王珂珂 宋翠萍 張海洋 饒旺 劉暉 劉紅霞 蘇丹

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院小兒外科一病區(qū)，新鄉(xiāng) 453000

功能性大便失禁（functional incontinence，F(xiàn)I）是指年齡4 歲以上的患兒既往排便正常，之后出現(xiàn)至少反復發(fā)作3 個月、不能控制的糞便自流，且無神經(jīng)源性或解剖結(jié)構(gòu)異常等病因?qū)W改變的一種臨床癥狀。 FI 以在不合適的時間、地點，不受控制地排出大便為主要表現(xiàn)，嚴重影響患兒生活質(zhì)量［1-3］。 目前，F(xiàn)I 的病因及發(fā)病機制尚不明確，治療方法包括合理飲食、藥物治療、針灸治療及手術(shù)治療等［4-6］。研究顯示，電刺激生物反饋治療先天性巨結(jié)腸改良Soave 術(shù)后大便失禁無創(chuàng)傷，操作簡便且療效顯著［7］。 本研究旨在初步探討電刺激生物反饋治療聯(lián)合盆底肌鍛煉對于功能性大便失禁患兒的臨床療效及治療價值，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、研究對象

以2018 年6 月至2020 年6 月河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院小兒外科收治的大便失禁患兒144 例為研究對象。 功能性大便失禁判定標準：無任何神經(jīng)源性病變及解剖結(jié)構(gòu)異常，無精神發(fā)育遲滯、脊髓神經(jīng)病變、意識障礙、腹瀉或肛門括約肌功能障礙等，而排便反復發(fā)作、不能控制。 病例納入標準：①年齡4 歲以上小兒持續(xù)發(fā)生糞便不能控制地自行流出，持續(xù)時間至少3 個月；②鋇灌腸檢查提示存在不同程度結(jié)腸擴張，腸管無器質(zhì)性病變，24 h 延遲腹平片顯示鋇劑無殘存。 排除標準：①MRI 或彩超檢查提示存在神經(jīng)源性脊髓病變和神經(jīng)源性膀胱；②存在肛門直腸畸形；③服用過影響消化系統(tǒng)功能的藥物；④有消化系統(tǒng)疾病及相關(guān)手術(shù)史。 本研究最終納入功能性大便失禁患兒32 例（為治療組），其中男19 例，女13 例，年齡（7. 93 ±2. 31）歲（6 ～13 歲）。 遵循自愿原則，選取肛門直腸功能正常、且無其他器質(zhì)性疾病的患兒10 例作為對照組，其中男6 例，女4 例，患兒年齡（8.12 ±1.52）歲（6 ～12 歲）。 對照組與治療組患兒年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 本研究通過新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2020336），所有患兒家長知情并簽署同意書。

二、訓練方法

采用Laborie 生物反饋儀（加拿大產(chǎn)，Urostymtm）對患兒進行肛門括約肌及盆底肌生物反饋治療。患兒經(jīng)溫生理鹽水清潔灌腸后，取側(cè)臥位，放松肌肉，將直腸探頭涂抹石蠟油后緩緩自肛門推入10 ～15 cm。 生物反饋治療：①電流刺激共25 次，每次持續(xù)15 s，間歇8 s，刺激頻率55 Hz，電流強度范圍0 ～20 mA，從0 mA 開始逐漸增加電流強度，以患兒有刺激感覺而無疼痛且能耐受為宜，治療時間20 min；②平靜狀態(tài)下，囑患兒進行肛門收縮，用生物反饋儀記錄并設(shè)置肛管基礎(chǔ)運動肌電值（μv）、肛管最大收縮肌電值（μv），通過顯示器上20 min 的多媒體動畫進行盆底肌訓練，了解患兒肛門括約肌及盆底肌收縮狀況。 生物反饋治療時間每次40 min（電流刺激20 min ＋動畫訓練20 min），每日1 次，連續(xù)10 d為1 個療程，所有患兒均予1 個療程治療。 治療結(jié)束后，繼續(xù)輔以清潔灌腸，每日1 次，連續(xù)21 次。 治療過程中堅持每日不少于200 次的盆底肌收縮功能鍛煉。

