范雁東 孫宏杰 馬木提江·木爾提扎 羅坤

室管膜瘤作為當(dāng)前臨床較為少見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，患者病發(fā)年齡涉及各個年齡段，病發(fā)部位累及人體神經(jīng)軸的各個部位。統(tǒng)計(jì)提示：室管膜瘤病發(fā)率占所有神經(jīng)膠質(zhì)瘤的7%左右，占兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤疾病的5%～10%，占成人顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的3%～5%[1-3]。同時統(tǒng)計(jì)證實(shí)：約有45%的室管膜瘤患者存在預(yù)后不佳的問題[4]。脊髓室管膜瘤即病發(fā)于人體脊髓中央管的室管膜瘤，此類患者多接受顯微手術(shù)治療。但患者顯微手術(shù)中腫瘤切除程度與術(shù)后臨床效果存在較大的差異，使得患者預(yù)后效果亦存在諸多不同之處[5]?；诖?，本次研究將使用回顧性分析研究方法，探討顯微手術(shù)治療脊髓室管膜瘤的臨床效果，并對其預(yù)后影響因素進(jìn)行深入分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月-2021年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受顯微手術(shù)治療的100例脊髓室管膜瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理證實(shí)為脊髓室管膜瘤，為原發(fā)性疾??；（2）術(shù)前均接受MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他腫瘤疾??；（2）心肺功能異常。

MRI平掃時選擇長T1、長T2信號，結(jié)果顯示患者病灶多位于脊髓中央位置。增強(qiáng)檢查結(jié)果提示患者病灶邊緣明顯強(qiáng)化，呈均勻性和一致性?；颊卟∽冮L度涉及1～12個節(jié)段，平均（4.4±1.3）個節(jié)段；病灶大小 2.5 cm×1.0 cm～11.2 cm×2.0 cm；有脊髓空洞50例，腫瘤囊變20例；患者M(jìn)RI平掃長T1信號時多為均勻低信號，或均勻略低信號。平掃T2長信號時為高信號。本組中男53例，女47例；年齡8～70歲，平均（34.18±5.56）歲；病程1個月～8年，平均（10.88±2.97）個月；組中臨床癥狀涉及自發(fā)性疼痛71例，感覺功能障礙61例，運(yùn)動功能障礙58例，小便功能障礙26例。

1.2 方法

治療及隨訪方法：本組均接受顯微切除手術(shù)治療，根據(jù)顯微鏡下發(fā)現(xiàn)的腫瘤特點(diǎn)選擇腫瘤全切除術(shù)、次全切除術(shù)、大部分切除術(shù)針對性治療?；颊咝g(shù)中均使用體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）、 運(yùn) 動 誘 發(fā) 電 位（motor evoked potential，MEP）進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測。

術(shù)后2個月患者接受放療，根據(jù)實(shí)際情況選擇病灶局部放療或全中樞照射放療?；颊咝g(shù)后均予以電話隨訪，要求每3個月門診檢查1次，持續(xù)1年。

研究方法：根據(jù)患者末次隨訪結(jié)果中顯微手術(shù)治療效果將其分為有效、無效兩個組別，對不同組別患者的術(shù)前資料信息進(jìn)行比較分析，將比較結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果與患者預(yù)后效果進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，經(jīng)檢驗(yàn)得到預(yù)后影響因素。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

使用歐洲脊髓疾病評分標(biāo)準(zhǔn)（European myelopathy score，EMS）、McCormick 脊髓腫瘤患者脊髓功能分級標(biāo)準(zhǔn)、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類分級標(biāo)準(zhǔn)對患者顯微手術(shù)前后脊髓功能進(jìn)行評價[6-8]。

EMS評分標(biāo)準(zhǔn)：涉及患者上肢（27.8%）、下肢（22.2%）、協(xié)調(diào)功能（16.7%）、感覺異?；蛱弁矗?6.6%）、膀胱與直腸功能（16.7%）多項(xiàng)維度，分值范圍5～18分，得分越低即代表患者脊髓功能損傷越嚴(yán)重。

