王 寧，殷 潔，林莎莎

（濟南市第四人民醫(yī)院，山東 濟南 250031）

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，以“線上申請，線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[1]?；ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)也被稱為網(wǎng)約護(hù)士服務(wù)、居家護(hù)理、上門護(hù)理等。在國家政策的支持下，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在先期6省市開展試點的基礎(chǔ)上，逐步在全國各地進(jìn)行推廣[1-2]。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的出現(xiàn)，深刻改變了傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)方式，將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)療機構(gòu)延伸至社區(qū)、家庭，同時也能更好地體現(xiàn)護(hù)士的價值，豐富護(hù)士多點執(zhí)業(yè)的內(nèi)容[3-4]。濟南市衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱為“衛(wèi)健委”）自2021 年初多次召開會議，鼓勵市內(nèi)各家醫(yī)療機構(gòu)開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點工作?，F(xiàn)將濟南市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展?fàn)顩r結(jié)合個人工作體會報道如下，以期為相關(guān)工作的開展提供參考。

1 濟南市開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的背景

2015 年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》[4]，提出將互聯(lián)網(wǎng)與各行業(yè)相結(jié)合，并正式提出了“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念，鼓勵推進(jìn)發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療、護(hù)理、健康、養(yǎng)老等服務(wù)。該指導(dǎo)意見的出臺標(biāo)志著“互聯(lián)網(wǎng)+”已成為一項國家戰(zhàn)略，國家也已進(jìn)入了“互聯(lián)網(wǎng)+”的時代，互聯(lián)網(wǎng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域[5]。國家衛(wèi)健委于2019 年2 月、山東省衛(wèi)健委于2021 年4 月分別印發(fā)了《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作實施方案》并附項目清單[2,6]。2021 年6 月4 日，濟南市衛(wèi)健委和濟南市醫(yī)保局聯(lián)合印發(fā)了《濟南市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作方案》[7]。工作方案擴大了護(hù)理服務(wù)供給，以精準(zhǔn)對接群眾多樣化、多層次的健康需求，重點針對高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和終末期患者等行動不便的人群。相關(guān)意見和方案的出臺為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2020 年11 月1 日，我國60 歲及以上人口已達(dá)26 402 萬，占總?cè)丝诘?8.70%，其中65 歲及以上人口占比13.50%；且失能、半失能老年人口數(shù)為4 000余萬[8]。從濟南市委、市政府2021年3 月3 日的新聞發(fā)布會獲悉，全市60 周歲及以上老年人口已達(dá)177.43 萬，占總?cè)丝诘?1.97%。濟南是山東省率先進(jìn)入老齡化的城市之一，群眾在專業(yè)醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、居家護(hù)理服務(wù)等方面有著龐大的剛性需求。袁艷等[9]的研究表明74.1%的老人患有1 種及以上慢性病，他們非常希望居家護(hù)理能提供相關(guān)服務(wù)。加之近年國家二胎、三胎政策的放開，孕產(chǎn)婦、嬰幼兒的醫(yī)療保健需求也有所增加。針對此，山東省衛(wèi)健委在2021年5 月修改了護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊管理規(guī)定，護(hù)士在與其注冊執(zhí)業(yè)機構(gòu)簽訂幫扶或者托管協(xié)議的醫(yī)聯(lián)體（包括跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)執(zhí)業(yè)，以及從事執(zhí)業(yè)機構(gòu)派出的上門護(hù)理服務(wù)等，不需進(jìn)行變更注冊[10]。相關(guān)規(guī)定擴大了護(hù)士的執(zhí)業(yè)地點。隨著護(hù)理信息化的快速發(fā)展，移動5G及老年智能手機廣泛普及，移動互聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療等新型基礎(chǔ)設(shè)施更加完善，分級診療制度、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)得到不斷推進(jìn)，護(hù)士多點執(zhí)業(yè)逐步開放，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)政策不斷出臺，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院自2019 年以來呈井噴式快速發(fā)展，相關(guān)技術(shù)及政策的完善也為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作的開展奠定了基礎(chǔ)。

