劉梨花，黃 雙，張燕平

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008）

2019 年的一項(xiàng)報(bào)道顯示，卒中已經(jīng)成為我國(guó)第一致死性病因，發(fā)病率約為136.64/10 萬(wàn)[1]。且卒中患者中，缺血性卒中占69.6%～70.8%[2]。尿潴留是缺血性卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[3]。有報(bào)道顯示，患者發(fā)生腦卒中后3 d 內(nèi)尿潴留的發(fā)生率為47%，腦卒中后3 周內(nèi)尿潴留的發(fā)生率為21%[4]。尿潴留是卒中急性期及后遺癥期的常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為膀胱充盈、小腹脹痛、無(wú)法自行排尿，甚至出現(xiàn)膀胱充盈感覺(jué)喪失或合并尿路感染，嚴(yán)重影響患者的日常生活、治療及預(yù)后。因此，做好腦卒中后尿潴留患者的康復(fù)護(hù)理工作尤為重要，是提高患者生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后的重要保障?；瘕埞蘧C合灸是當(dāng)前各大醫(yī)院中醫(yī)相關(guān)科室開(kāi)展較多的康復(fù)護(hù)理技術(shù)，給患者提供了新的康復(fù)護(hù)理方案，受到醫(yī)師和患者的一致好評(píng)?；瘕埞尥耆煌趥鹘y(tǒng)火罐，罐體由玄石加紫砂混合燒制而成，罐口與罐內(nèi)經(jīng)鎏金、鎏銀和鍍銅而成，罐內(nèi)需點(diǎn)燃道地藥材蘄艾制成的艾柱?；瘕埞蘧C合灸集走罐、艾灸、按摩、刮痧、熨燙、點(diǎn)穴于一體，通過(guò)在治療部位進(jìn)行燙、熨、揉、按、推、刮、點(diǎn)、搖、閃、震等綜合手法，剛?cè)岵?jì)，補(bǔ)瀉兼施，以達(dá)到加快血液循環(huán)、擴(kuò)張毛細(xì)血管、增加汗腺分泌、改善微循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收、活血化瘀通絡(luò)等功效。提壺揭蓋法是依據(jù)肺主一身之氣和肺主宣發(fā)肅降的理論基礎(chǔ)，在中極、關(guān)元、神闕、次髎等常規(guī)治療尿潴留的要穴上，增加太淵、孔最、百會(huì)、風(fēng)池等宣肺利水功效的手太陰肺經(jīng)穴位和溫陽(yáng)化氣的陽(yáng)經(jīng)穴位?；谔釅亟疑w治療理念的火龍罐綜合灸，結(jié)合了灸法的溫通調(diào)補(bǔ)功效，有利于調(diào)理膀胱氣機(jī)，使之開(kāi)合有度、排溲自如，可促進(jìn)機(jī)體自主排尿功能的恢復(fù)。為探索火龍罐綜合灸對(duì)腦卒中后尿潴留患者的有效性，我科在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予患者提壺揭蓋法指導(dǎo)的火龍罐綜合灸康復(fù)治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2020 年10 月至2021 年10 月收治于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病一區(qū)的腦卒中后尿潴留患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 全國(guó)第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦出血或腦梗死；②年齡18～85 歲；③病程在1 年內(nèi)，腦卒中處于恢復(fù)期和后遺癥期；④中醫(yī)辨證證型為氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、陽(yáng)虛血瘀證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、心力衰竭等重癥患者；②發(fā)病前有膀胱炎、尿道炎或尿道周?chē)撃[未愈者；③合并有精神疾病者；④不能耐受火龍罐綜合灸治療者。最終納入患者60 例，所有患者均對(duì)此次研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。將患者按入院時(shí)間依次編號(hào)1～60；參照《中醫(yī)統(tǒng)計(jì)學(xué)（第2版）》附表-13 中的隨機(jī)數(shù)字表，任意選取第3 行第3 列的數(shù)字作為起始數(shù)，向后依次選取隨機(jī)數(shù)字并與患者編號(hào)對(duì)應(yīng)，再將選出的隨機(jī)數(shù)字由小到大排序（相同隨機(jī)數(shù)按照先后順序排列），以前30 位數(shù)字對(duì)應(yīng)的患者作為觀察組，后30 位數(shù)字對(duì)應(yīng)的患者作為對(duì)照組。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

?