三、評價標準

分別于治療前、治療1 個療程結(jié)束時、治療后1個月及治療后1 年測量患兒肛管電流強度（mA）、肛管基礎(chǔ)運動肌電值（μv）、肛管收縮肌電差值（μv）、肛門持續(xù)收縮時間（s），評價患兒盆底肌神經(jīng)及盆底肌肌肉功能。 療效評定標準： ①治愈，經(jīng)治療后癥狀完全消失，且肛管電流強度（mA）、肛管基礎(chǔ)運動肌電值（μv）、肛管收縮肌電差值（μv）以及肛門持續(xù)收縮時間與正常對照組相比無差異； ②有效，經(jīng)治療后大便成形時無污糞現(xiàn)象，腹瀉時仍有污糞現(xiàn)象或肛管電流強度、肛管基礎(chǔ)運動肌電值、肛管收縮肌電差值、肛門持續(xù)收縮時間與治療前相比有改善； ③無效，治療后污糞現(xiàn)象無任何改變，且肛管電流強度、肛管基礎(chǔ)運動肌電值、肛管收縮肌電差值、肛門持續(xù)收縮時間與治療前相比無改善［7］。

四、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析。 對于測量肛管電流強度（mA）、肛管基礎(chǔ)運動肌電值（μv）、肛管收縮肌電差值（μv）、肛門持續(xù)收縮時間（s）等服從正態(tài)分布的計量資料采用±s 表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，同一組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

患兒均隨訪1 年，32 例（100%）在1 個療程治療結(jié)束后污糞癥狀均消失，肛管電流強度由治療前［（15. 87 ±2. 59）mA］下降至治療后［（12. 00 ±2.16）mA］，治療前、治療后結(jié)果與對照組［（7.10 ±1.93）mA］相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；肛管基礎(chǔ)運動肌電值由治療前［（209.47 ±33.13）μv］下降至治療后［（138. 31 ±46. 99）μv］，治療前、治療后結(jié)果與對照組［（85.86 ±34.73）μv］相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；肛管收縮肌電差值由治療前［（45.27 ±27.6）μv］上升至治療后［（92.91 ±45.06）μv］，治療前后結(jié)果與對照組［（127.29 ±51.89）μv］相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；肛門持續(xù)收縮時間由治療前［（1.21 ±0.57）s］上升至治療后［（2.07 ±0.79）s］，治療前、治療后結(jié)果與對照組［（2.62 ±0.64）s］相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

32 例治療后1 個月均無污糞現(xiàn)象，肛管電流強度［（8.00±0.93）mA］、肛管基礎(chǔ)運動肌電值［（90.56±19.11）μv］、肛管收縮肌電差值［（110.22 ±36.71）μv］及肛門持續(xù)收縮時間［（2.47 ±0.66）s］與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

治療后1 年，32 例中失訪5 例，余27 例均無污糞，肛管電流強度［（7.44 ±1.42）mA］、肛管基礎(chǔ)運動肌電值［（87.11 ±34.10）μv］、肛管收縮肌電差值［（125.56 ± 36. 44） μv］ 及 肛 門 持 續(xù) 收 縮 時 間［（2.57 ±0.54）s］與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；與對照組相比差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 詳見表1 至表4。

表1 32 例功能性大便失禁患兒治療1 個療程后肛管電流強度、肛管基礎(chǔ)運動肌電值、肛管收縮肌電差值及肛門持續(xù)收縮時間與治療前比較（ ±s）Table 1 Comparison between current intensity，basal motor EMG value，EMG difference value and the duration before treatment after the end of 1 course of biofeedback treatment and before treatment（ ±s）

表1 32 例功能性大便失禁患兒治療1 個療程后肛管電流強度、肛管基礎(chǔ)運動肌電值、肛管收縮肌電差值及肛門持續(xù)收縮時間與治療前比較（ ±s）Table 1 Comparison between current intensity，basal motor EMG value，EMG difference value and the duration before treatment after the end of 1 course of biofeedback treatment and before treatment（ ±s）

時間 電流強度（mA） 基礎(chǔ)運動肌電值（μv） 收縮肌電差值（μv） 持續(xù)收縮時間（s）治療前 15.87 ±2.59 209.47 ±33.13 45.27 ±27.60 1.21 ±0.57治療1 個療程后組 12.00 ±2.16 138.31 ±46.99 92.91 ±45.06 2.07 ±0.79 t 值 4.628 5.056 3.758 3.776 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001＜0.001

表2 32 例功能性大便失禁患兒治療后1 個月電流強度、基礎(chǔ)運動肌電值、收縮肌電差值及持續(xù)收縮時間與治療前比較（ ±s）Table 2 Comparison between current intensity，basal motor muscle electrical value，contractile EMG difference and duration of contraction at the 1 month after biofeedback therapy and before treatment（ ±s）