2 濟南市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實施情況

2.1 實施前準(zhǔn)備

2.1.1 平臺建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)＋護(hù)理服務(wù)”平臺是以互聯(lián)網(wǎng)為依托，以物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等為技術(shù)支撐，通過與傳統(tǒng)護(hù)理的融合創(chuàng)新產(chǎn)生的一種開放、跨界和交互的全新護(hù)理模式[11]。以往醫(yī)療機構(gòu)向出院患者提供的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，多缺乏規(guī)范的平臺和統(tǒng)一管理，且由醫(yī)療機構(gòu)自行定價。在山東省護(hù)理學(xué)會的支持下，山東優(yōu)護(hù)網(wǎng)絡(luò)科技有限公司創(chuàng)建了“九州優(yōu)護(hù)”（患者用戶客戶端）和“九州醫(yī)護(hù)”（醫(yī)護(hù)人員客戶端）手機App平臺（以下簡稱“平臺”），并于2019 年5 月正式上線。截至2022 年5 月，平臺已與濟南市內(nèi)65 所醫(yī)療機構(gòu)簽約，包括省級醫(yī)院5 所、市級醫(yī)院22 所，縣、區(qū)級醫(yī)院10所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心28所。

2.1.2 服務(wù)項目設(shè)置根據(jù)山東省及濟南市《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作方案》[6-7]中所附項目清單，結(jié)合國家法規(guī)政策，以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險低、技術(shù)易操作實施為原則進(jìn)行服務(wù)項目遴選。指導(dǎo)方案中給出的服務(wù)項目清單包括?？谱o(hù)理、常見臨床護(hù)理、母嬰護(hù)理、康復(fù)中醫(yī)、監(jiān)護(hù)監(jiān)測五大類，涉及34 項操作。目前，九州優(yōu)護(hù)平臺共開設(shè)?？谱o(hù)理、母嬰護(hù)理、康復(fù)中醫(yī)、遠(yuǎn)程監(jiān)測、醫(yī)學(xué)檢驗、就醫(yī)陪診、醫(yī)養(yǎng)照護(hù)等項目。其中，?？谱o(hù)理服務(wù)項目35項、母嬰護(hù)理18項、康復(fù)中醫(yī)8 項，遠(yuǎn)程監(jiān)測可進(jìn)行動態(tài)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測和動態(tài)血壓監(jiān)測。

2.1.3 相關(guān)服務(wù)定價根據(jù)濟南市試點工作方案規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)上門為患者提供護(hù)理服務(wù)可以收取家庭護(hù)理出診費，并可按照實際提供的服務(wù)內(nèi)容收取護(hù)理費用。家庭護(hù)理出診費（每名護(hù)士每半日收取1 次），價格由派出服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)成本自主確定[7]。護(hù)理費用執(zhí)行派出服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項目價格，各級醫(yī)療保障部門不另設(shè)項目和定價。濟南市依托“九州優(yōu)護(hù)”平臺部分收費項目及價格見表1。服務(wù)價格包括出診費（含保險）、交通費、服務(wù)費。耗材費用另行收取，平臺提供有不同價格的耗材，用戶也可自備耗材（下單時選擇“不需耗材”）。如兩項操作同時下單，平臺可免除1 項操作的出診費及交通費?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項目的費用分配，除耗材成本支出外，重點考慮護(hù)士個人報酬，鼓勵護(hù)士參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作，提升其參與積極性。每一單收費按服務(wù)護(hù)士70%、接單醫(yī)院5%、平臺25%的比例分配。其中，平臺管理費包含稅收6%、保險費用9%、銀行交易費6%，以及通信流量費、視頻費、存儲費、技術(shù)服務(wù)費等。

表1 2021年濟南市依托“九州優(yōu)護(hù)”平臺開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”部分收費項目明細(xì) （元/次）

2.1.4 服務(wù)對象界定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)對象主要針對有上門護(hù)理服務(wù)需求的人群，包括出院患者、高齡或失能老人、康復(fù)期患者、孕產(chǎn)婦、殘疾人、疾病終末期患者等行動不便的人群，包括與基層家庭醫(yī)師服務(wù)團隊簽約的人群[7]。

