并飲水1 000 ml充盈胃腸道，45～60 min后行全身PET/CT掃描。掃描范圍從顱頂至股骨上端。首先行螺旋CT掃描，層厚3.75 mm，然后行PET采集。采用2D/3D采集，每個床位2 min，共6～7個床位。

1.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗豐富的PET/CT診斷主治醫(yī)師進(jìn)行獨立分析，意見不一致時經(jīng)科室集體討論達(dá)成一致。沿病灶邊緣勾畫感興趣區(qū)（ROI），由計算機(jī)自動計算得到病灶CT值和SUVmax；觀察腹膜增厚形式、病變范圍、器官病變、有無腹水等。腹膜增厚形式分為均勻增厚、不規(guī)則增厚；腹膜病變范圍分為局限型（病灶≤3處以下，若病灶相連或病灶彼此間邊界不清或相互融合，記為1處）與彌漫型（＞3處異常代謝增高灶）[4]。原發(fā)灶判讀標(biāo)準(zhǔn)：PET圖像顯示高于器官本底水平的FDG攝取、CT圖像顯示器官異常的解剖形態(tài)改變，結(jié)合患者的臨床病史、胃腸鏡檢查結(jié)果、性別、年齡等臨床資料進(jìn)行判斷。

1.4 腹膜病變及原發(fā)灶診斷標(biāo)準(zhǔn) 90例惡性腹膜增厚患者中，原發(fā)灶經(jīng)手術(shù)或腹腔鏡確診41例，胃腸鏡病理學(xué)檢查確診21例，腹水化驗確診19例，經(jīng)臨床隨訪6個月確診9例（經(jīng)其他2種或間隔3個月以上2次影像學(xué)檢查均提示惡性影像征象，且證實病灶進(jìn)展或抗腫瘤治療后好轉(zhuǎn)，則考慮為惡性腹膜增厚；其中胃癌2例，原發(fā)灶不明7例）。18例良性腹膜增厚中，腹腔鏡確診結(jié)核5例，腹水化驗確診結(jié)核2例，經(jīng)臨床隨訪6個月確診結(jié)核4例。其余分別為肝硬化5例、腎病綜合征1例、細(xì)菌性腹膜炎1例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。分別計算PET/CT、PET、CT診斷惡性腹膜增厚原發(fā)灶的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜病變及原發(fā)灶情況 108例患者中，惡性腫瘤性病變90例，其中原發(fā)腹膜癌2例、淋巴瘤浸潤3例，85例為惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移引起，分別為卵巢癌28例、胃癌19例、結(jié)腸癌9例、宮頸癌5例、肝癌5例、胰腺癌4例、肺癌3例、直腸癌3例、間皮瘤2例、原發(fā)灶不明7例。良性病變18例，其中結(jié)核11例，肝硬化5例，腎病綜合征1例，細(xì)菌性腹膜炎1例（圖1～3）。

2.2 不同顯像對原發(fā)灶檢出的診斷效能比較 PET/CT顯像診斷出69例惡性腹膜病變原發(fā)灶；未準(zhǔn)確診斷21例，包括原發(fā)灶不明7例、胃印戒細(xì)胞癌4例、卵巢低分化腺癌5例、結(jié)腸癌2例、肝癌1例、肺癌1例、淋巴瘤1例；假陽性5例，均為結(jié)核，其中誤診為卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移2例、原發(fā)灶不明腹膜轉(zhuǎn)移瘤3例。PET、CT分別診斷出58例、51例惡性腹膜病變原發(fā)灶，未準(zhǔn)確診斷32例、39例。PET/CT、PET、CT在腹膜增厚病因診斷中的敏感度分別為76.7%、64.4%、56.7%，特異度分別為72.2%、66.7%、83.3%，準(zhǔn)確度分別為75.9%、64.8%、61.1%，陽性預(yù)測值分別為93.2%、90.6%、94.4%，陰性預(yù)測值分別為38.2%、27.3%、27.8%（表1、2）。

表1 不同檢查方法對惡性腹膜增厚原發(fā)灶的診斷結(jié)果（例）

表2 不同檢查方法對惡性腹膜增厚原發(fā)灶診斷效能比較（%）

2.3 不同腹膜病變顯像參數(shù)比較 惡性腹膜增厚的SUVmax高于非結(jié)核性良性腹膜增厚（7.4±4.9比1.9±1.1；t=5.372，P=0.000），但與結(jié)核性腹膜增厚差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.795）。惡性腹膜增厚與結(jié)核性腹膜增厚組患者年齡、腹膜增厚形式、有無其他器官病變、有無腹水、是否伴發(fā)熱差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表3。

表3 惡性腹膜增厚與結(jié)核性腹膜增厚顯像特征比較

2.4 惡性腹膜增厚的PET/CT顯像 27例惡性腹膜增厚患者除明確原發(fā)灶外，PET/CT顯像額外探測其他器官病變，上調(diào)臨床再分期，協(xié)助臨床及時更改13例的原定治療方案。