McCormick分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：患者神經(jīng)功能正常，病灶損害為輕度，伴有輕度反射異常，步態(tài)正常；Ⅱ級：患者存在感覺功能障礙或運(yùn)動功能障礙，已經(jīng)影響患肢的正常功能，伴有輕度或中度的步態(tài)損害；Ⅲ級：患者伴有中度神經(jīng)功能障礙，行走時需使用手杖輔助，或伴有明顯的雙上肢功能障礙；Ⅳ級：患者伴有重度的感覺功能障礙或運(yùn)動功能障礙，生活不能自理。

WHO分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：室管膜下瘤、黏液乳頭型室管膜瘤；Ⅱ級：經(jīng)典型室管膜瘤，包括乳頭型室管膜瘤、透明細(xì)胞型室管膜瘤、伸長細(xì)胞型室管膜瘤；Ⅲ級：間變型室管膜瘤、RELA融合基因陽性室管膜瘤。

根據(jù)患者末次隨訪結(jié)果中EMS評分判定患者顯微手術(shù)治療效果：分為有效、無效兩個等級。有效：患者末次隨訪EMS評分減去術(shù)前EMS評分的結(jié)果＞0；無效：患者末次隨訪EMS評分減去術(shù)前EMS評分的結(jié)果≤0[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較才有方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料使用秩和檢驗(yàn)；用Logistic多因素回歸分析檢驗(yàn)預(yù)后影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果

本組中接受腫瘤全切除術(shù)治療64例，腫瘤次全切除術(shù)治療31例，腫瘤大部分切除術(shù)治療5例。病理檢查結(jié)果提示患者室管膜瘤（WHO分級標(biāo)準(zhǔn)）Ⅰ級3例，Ⅱ級91例，Ⅲ級6例。術(shù)后觀察伴有暫時性感覺功能衰退、運(yùn)動功能衰退共83例（83.00%），術(shù)后7～14 d自然好轉(zhuǎn)。末次隨訪檢查結(jié)果顯示患者治療結(jié)果為有效61例，無效39例，治療有效率61.00%。

本組術(shù)前EMS評分（13.26±0.38）分，術(shù)后14 d的EMS評分為（13.22±0.35）分，末次隨訪時EMS評分為（15.18±0.26）分?；颊吣┐坞S訪EMS評分高于術(shù)前及術(shù)后14 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=26.514，P＜0.05）。

患者術(shù)后McCormick分級比例優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 100例患者手術(shù)前后McCormick分級比例比較[例（%）]

2.2 有效組與無效組的預(yù)后影響因素單因素分析

有效組與無效組的年齡、性別、病變累及節(jié)段、病發(fā)直至手術(shù)時間、術(shù)前McCormick分級、術(shù)前WHO分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；有效組術(shù)前伴有大小便功能障礙比例低于無效組，脊髓空洞比例高于無效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 顯微手術(shù)治療脊髓室管膜瘤患者預(yù)后影響因素的單因素分析

2.3 有效組與無效組的預(yù)后影響因素多因素分析

將術(shù)前伴有大小便功能障礙（有=1，無=0）、脊髓空洞（有=0，無=1）作為自變量，將顯微手術(shù)治療脊髓室管膜瘤患者預(yù)后（無效=0，有效=1）作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：術(shù)前伴有大小便功能障礙是顯微手術(shù)治療脊髓室管膜瘤患者預(yù)后有效的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），脊髓空洞是顯微手術(shù)治療脊髓室管膜瘤患者預(yù)后有效的保護(hù)因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響顯微手術(shù)治療脊髓室管膜瘤患者預(yù)后有效的多因素分析

3 討論

臨床統(tǒng)計(jì)顯示：脊髓室管膜瘤約占室管膜瘤總病發(fā)率的21%[10]?；颊卟∏槌跗谂R床癥狀以頸部或胸背部間歇性疼痛為主，隨病情發(fā)展疼痛頻率逐漸提升，最終發(fā)展至持續(xù)性疼痛及感覺運(yùn)動障礙。顯微手術(shù)是當(dāng)前臨床針對脊髓室管膜瘤的主流治療方案[11]。在手術(shù)治療過程中需根據(jù)脊髓室管膜瘤影像檢查結(jié)果采取對應(yīng)的手術(shù)切除方案。本次研究中即針對100例脊髓室管膜瘤患者分別采用了顯微鏡下全切除術(shù)（64例），次切除術(shù)（31例），大部分切除術(shù)（5例）三種不同的手術(shù)方案。術(shù)中需注意以下要點(diǎn)：針對瘤體內(nèi)伴有空洞或囊腫的腫瘤組織采用從頭端或尾端的分離方式，通過空洞或囊腫使用細(xì)小顯微神經(jīng)剝離子完成腫瘤組織的牽拉，最終圍繞腫瘤外包膜將腫瘤分離后完整切除，盡量確保腫瘤組織一次切除成功；針對瘤體內(nèi)為實(shí)質(zhì)性的室管膜瘤，采用腫瘤中部切開或脊髓張力最高位置切開的方式；在髓內(nèi)止血時應(yīng)選用明膠海綿或止血紗布壓迫止血，不使用雙極電凝以免脊髓神經(jīng)組織電熱損傷。

