汪曙光

剖宮產(chǎn)為非自然分娩方式，是挽救母嬰生命健康，降低產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒死亡率的有效手段。近年來(lái)國(guó)內(nèi)開放二孩政策與產(chǎn)婦高齡化現(xiàn)象突出，剖宮產(chǎn)率逐年攀升，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛問(wèn)題急需解決[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛原因主要包括切口因素與子宮收縮，術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)后活動(dòng)、母嬰關(guān)系與母乳喂養(yǎng)帶來(lái)不良影響，最終導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理疾病[2]。目前臨床上常用局部麻醉藥物與阿片類藥物治療術(shù)后疼痛，舒芬太尼屬于強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)藥，鎮(zhèn)痛功效強(qiáng)，托烷司瓊是5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT3）受體拮抗劑，可抑制嘔吐反應(yīng)，兩者聯(lián)用鎮(zhèn)痛效果良好，但易出現(xiàn)皮膚瘙癢等副作用[3]。艾司氯胺酮是靜脈麻醉藥物，鎮(zhèn)痛作用快、麻醉效果短，能有效改善孕婦產(chǎn)后抑郁情緒[4]?；诖耍狙芯刻接懶┝堪韭劝吠獜?fù)合舒芬太尼應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月-2019年2月羅田縣人民醫(yī)院收治剖宮產(chǎn)孕婦400例，參照文獻(xiàn)[5]《國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)中護(hù)理指南》中剖宮產(chǎn)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)程因素：持續(xù)性枕橫位、枕后位、活躍期停滯及胎頭下降停滯。（2）臨床檢查B超確診為單胎足月妊娠臀先露。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 21～37歲；（3）胎兒監(jiān)護(hù)正常；（4）產(chǎn)前有系統(tǒng)圍產(chǎn)保??；（5）孕周＞36周；（6）各項(xiàng)輔助檢查均正常；（7）無(wú)其他高危妊娠因素；（8）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為 1～2 級(jí)；（9）未使用其他鎮(zhèn)痛藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息；（2）子宮瘢痕孕婦；（3）糖尿??；（4）有子宮肌瘤、卵巢囊腫婦科疾?。唬?）麻醉藥物過(guò)敏；（6）術(shù)后出現(xiàn)其他并發(fā)癥；（7）精神疾病病史。按照隨機(jī)數(shù)字分類法分組，對(duì)照組200例，觀察組200例。觀察組：110例初產(chǎn)婦，90例經(jīng)產(chǎn)婦；年齡 22～36歲， 平 均（28.23±2.34） 歲； 體 重 61～69 kg，平均（65.84±5.28）kg；孕周 37～41 周，平均（38.45±1.68）周。對(duì)照組：120例初產(chǎn)婦，80例經(jīng)產(chǎn)婦；年齡21～34歲，平均（27.82±1.92）歲；體重 60～70 kg，平均（67.38±4.76）kg；孕周37～40周，平均（38.15±1.54）周。兩組患者資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊咭押炇鹬橥鈺狙芯揩@得醫(yī)院倫理會(huì)審批。