3 討論

3.1 腹膜增厚診斷概述 腹膜增厚在臨床工作中并不少見，但腹膜良、惡性病變的鑒別診斷及原發(fā)灶的確定仍是難點。本文通過分析不同病因腹膜增厚患者18F-FDG PET/CT代謝特點及解剖形態(tài)差異，重點探討腹膜增厚病因診斷及惡性與結(jié)核性腹膜增厚的差異。本研究發(fā)現(xiàn)腹膜病變以惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移為主（85/108），原發(fā)腫瘤最常見于卵巢癌，其次為胃癌；良性病變較少（18/108），最常見于腹膜結(jié)核；腹膜原發(fā)腫瘤罕見，與以往報道相符[5-6]。對多數(shù)腹膜增厚患者，除鑒別良惡性外，臨床還需及時明確惡性腹膜增厚患者原發(fā)灶情況。PET/CT可同時進(jìn)行全身顯像，不僅能夠顯示腹膜病變，還可提供原發(fā)灶信息，對腹膜增厚病因診斷優(yōu)于傳統(tǒng)影像檢查，且對惡性腹膜增厚原發(fā)灶的診斷敏感度和準(zhǔn)確度較高[7]，本研究結(jié)果與其一致。

3.2 惡性與結(jié)核性腹膜增厚PET/CT顯像的差異 FDG為非特異性顯像劑，在腫瘤與炎癥病變均可攝取，因此PET/CT顯像可出現(xiàn)假陽性[8]。本研究中PET/CT診斷惡性腹膜增厚原發(fā)灶時5例假陽性均為結(jié)核，其中2例誤診為卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移、3例誤診為原發(fā)灶不明腹膜轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)核病灶中上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及朗格漢斯細(xì)胞高度表達(dá)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白酶-1、3，因此可出現(xiàn)FDG高攝取[9]。既往研究顯示腹膜結(jié)核與腹膜惡性腫瘤SUVmax無差異[10-11]，甚至有學(xué)者認(rèn)為PET/CT顯像對腹膜結(jié)核的鑒別診斷無價值[12]，本研究亦發(fā)現(xiàn)惡性腹膜增厚組與結(jié)核組SUVmax無顯著差異；但兩組腹膜增厚形式存在差異，結(jié)核患者中均勻性腹膜增厚比惡性腹膜增厚更常見，并且發(fā)現(xiàn)其他器官病變、伴發(fā)腹水的比例均小于惡性腹膜增厚患者。Wang等[13]報道惡性腹膜增厚代謝形態(tài)以片狀為主，而腹膜結(jié)核多表現(xiàn)為串珠狀；前者病灶多為不規(guī)則增厚，后者以均勻性增厚常見（均P＜0.05），且結(jié)核患者腹膜病變范圍比惡性腫瘤患者更廣泛。腫瘤病灶通過腹水在腹膜種植轉(zhuǎn)移，會受到重力、腸道蠕動、腹腔結(jié)構(gòu)特點等因素影響；而結(jié)核病灶可通過血液運輸在腹膜播散，不受上述因素限制，因此范圍更廣泛[14-15]。本研究中惡性與結(jié)核性腹膜增厚病變范圍無差異，可能與本研究結(jié)核性腹膜增厚患者較少有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)惡性腹膜增厚患者年齡大于結(jié)核性腹膜增厚患者，且易伴發(fā)其他器官病變，而腹膜結(jié)核患者更常伴發(fā)熱，鑒別診斷時可作為參考。本研究中惡性腹膜病灶的SUVmax高于非結(jié)核良性腹膜病灶，提示在非結(jié)核良性腹膜增厚診斷中SUVmax可以作為鑒別參數(shù)[16-17]。

3.3 惡性腹膜增厚原發(fā)灶診斷 本研究中21例未準(zhǔn)確診斷惡性腹膜增厚原發(fā)灶。筆者認(rèn)為在惡性腹膜增厚原發(fā)灶診斷中，部分原發(fā)灶較隱匿，尤其是胃癌，受病理類型、解剖特點及生理蠕動等影響容易漏診，但FDG對一些腫瘤類型的顯示有限度也是重要因素（如胃印戒細(xì)胞癌FDG攝取較低或不攝取），需提高警惕[18-19]。臨床工作中對可疑胃腸原發(fā)腹膜增厚可囑患者大量飲水充盈胃部，并配合左、右側(cè)臥位觀察胃腸壁改變，也可適當(dāng)延遲顯像比較FDG攝取變化。本研究還發(fā)現(xiàn)少數(shù)卵巢癌原發(fā)灶較小、不足顯像分辨率時，病灶含腫瘤細(xì)胞成分少，F(xiàn)DG攝取低，需排除周圍腸道生理性攝取干擾，并結(jié)合臨床資料謹(jǐn)慎診斷[20]。部分惡性腹膜增厚患者由于PET/CT評估全面而避免了不必要的腹腔鏡檢查及外科手術(shù)[21]。本研究中27例患者除明確原發(fā)病變外，還發(fā)現(xiàn)其他器官病變，改變臨床再分期，其中13例因此及時更改了原定治療方案?？傊?，18F-FDG PET/CT顯像可以發(fā)現(xiàn)腹膜增厚病灶，明確病因，診斷敏感度和準(zhǔn)確度較高。雖然惡性腹膜增厚與結(jié)核性腹膜增厚的SUVmax無差異，但兩者腹膜增厚形式、代謝形態(tài)、病變范圍及患者年齡等均不同，可作為鑒別參考點。對不明原因腹膜增厚患者及時行18F-FDG PET/CT顯像明確病變性質(zhì)及原發(fā)病變，有助于指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方案，使患者受益。