2.2 具體實施

2.2.1 實施模式

2.2.1.1 “網(wǎng)約護(hù)士”模式用戶可通過微信搜索、掃描二維碼、手機應(yīng)用市場直接搜索“九州優(yōu)護(hù)”App 并下載安裝后進(jìn)行在線下單。醫(yī)務(wù)人員下載安裝“九州醫(yī)護(hù)”App 后可在線接單。用戶選擇服務(wù)項目的下單模式包括隨機預(yù)約、指定醫(yī)院和指定醫(yī)護(hù)3 種。相關(guān)服務(wù)需要耗材時，可由用戶自備，也可通過醫(yī)院代購。平臺根據(jù)醫(yī)院申請，可在醫(yī)院設(shè)置耗材柜，由平臺負(fù)責(zé)補充耗材。接單護(hù)士可選擇使用本醫(yī)院耗材，耗材費每月返還到醫(yī)院賬戶；也可憑下單后生成的取貨碼在平臺設(shè)置的耗材柜領(lǐng)取耗材。通過“網(wǎng)約護(hù)士”模式，護(hù)士可利用自己的休息時間接單并提供上門服務(wù)，有效緩解了護(hù)士緊缺的問題，體現(xiàn)了護(hù)士的價值。整個服務(wù)過程中有實時定位，服務(wù)后有醫(yī)患互評，患者可通過5 星評分與平臺留言對上門護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評價。完成訂單后，接單護(hù)士即可有服務(wù)費提現(xiàn)。

2.2.1.2 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”護(hù)理服務(wù)模式患者出院時，醫(yī)院責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行評估，并根據(jù)其病情及護(hù)理需求等級制訂居家護(hù)理計劃，同時將患者檔案轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并將相關(guān)信息數(shù)據(jù)與社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行對接、整合、共享。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)上門隨訪及信息反饋，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)跟蹤和監(jiān)督指導(dǎo)。醫(yī)院-社區(qū)-家庭合作型護(hù)理服務(wù)與“互聯(lián)網(wǎng)+”的融合，使相關(guān)人群能夠更便捷地享受居家護(hù)理服務(wù)，可全面提升老年人的生活質(zhì)量和自我管理能力，有助于降低患者再入院率、減少醫(yī)療費用。同時，醫(yī)院護(hù)士可通過現(xiàn)場指導(dǎo)、專科培訓(xùn)、操作指導(dǎo)等形式，對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行技術(shù)幫扶，有效提高了社區(qū)護(hù)士技術(shù)水平及職業(yè)認(rèn)同感?，F(xiàn)該模式已在28 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展試點工作，將向全市推廣。

2.2.2 運行機制平臺運營采取醫(yī)院管理模式。與平臺合作簽約的醫(yī)療機構(gòu)，其“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”多由護(hù)理部牽頭負(fù)責(zé)。護(hù)理部參與管理模式包括兩種：一種是護(hù)理部下設(shè)專人負(fù)責(zé)整個服務(wù)工作，包括接單人員資質(zhì)審核認(rèn)證、培訓(xùn)管理、接單審核、居家操作風(fēng)險評估、耗材領(lǐng)取、與平臺結(jié)算費用、電話回訪等；另一種是護(hù)理部兼職統(tǒng)管，或由護(hù)理部指派人員兼職負(fù)責(zé)。前者更利于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展與推廣。

2.3 風(fēng)險防控醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)相關(guān)服務(wù)的開展多需要醫(yī)護(hù)人員的互相協(xié)作與緊密配合。而上門進(jìn)行的護(hù)理服務(wù)多由1 名護(hù)士單獨完成，服務(wù)過程中如患者突發(fā)意外狀況，在缺乏醫(yī)療團隊配合及醫(yī)療設(shè)備的條件下，護(hù)士必然要承擔(dān)更大的風(fēng)險。因此，針對醫(yī)護(hù)人員開展居家護(hù)理服務(wù)存在較高的人身安全風(fēng)險、執(zhí)業(yè)風(fēng)險和醫(yī)療糾紛風(fēng)險，需從以下幾方面加強管理。

2.3.1 進(jìn)行用戶身份認(rèn)證用戶在線下單時，需上傳本人身份證、聯(lián)系電話、住址、健康碼等進(jìn)行實名認(rèn)證，同時還需上傳患者就診病歷、聯(lián)系電話進(jìn)行驗證。所有認(rèn)證、驗證程序通過后方可在“九州優(yōu)護(hù)”App下單。

2.3.2 嚴(yán)格護(hù)士準(zhǔn)入退出機制醫(yī)療機構(gòu)對提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士應(yīng)建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入退出機制。可提供上門服務(wù)的護(hù)理人員，其資質(zhì)必須符合國家實施方案標(biāo)準(zhǔn)，至少具備5 年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗和護(hù)師以上技術(shù)職稱，并可在全國護(hù)士電子注冊系統(tǒng)中查詢[1]。提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士需通過各醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)，并進(jìn)入醫(yī)療機構(gòu)人才庫，同時在“九州醫(yī)護(hù)”平臺上傳護(hù)士執(zhí)業(yè)證書完成實名認(rèn)證后方可通過平臺接單。部分項目（如PICC 護(hù)理、CVC 護(hù)理、壓力性損傷換藥、氣管切開護(hù)理等）要求護(hù)士具備?？婆嘤?xùn)合格證。提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士接受的培訓(xùn)內(nèi)容包括：相關(guān)護(hù)理操作流程、風(fēng)險評估、應(yīng)急處置、緊急救治、溝通技能等。各醫(yī)療機構(gòu)還需定期開展認(rèn)證護(hù)士的考核評價，重點考核依法執(zhí)業(yè)、技術(shù)能力、規(guī)范服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面。對考于核不合格、多次接到投訴、違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的護(hù)士，及時終止其出診資格。