1.2 方法

手術(shù)麻醉方案：運(yùn)送兩組產(chǎn)婦至手術(shù)室，連接儀器檢測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心率、心電圖，且靜脈通路開放。均使用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，在L2～3間隙穿刺入針，并灌注0.5%鹽酸布比卡因注射液（安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020931，規(guī)格：5 ml∶37.5 mg）1.4～1.8 ml，控制麻醉平面低于T4以下水平，按術(shù)中需求間斷硬膜外注射0.75%甲磺酸羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20090270，規(guī)格：89.4 mg）3～4 ml，在手術(shù)結(jié)束前15 min，經(jīng)硬膜外給予0.75%甲磺酸羅哌卡因2 ml，手術(shù)后將硬膜外導(dǎo)管拔除，靜脈留置針輸液管道相連鎮(zhèn)痛泵（Ⅱ型一次性電子輸注泵，購(gòu)自江西奧格蘭醫(yī)療器械有限公司），通過(guò)靜脈和硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：鎮(zhèn)痛泵給藥配伍，對(duì)照組使用枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054172，規(guī)格：2 ml∶100 μg）3 μg/kg+注射用鹽酸托烷司瓊[海南靈康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060287，規(guī)格：5 mg（按C17H20N2O2計(jì)）]10 mg。觀察組使用枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg+注射用鹽酸托烷司瓊10 mg+鹽酸艾司氯胺酮注射液（江西恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20193336，規(guī)格：2 ml∶50 mg）2 mg/kg。兩組鎮(zhèn)痛泵使用0.9%氯化鈉注射液稀釋為100 ml，靜脈滴速2 ml/h，鎮(zhèn)痛時(shí)間延續(xù)到術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后2、4、6、12、24、48 h的術(shù)后疼痛程度。VAS評(píng)分中，0～10分表示疼痛的程度，0分代表無(wú)痛感，劇烈疼痛為10分[6]。（2）參照Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后 2、4、6、12、24、48 h的術(shù)后鎮(zhèn)靜程度。Ramsay評(píng)分用1～6分代表鎮(zhèn)靜程度，1分代表患者煩躁、焦慮，2分代表安靜，3分表示能聽從指令但嗜睡，4分代表可喚醒的睡眠狀態(tài)，5分代表睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，只對(duì)強(qiáng)刺激有反應(yīng)，6分代表深眠狀態(tài)，無(wú)法喚醒[7]。（3）比較兩組鎮(zhèn)痛效果。顯效為患者未出現(xiàn)不適感，牽拉臟器無(wú)反應(yīng)，肌肉松弛度良好；有效為患者有輕微不適感，牽拉臟器有輕微反應(yīng)，肌肉松弛；無(wú)效為患者疼痛感強(qiáng)烈，牽拉臟器反應(yīng)劇烈，肌肉緊張。總有效=顯效+有效。（4）比較兩組抑郁情況。所有患者參照愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh postpartum depression scale，EPDS）進(jìn)行評(píng)分，EPDS滿分30分，心理健康：＜13分，抑郁狀態(tài)：≥13分[8]。（5）記錄兩組產(chǎn)婦用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛度比較

觀察組術(shù)后VAS量表2、4、6、12、24、48 h評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后疼痛度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

表1 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組（n=200） 3.92±0.35 3.23±0.10 2.74±0.12 2.35±0.39 1.92±0.36 1.72±0.13對(duì)照組（n=200） 4.55±0.28 4.11±0.23 3.12±0.11 3.06±0.35 2.17±0.44 2.18±0.08 t值 19.878 49.622 33.012 19.161 6.219 42.618 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組鎮(zhèn)靜程度比較

觀察組術(shù)后 2、4、6、12、24、48 h的 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組（n=200） 3.22±0.43 3.12±0.37 2.98±0.28 2.78±0.41 2.61±0.55 2.34±0.57對(duì)照組（n=200） 2.80±0.55 2.60±0.45 2.56±0.37 2.40±0.46 2.36±0.48 2.11±0.41 t值 8.508 12.623 12.801 8.721 4.843 4.633 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.033 0.041

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組鎮(zhèn)痛總有效率較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 兩組抑郁情況比較

兩組術(shù)前EPDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后EPDS評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組EPDS評(píng)分比較[分，（±s）]

表5 兩組EPDS評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值觀察組（n=200） 8.55±1.24 4.21±1.02 54.316 0.000對(duì)照組（n=200） 8.48±1.59 7.78±2.11 5.351 0.000 t值 0.491 21.543 P值 0.624 0.000