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組患者均給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療及護(hù)理。臨床治療策略由科室副主任醫(yī)師、河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師根據(jù)腦卒中治療專(zhuān)家共識(shí)[5]制訂，由1名專(zhuān)科護(hù)士遵醫(yī)囑實(shí)施。

1.2.1.1 對(duì)照組患者接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括入科健康宣教、飲食指導(dǎo)、容量管理指導(dǎo)、膀胱功能訓(xùn)練（包括憋尿、排尿、括約肌訓(xùn)練）等，必要時(shí)給予留置導(dǎo)尿，具體護(hù)理方案參照神經(jīng)源性膀胱護(hù)理實(shí)踐相關(guān)指南[6]。

1.2.1.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于提壺揭蓋療法的火龍罐綜合灸。取穴包括中極、關(guān)元、神闕、次髎，結(jié)合中醫(yī)提壺揭蓋法，增加太淵、孔最、百會(huì)、風(fēng)池。①實(shí)施前準(zhǔn)備：選擇大、小號(hào)玄石紫砂鍍銅火龍罐各1個(gè)，艾柱若干，精油及酒精適量。協(xié)助患者平躺，先后暴露腹部及背部；使用酒精消毒施灸部位及罐體，并在取穴處均勻涂抹精油。②施灸方法：點(diǎn)燃火龍罐罐內(nèi)艾柱，待灌口溫度適宜時(shí)，術(shù)者雙手捧罐落于患者腹部、背部處穴位及其附近部位，先正旋、反旋，后搖撥、搖振罐體，嚴(yán)格按照艾灸、走罐、熨燙、按摩、點(diǎn)穴的順序進(jìn)行[7-8]。并根據(jù)罐內(nèi)溫度適當(dāng)調(diào)整運(yùn)罐速度，腹部穴位操時(shí)用力需輕微。③施灸時(shí)間：每天上午治療1次，連續(xù)14 d（住院天數(shù)不足14 d者出院后于門(mén)診隨訪時(shí)完成相關(guān)操作）。每次腹部及背部穴位分別施灸15 min，總計(jì)30 min，以皮膚紅潤(rùn)、微微出汗、輕微出痧為度。相關(guān)操作均由同1 名具有相關(guān)資質(zhì)的護(hù)士獨(dú)立完成；患者納入、數(shù)據(jù)觀測(cè)、滿(mǎn)意度調(diào)查由另1 名研究者獨(dú)立執(zhí)行；實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、評(píng)估由研究指導(dǎo)者審核執(zhí)行。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 尿白細(xì)胞情況患者入院后、出院前均進(jìn)行尿常規(guī)檢查，且住院期間每周監(jiān)測(cè)1 次尿常規(guī)。以尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)值正常為陰性；超過(guò)正常值為陽(yáng)性，提示可能存在尿路感染。

1.2.2.2 膀胱功能指標(biāo)①膀胱最大排尿量。住院期間每晚于19：00準(zhǔn)時(shí)記錄患者24 h出入量，并記錄發(fā)生尿潴留后，集尿袋中一次排出的最大尿量（一般每2 h放尿1次，或根據(jù)患者具體情況而定，取最大值），以反映尿潴留的最大量。②平均膀胱殘余尿量。通過(guò)腹部超聲檢測(cè)患者的膀胱殘余尿量。于患者入院后3 d 內(nèi)及出院前分別測(cè)量1 次膀胱殘余尿量，取2 次的平均值，用于體現(xiàn)膀胱排尿功能。③住院期間導(dǎo)尿次數(shù)與住院天數(shù)的比值。住院期間記錄患者實(shí)際導(dǎo)尿的次數(shù)，并計(jì)算其與住院天數(shù)的比值，以反映患者的自行排尿能力。

1.2.2.3 患者住院滿(mǎn)意度出院前，責(zé)任護(hù)士通過(guò)詢(xún)問(wèn)了解患者對(duì)住院期間尿潴留病情改善的滿(mǎn)意度，以非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般及不滿(mǎn)意4級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以均數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；以P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膀胱功能相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者膀胱最大排尿量、平均膀胱殘余尿量、導(dǎo)尿次數(shù)與住院天數(shù)比值、住院期間尿白細(xì)胞陽(yáng)性率比較見(jiàn)表2。兩組在患者入組時(shí)的膀胱容量及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組的各項(xiàng)膀胱功能指標(biāo)均較對(duì)照組更低（P<0.05），滿(mǎn)意度較對(duì)照組更高（P<0.05）。

表2 兩組患者膀胱功能相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者膀胱功能相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

注：①為連續(xù)校正卡方值

?