2.3.3 提供護(hù)士安全保障醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對本機構(gòu)所有完成認(rèn)證的護(hù)士進(jìn)行安全意識教育、急救技能、應(yīng)急處置的培訓(xùn)，并制定相關(guān)項目的應(yīng)急預(yù)案，建立后備顧問團隊為護(hù)理服務(wù)保駕護(hù)航。如遇到尿管置入困難，應(yīng)啟動應(yīng)急預(yù)案，邀請泌尿科專業(yè)醫(yī)師置管等。另，平臺設(shè)有一鍵報警、延時預(yù)警、110聯(lián)動機制，App定位追蹤等功能，可供護(hù)士上門服務(wù)過程中使用。上門服務(wù)時，推薦采用雙人模式，即一名專職人員與一名通過認(rèn)證的護(hù)士，以確保人員安全。指導(dǎo)上門護(hù)士在操作時使用App 錄音及拍照功能，并根據(jù)患者情況認(rèn)真填寫App 中的護(hù)理評估表單（內(nèi)容包括生命體征、神志、營養(yǎng)、自理能力等），且需用戶簽字確認(rèn)；同時上傳操作前后照片，使護(hù)士在服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料可追溯，以保證護(hù)理質(zhì)量與安全。同時，平臺為護(hù)士購買有責(zé)任險、醫(yī)療意外險和人身意外險，切實保障護(hù)士執(zhí)業(yè)安全和人身安全，有效防范和應(yīng)對風(fēng)險。通過平臺認(rèn)證的護(hù)士在針對平臺規(guī)定的項目進(jìn)行出門服務(wù)時，點擊“開始服務(wù)”，工單保險即生效。

2.3.4 雙評估機制在接到服務(wù)對象訂單后，審核人或接單護(hù)士需要通過電話聯(lián)系用戶，對服務(wù)對象進(jìn)行科學(xué)、充分的綜合評估。重點評估其疾病情況、健康需求等，對于不適合進(jìn)行居家護(hù)理操作的情況應(yīng)向用戶說明情況并拒絕訂單。醫(yī)療機構(gòu)審核人需同時審核服務(wù)對象情況和接單護(hù)士的資質(zhì)能力，審核通過后進(jìn)行訂單分配。接單護(hù)士提供上門護(hù)理服務(wù)時，操作前先要對患者進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括生命體征、疾病狀況、神志、自理能力、精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚情況等，評估結(jié)果護(hù)患雙方簽名。病例資料要及時存儲確?？勺匪?。服務(wù)過程中，在征得用戶同意后，可將相關(guān)資料通過錄音、錄像、拍照等上傳至平臺。

2.3.5 規(guī)范服務(wù)項目袁艷等[9]的調(diào)查研究顯示，排名前6 位的居家護(hù)理需求分別是：輸液、抽血檢驗、疼痛護(hù)理、吸氧、傷口換藥及吸痰護(hù)理。任安霽等[12]的研究也表明，靜脈輸液、肌內(nèi)注射和靜脈采血是平臺護(hù)理服務(wù)需求最多的3 個項目，占77.40%。但由于山東省及濟南市《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點工作方案》[6-7]中已給出負(fù)面清單，強調(diào)不得通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”方式提供以下服務(wù)：①服務(wù)對象病情疑難復(fù)雜或病情不穩(wěn)定，上門提供護(hù)理服務(wù)存在醫(yī)療安全風(fēng)險的服務(wù)；②涉及麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品的服務(wù)；③需提供輸液等創(chuàng)傷性且醫(yī)療安全風(fēng)險大或?qū)Σ僮鳝h(huán)境有特殊要求的服務(wù)；④超出常規(guī)護(hù)理服務(wù)項目范疇的其他情況。因此，目前“九州優(yōu)護(hù)”尚未將靜脈輸液納入平臺服務(wù)項目。