3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床上針對(duì)異常分娩或高危妊娠產(chǎn)婦的常用助產(chǎn)方式，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，產(chǎn)后疼痛成為亟待解決的問(wèn)題[9]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是由于機(jī)體組織損傷導(dǎo)致，是一種較復(fù)雜的生理反應(yīng)，對(duì)產(chǎn)婦影響極大，如疼痛刺激會(huì)釋放產(chǎn)婦體內(nèi)活性物質(zhì)，作用于血管平滑肌，致使心率加速，心肌耗氧度提高，加重心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，影響呼吸系統(tǒng)與胃腸系統(tǒng)。有相關(guān)研究顯示，嚴(yán)重疼痛會(huì)影響母嬰關(guān)系與母乳喂養(yǎng)，且疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)加重產(chǎn)婦恐懼、焦慮等情緒，致使產(chǎn)后抑郁發(fā)病率上升[10]。術(shù)后及時(shí)鎮(zhèn)痛會(huì)減小產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)恢復(fù)過(guò)程。目前，臨床多采用硫酸鎂、局部麻醉藥或阿片類藥物等作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物，藥物協(xié)同作用增強(qiáng)，但會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制、瘙癢等不良反應(yīng)。因產(chǎn)婦產(chǎn)后需要保持意識(shí)清醒，以便正常行動(dòng)，對(duì)藥物安全性要求比較高，故術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的選擇具有特殊性。

目前剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛最常見(jiàn)方法是靜脈自控鎮(zhèn)痛，經(jīng)靜脈輸液管與電子自控鎮(zhèn)痛泵相連接，自行注射鎮(zhèn)痛藥物，是比較可靠有效的鎮(zhèn)痛方法。舒芬太尼屬芬太尼衍生物，具有特異性強(qiáng)、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)、麻醉起效時(shí)間快和脂溶性高等特點(diǎn)，是一種高選擇阿片受體激動(dòng)劑，舒芬太尼或嗎啡可在蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔使用作為靜脈鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充，鎮(zhèn)痛功效強(qiáng)[11]。張海波[12]研究顯示，舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果高于芬太尼5倍以上，但舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果同應(yīng)用劑量呈正相關(guān)，藥劑用量還與呼吸抑制密切相關(guān)，存在輕微副作用，臨床常用舒芬太尼劑量可導(dǎo)致患者發(fā)生瘙癢、呼吸不暢等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示觀察組VAS量表評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后不同時(shí)間疼痛度低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛總有效率高于對(duì)照組，表明加用小劑量艾司氯胺酮后術(shù)后疼痛感更低。艾司氯胺酮是有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥物，通過(guò)阻滯N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，阻攔釋放突觸前膜谷氨酸鹽，突觸后膜鎂離子濃度上升，NMDA受體通道關(guān)閉，痛覺(jué)敏感度被減少，發(fā)揮抗阿片類藥物引發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏作用，鎮(zhèn)痛效果明顯[13]。廖強(qiáng)等[14]曾在研究中指出，舒芬太尼復(fù)合氯胺酮用藥能有效改善產(chǎn)婦呼吸抑制癥狀，增強(qiáng)術(shù)后血氧飽和度，緩解產(chǎn)婦術(shù)后抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示，兩組EPDS評(píng)分均較產(chǎn)前更低，且觀察組較對(duì)照組明顯更低，與研究結(jié)論相符，表明使用小劑量艾司氯胺酮能減少產(chǎn)婦術(shù)后抑郁情緒，阻斷NMDA受體，促使合成腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，激活哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白信號(hào)通路，在極短時(shí)間內(nèi)明顯改善抑郁現(xiàn)象。陳靜[15]曾在研究中指出，氯胺酮復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果顯著且副作用小。本研究中對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于觀察組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯低于觀察組，同研究結(jié)果一致，兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)與舒芬太尼激動(dòng)μ受體有關(guān)，藥物鎮(zhèn)痛起效時(shí)胃腸道蠕動(dòng)減少，需給予止吐藥物改善癥狀，加用小劑量氯胺酮副作用更小，安全性較高。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼有效緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，鎮(zhèn)痛療效顯著，不良反應(yīng)少，減輕術(shù)后抑郁情緒，值得大范圍推廣。