研究顯示：脊髓室管膜瘤患者基于腫瘤組織處在脊髓中央管位置的原因，部分患者腫瘤組織與其脊髓組織存在粘連癥狀，導(dǎo)致手術(shù)切除難度提升，患者脊髓神經(jīng)功能損傷風(fēng)險增加[12]。因此本次研究中所有患者均使用SEP和MEP監(jiān)測以降低手術(shù)風(fēng)險，其中SEP主要用于術(shù)中切開脊髓的操作階段，MEP主要用于術(shù)中腫瘤切除的操作階段。注意若SEP波幅下降＞50%、MEP波幅下降＞20%，需暫停顯微操作并使用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，在SEP和MEP恢復(fù)后方能繼續(xù)手術(shù)，能最大限度地降低患者術(shù)后脊髓損傷風(fēng)險[13]。最終本次研究結(jié)果中末次隨訪檢查結(jié)果顯示患者治療有效率61.00%，與其他研究結(jié)果相近[14]?；颊吣┐坞S訪EMS評分高于術(shù)前及術(shù)后14 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；患者術(shù)后McCormick分級比例與術(shù)前McCormick分級比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。充分說明顯微手術(shù)治療脊髓室管膜瘤具有良好的長期效果。

本次研究中同時針對脊髓室管膜瘤患者顯微手術(shù)治療后預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，術(shù)前伴有大小便功能障礙是顯微手術(shù)治療脊髓室管膜瘤患者預(yù)后有效的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），脊髓空洞是顯微手術(shù)治療脊髓室管膜瘤患者預(yù)后有效的保護(hù)因素（P＜0.05）?；颊咝g(shù)前伴有大小便功能障礙的原因在于，室管膜瘤長期在髓內(nèi)生長會導(dǎo)致患者脊髓處于被壓迫狀態(tài)，患者腰骶髓反射中樞與大腦皮層之間的大小便反射弧傳導(dǎo)受到抑制，引發(fā)膀胱、直腸、括約肌功能障礙[15]。在患者髓內(nèi)腫瘤被切除后，脊髓神經(jīng)細(xì)胞的功能基于長時間損傷很難恢復(fù)如初，因此一旦脊髓室管膜瘤患者出現(xiàn)大小便功能障礙，則建議盡早接受手術(shù)治療；脊髓空洞則是基于脊髓室管膜瘤疾病發(fā)展導(dǎo)致的一項(xiàng)慢性結(jié)構(gòu)性病變。雖然脊髓空洞長期發(fā)展會對患者感覺功能、運(yùn)動功能造成不利影響。但在顯微手術(shù)中反而可以利用脊髓空洞的存在，在腫瘤全切除術(shù)操作中釋放空洞內(nèi)腦脊液，降低空洞張力的同時有助于此前被壓迫的脊髓血供和腦脊液恢復(fù)正常循環(huán)，提升患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)速度[16]。需要注意的是，本次研究存在患者隨訪時間較短的缺點(diǎn)，同時未能針對不同類型的脊髓室管膜瘤患者預(yù)后效果進(jìn)行分類分析，在后續(xù)研究中仍應(yīng)延長隨訪時間并提升研究深度。

綜上所述，顯微手術(shù)治療脊髓室管膜瘤患者具有良好的長期效果，術(shù)前伴有大小便功能障礙是影響患者預(yù)后效果的獨(dú)立危險因素，術(shù)前伴有脊髓空洞有利于患者預(yù)后。