3 實施效果

自2021 年6 月4 日濟南市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點方案下發(fā)以來，截至2022年5月，與“九州優(yōu)護(hù)”平臺簽約的醫(yī)療機構(gòu)已達(dá)65 家。平臺自上線運行以來，未出現(xiàn)不良事件與投訴。根據(jù)每單完成后的用戶評價，97.6%的患者及家屬對上門護(hù)理服務(wù)給予了五星好評，2.4%的用戶未給出評價。根據(jù)九州優(yōu)護(hù)平臺提供的數(shù)據(jù)，2021 年8 月濟南市線上下單的指定及非指定醫(yī)院護(hù)理服務(wù)項目包括：胃管護(hù)理（28.4%），導(dǎo)尿管護(hù)理（22.9%），康復(fù)中醫(yī)（21.6%），外科傷口護(hù)理（9.5%），母嬰護(hù)理（8.8%），PICC 置管護(hù)理（4.7%）及其他（4.1%）。可見，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的對象絕大多數(shù)為失能、臥床、高齡老年人。2021 年8 月1—31 日非指定醫(yī)院相關(guān)護(hù)理服務(wù)項目線上下單情況匯總見表2。

表2 2021年8月非指定醫(yī)院護(hù)理服務(wù)線上下單情況

4 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實施中存在的問題及思考

4.1 缺乏配套的制度規(guī)范2021 年9 月5 日濟南市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”醫(yī)療質(zhì)量控制中心成立。雖初步發(fā)布試行管理制度及機構(gòu)建設(shè)，但濟南市對于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”尚無統(tǒng)一的出診規(guī)范，僅各自執(zhí)行本院規(guī)定。如，對于上門護(hù)理服務(wù)操作前是否要求用戶需簽署知情同意書，有的醫(yī)院要求護(hù)士必須簽署，有的醫(yī)院則未做明確要求，平臺也未設(shè)置要求。因此，部分護(hù)士在操作前未向家屬講解可能發(fā)生的意外情況，也未簽署知情同意書?？紤]到居家護(hù)理服務(wù)對象多為高齡臥床老人，多合并有多種疾病，且相關(guān)院外護(hù)理操作風(fēng)險較大，如遇特殊情況可能延誤搶救時機等，這會增加風(fēng)險，一旦發(fā)生糾紛，會形成安全隱患，威脅出診護(hù)士人身安全。政府相關(guān)部門可聯(lián)合護(hù)理學(xué)會、醫(yī)療機構(gòu)等進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)管理制度，建立同質(zhì)化的培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，完善監(jiān)管體系，制定服務(wù)規(guī)范，健全質(zhì)量控制評價標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險防范措施，以規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的健康快速發(fā)展。

4.2 存在護(hù)士搶單現(xiàn)象護(hù)士在“九州醫(yī)護(hù)”平臺接單有搶單和指定接單2 種模式，且不管距離遠(yuǎn)近都可以搶接單。在實際運行中發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)士積極性較高，出現(xiàn)搶單現(xiàn)象。一方面，遠(yuǎn)距離上門服務(wù)增加了護(hù)士路途中的風(fēng)險和安全隱患；另一方面，搶單機制也增加了護(hù)理人員之間的競爭，占用了護(hù)士的較多時間，此外，也有部分護(hù)士可能會搶單到一些對資質(zhì)要求較高的項目（如PICC、輸液港的維護(hù)等），若護(hù)士相關(guān)專業(yè)能力不足則會增加服務(wù)對象醫(yī)療風(fēng)險。

4.3 工傷認(rèn)定問題尚不明確目前，相關(guān)服務(wù)均由經(jīng)認(rèn)證的護(hù)士利用其個人休息時間接單，服務(wù)路程中如出現(xiàn)意外，雖平臺購買有意外傷害保險，但能否申請工傷尚無明確規(guī)定。相關(guān)報道顯示，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院在構(gòu)建醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”過程中，明確規(guī)定線下服務(wù)意外受傷予以進(jìn)行工傷認(rèn)定[13]。相關(guān)做法值得借鑒，只有充分保障護(hù)士的權(quán)益，解除其上門服務(wù)的后顧之憂，才能更好地為患者提供服務(wù)。