2.2 兩組患者住院滿(mǎn)意度比較觀察組患者對(duì)住院期間護(hù)理工作的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院滿(mǎn)意度比較 [n(%)]

3 討論

3.1 腦卒中后尿潴留的發(fā)生機(jī)制及治療原理

3.1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度解釋腦卒中患者因大腦皮質(zhì)的旁中央小葉、丘腦下部的皮質(zhì)下中樞或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的內(nèi)臟基本調(diào)節(jié)中樞等受損，失去對(duì)膀胱括約肌和尿道內(nèi)括約肌的調(diào)節(jié)功能，會(huì)出現(xiàn)膀胱括約肌弛緩、尿道內(nèi)括約肌收縮、膀胱反射減弱或消失等，進(jìn)而容易引發(fā)尿潴留。臨床常采用留置導(dǎo)尿的方式緩解卒中后患者尿潴留的問(wèn)題。但長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管會(huì)對(duì)膀胱及尿道產(chǎn)生持續(xù)的機(jī)械性刺激，容易引起尿道周?chē)?，使患者反?fù)發(fā)生尿路感染，不僅給患者帶來(lái)疾病的困擾，也使部分患者產(chǎn)生羞恥感、喪失治療信心等，增加了患者及照護(hù)者的心理壓力。

3.1.2 中醫(yī)角度解釋

3.1.2.1 中醫(yī)對(duì)中風(fēng)癃閉的治療理念腦卒中和尿潴留分別屬于中醫(yī)“中風(fēng)”和“癃閉”的范疇。中風(fēng)后癃閉多發(fā)生于年老體衰或久病者，多因命門(mén)火衰、液失蒸騰，或肺氣不宣、水液不散，或氣虛推動(dòng)無(wú)力、開(kāi)闔失常所致。中醫(yī)認(rèn)為，肺、脾、腎、三焦、膀朧等分司水液代謝。其中，肺主一身之氣，具有宣發(fā)肅降功能，通調(diào)水道，為水之上源。在肺氣閉阻、肅降失職，影響其他臟器氣化的情況下，可出現(xiàn)小便不利、浮腫等癥，治療應(yīng)先宣肺降氣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·經(jīng)脈別論》指出，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱；水津四布，五經(jīng)并行[9]?！逼渲?，肺主一身之氣，有宣散肅降功能。清朝李用粹在《證治匯補(bǔ)·癃閉》中詳細(xì)提出治癃閉三法，并指出“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅。故小便不通，由肺氣不能宣布者居多”[10]?？梢?jiàn)，從氣、從肺論治癃閉有一定的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

3.1.2.2 提壺揭蓋治療法提壺揭蓋法是用宣肺或升提的方法通利小便的一種借喻，它如同密閉式輸液的排氣管，只有打開(kāi)排氣使內(nèi)外氣壓相同，液體才會(huì)正常下滴[11]。提壺揭蓋之法首見(jiàn)于“金元四大家”朱丹溪《丹溪心法·小便不通》，該書(shū)說(shuō)“氣虛，用參、芪、升麻等，譬之滴水之器，閉其上竅，則下竅不通，開(kāi)其上竅則下竅自利”[12-14]。因此，本研究在肺主一身之氣和肺主宣發(fā)肅降的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合火龍罐綜合灸的溫通調(diào)補(bǔ)功效，調(diào)理了膀胱氣機(jī)，使之開(kāi)合有度，排溲自如。本研究運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論，在中極、關(guān)元、神闕、次髎等常規(guī)治療尿潴留的要穴上，結(jié)合中醫(yī)提壺揭蓋法，增加了太淵、孔最、百會(huì)、風(fēng)池等宣肺利水功效的手太陰肺經(jīng)穴位和溫陽(yáng)化氣的陽(yáng)經(jīng)穴位，可促進(jìn)自主排尿功能恢復(fù)，具有理想療效，患者滿(mǎn)意度較高。