4.4 護(hù)士上門服務(wù)未統(tǒng)一管理截至2022 年5 月，濟南市公立醫(yī)療機構(gòu)中有65 家與“九州優(yōu)護(hù)”平臺簽約，但仍有部分未簽約醫(yī)療機構(gòu)依托本機構(gòu)平臺自行開展上門服務(wù)活動，也有社區(qū)人員或個人未依托平臺自行上門服務(wù)，自定收費價格，造成服務(wù)價格混亂?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”如不納入平臺統(tǒng)一管理，就不能對上門護(hù)士的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管；個人自行上門服務(wù)的行為無醫(yī)療保障機制就不能有效杜絕相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險，使得醫(yī)患雙方的權(quán)益都不能得到保障。

4.5 群眾對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺的知曉率有待提升在2021 年各級醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)與“九州優(yōu)護(hù)”平臺簽約之前，濟南市各醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理服務(wù)均自行開展，缺乏統(tǒng)一規(guī)范管理。相關(guān)平臺推出時間短、群眾對其了解認(rèn)識不足也在一定程度上限制了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的推進(jìn)。后續(xù)應(yīng)加大宣傳力度，利用網(wǎng)絡(luò)、報刊、電視、廣播等各種媒體，廣泛宣傳“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作，擴大平臺影響力，形成品牌效應(yīng)；并定期公示服務(wù)內(nèi)容等，便于公眾了解和選擇。

4.6 老年群體網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用能力不足對相關(guān)服務(wù)的開展有一定影響“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”需要用戶在線選擇下單，對使用者的手機操作能力有一定要求。而慢性病患者多為老年人群，且多數(shù)失能失智、空巢老人對互聯(lián)網(wǎng)接觸較少，接受新事物的能力較弱，上網(wǎng)操作能力不足[14]，加之相關(guān)平臺操作程序相對復(fù)雜，使部分老人在線上申請服務(wù)時遇到較大困難。此外，部分老年人的手機不具備或未開通網(wǎng)絡(luò)支付功能，在線服務(wù)多由其子女下單，而上門服務(wù)時子女多不在身邊，有問題無法及時溝通。因此，相關(guān)平臺的適老化改進(jìn)以及老年群體的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用及支付能力提升等問題均亟待解決。

4.7 上門服務(wù)未能納入醫(yī)保支付目前，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”采用在線支付，尚未納入醫(yī)保支付和報銷，可能會使部分高齡、失能等行動不便人群產(chǎn)生更多的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。此外，這也使得部分家庭經(jīng)濟收入較低的有需求人群無法享受上門護(hù)理服務(wù)。雖然國務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[15]以及山東省《推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范省建設(shè)行動計劃（2019—2020）》[16]中均對支持醫(yī)保支付做出了明確規(guī)定，但具體推進(jìn)實施尚需要時間。后續(xù)應(yīng)在配合國家醫(yī)療保障體系與互聯(lián)網(wǎng)對接相關(guān)工作推進(jìn)的基礎(chǔ)上，將符合條件的上門服務(wù)項目逐步納入醫(yī)保支付范圍，進(jìn)一步實現(xiàn)居家護(hù)理服務(wù)項目的醫(yī)保支付。

4.8 平臺建設(shè)有待完善目前使用的“九州優(yōu)護(hù)”和“九州醫(yī)護(hù)”平臺建設(shè)時間短，使用過程中也暴露出操作界面待優(yōu)化、操作程序設(shè)定不完善等問題。針對相關(guān)問題，后續(xù)將進(jìn)一步增加患者診斷錄入的搜索功能、加快遠(yuǎn)程監(jiān)測調(diào)試、開發(fā)利用就醫(yī)陪診和醫(yī)養(yǎng)照護(hù)模塊、實現(xiàn)醫(yī)學(xué)檢驗項目與醫(yī)院檢查結(jié)果共享等，以提升相關(guān)服務(wù)質(zhì)量。

5 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+”與護(hù)理服務(wù)的結(jié)合，滿足了人民群眾上門護(hù)理的服務(wù)需求，符合老齡化社會發(fā)展的趨勢。平臺可將有需求的用戶與閑置的護(hù)士資源精準(zhǔn)對接，一方面為護(hù)士帶來了新的經(jīng)濟收入，提升了其職業(yè)價值感；另一方面也滿足了部分群體的居家護(hù)理需求，促進(jìn)了患者康復(fù)、節(jié)約了醫(yī)療資源?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的推進(jìn)還需考慮各地實際情況和政策支持等，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用竦膶嶋H需求開展。相信，隨著政策的不斷下沉、制度和平臺的不斷優(yōu)化，相關(guān)服務(wù)定能更好地助力醫(yī)院延續(xù)護(hù)理服務(wù)、社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展，也會讓群眾得到更多實惠。