3.2 火龍罐灸提壺揭蓋法治療腦卒中后尿潴留的效果表2 顯示，火龍罐綜合灸對(duì)于改善卒中患者的平均膀胱殘余尿量及降低尿白細(xì)胞陽(yáng)性率有一定作用（P<0.05），提示該方法有利于減少泌尿系統(tǒng)炎癥、促進(jìn)患者尿液排出，對(duì)于緩解尿潴留有積極作用，可減少臨床導(dǎo)尿次數(shù)及因尿潴留導(dǎo)致的住院天數(shù)增加。杜善淑[15]的研究也顯示，火龍罐綜合灸療法可改善腦卒中康復(fù)期患者的JOA 評(píng)分（Japanese Orthopaedic Associa?tion Scores），提升患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度（P<0.05）。同時(shí)，蘄艾能降低腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor α,TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1，IL-1β）等炎癥因子水平[16]，施灸治療能夠促進(jìn)炎癥吸收、增強(qiáng)患者的自身免疫。巫柳萍等[17]研究顯示，實(shí)施火龍罐綜合灸患者的TNF-α、CRP、IL-1β 等炎性因子均低于對(duì)照組（P<0.05）。腎主水，主一身元陰元陽(yáng)，尿液的生成、排出依賴(lài)于腎和膀胱的氣化蒸騰作用；而肺主氣機(jī)的宣發(fā)肅降功能，對(duì)于水液具有布散和宣降功能。肺氣閉塞不通，氣機(jī)壅塞，則水液不行，無(wú)法肅降。男性吸煙后經(jīng)常出現(xiàn)后小便黃熱、短赤不利，這就是肺腎在水液代謝方面最直觀的例子，即邪熱毒氣壅遏肺氣，肺氣壅滯宣降功能失調(diào)所致熱邪阻滯下焦膀胱。而火龍罐綜合灸集走罐、艾灸、按摩、刮痧、熨燙、點(diǎn)穴于一體，具有疼痛感少、痧即刮即化、熱力持久、穿透力強(qiáng)能等特點(diǎn)，不僅具有溫陽(yáng)化氣、加快血液循環(huán)、擴(kuò)張毛細(xì)血管、增加汗腺分泌、改善微循環(huán)、促進(jìn)代謝的功效，還同刮痧一樣具有行氣散淤、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，同時(shí)也兼具了推拿、紅外線(xiàn)燙熨、走罐的活血化瘀、通經(jīng)利水、通絡(luò)等功能[18]。故基于提壺揭蓋法的火龍罐綜合灸結(jié)合開(kāi)宣肺氣、通經(jīng)利水，可促進(jìn)患者自主排尿功能恢復(fù)。

4 小結(jié)

火龍罐綜合灸是中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的產(chǎn)物。中醫(yī)在康復(fù)、保健、危急重癥治療等方面的積極作用長(zhǎng)期以來(lái)未得到很好重視。近年來(lái)，隨著中醫(yī)理論及實(shí)踐研究的深入，一些中醫(yī)治療方法在臨床得到日益廣泛應(yīng)用。研究結(jié)果顯示，基于提壺揭蓋治療方法的火龍罐綜合灸可有效改善腦卒中后尿潴留患者的殘余尿量，緩解其尿潴留癥狀、減少尿白細(xì)胞，對(duì)防止患者泌尿系統(tǒng)感染、提升患者滿(mǎn)意度有積極作用?；瘕埞蘧C合灸要求實(shí)施者需經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)后方可操作；同時(shí)，也需要具備相應(yīng)的配套設(shè)施，如專(zhuān)門(mén)的施灸房間及床位、對(duì)于火龍罐產(chǎn)生煙霧的處理設(shè)施等。此外，對(duì)于尿潴留患者的腹部施灸存在一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，用力過(guò)猛或用力不當(dāng)均可能導(dǎo)致膀胱破裂等醫(yī)療事故。因此，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵守治療適應(yīng)證及禁忌證、規(guī)范操作，不斷提升專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和操作技能，以充分發(fā)揮中醫(yī)治療方法在腦卒中后尿潴留治療中的良好效果。