表2 32 例功能性大便失禁患兒治療后1 個月電流強度、基礎(chǔ)運動肌電值、收縮肌電差值及持續(xù)收縮時間與治療前比較（ ±s）Table 2 Comparison between current intensity，basal motor muscle electrical value，contractile EMG difference and duration of contraction at the 1 month after biofeedback therapy and before treatment（ ±s）

時間 電流強度（mA） 基礎(chǔ)運動肌電值（μv） 收縮肌電差值（μv） 持續(xù)收縮時間（s）1.21 ±0.57治療后1 個月 8.00 ±0.93 90.56 ±19.11 110.22 ±36.71 2.47 ±0.66 t 值 12.740 12.928 5.772治療前 15.87 ±2.59 209.47 ±33.13 45.27 ±27.60 6.014 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001＜0.001

表3 27 例功能性大便失禁患兒治療后1 年電流強度、基礎(chǔ)運動肌電值、收縮肌電差值及持續(xù)收縮時間與治療前比較（ ±s）Table 3 Comparison between current intensity，basal motor muscle electrical value，contractile EMG difference and duration of contraction at the 1 year after biofeedback therapy and before treatment（ ±s）

表3 27 例功能性大便失禁患兒治療后1 年電流強度、基礎(chǔ)運動肌電值、收縮肌電差值及持續(xù)收縮時間與治療前比較（ ±s）Table 3 Comparison between current intensity，basal motor muscle electrical value，contractile EMG difference and duration of contraction at the 1 year after biofeedback therapy and before treatment（ ±s）

時間 電流強度（mA） 基礎(chǔ)運動肌電值（μv） 收縮肌電差值（μv） 持續(xù)收縮時間（s）1.17 ±0.56治療后1 年 7.44 ±1.42 87.11 ±34.10 125.56 ±36.44 2.57 ±0.54 t 值 13.174 39.29 27.234治療前 15.96 ±1.98 203.22 ±23.78 52.31 ±24.00 6.756 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001＜0.001

表4 功能性大便失禁治療組不同時間肛管電流強度、肛管基礎(chǔ)運動肌電值、肛管收縮肌電差值及持續(xù)收縮時間與對照組比較（ ±s）Table 4 Comparison between current intensity，basal motor muscle electrical value，contractile EMG difference and duration of contraction in the treatment group and the control group（ ±s）

表4 功能性大便失禁治療組不同時間肛管電流強度、肛管基礎(chǔ)運動肌電值、肛管收縮肌電差值及持續(xù)收縮時間與對照組比較（ ±s）Table 4 Comparison between current intensity，basal motor muscle electrical value，contractile EMG difference and duration of contraction in the treatment group and the control group（ ±s）

注 a 為功能性大便失禁治療組治療前電流強度等指標與對照組比較的結(jié)果； b 為功能性大便失禁治療組治療1 個療程后電流強度等指標與對照組比較的結(jié)果； c 為功能性大便失禁治療組治療后1 個月電流強度等指標與對照組比較的結(jié)果； d 為功能性大便失禁治療組治療后1年電流強度等指標與對照組比較的結(jié)果

分組 電流強度（mA） 基礎(chǔ)運動肌電值（μv） 收縮肌電差值（μv） 肛門持續(xù)收縮時間（s）對照組 7.10 ±1.93 85.86 ±34.73 127.29 ±51.892.62 ±0.64治療組治療前a 15.87 ±2.59 209.47 ±33.13 45.27 ±27.60 1.21 ±0.57 t 值 9.845 10.187 6.546 6.251 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 1 個療程結(jié)束后b 12.00 ±2.16 138.31 ±46.99 92.91 ±45.06 2.07 ±0.79 t 值 6.814 3.251 2.033 2.026 P 值 ＜0.001 0.002 0.049 0.049治療后1 個月c 8.00 ±0.93 90.56 ±19.11 110.22 ±36.71 2.47 ±0.66 t 值 2.016 0.051 1.160 0.650 P 值 0.051 0.585 0.253 0.520治療后1 年d 7.44 ±1.42 87.11 ±34.10 125.56 ±36.44 2.57 ±0.54 t 值 0.579 0.098 0.114 0.243 P 值 0.566 0.922 0.910 0.809

功能性大便失禁患兒經(jīng)生物反饋治療后，隨著盆底肌訓練時間的延長，肛管電流強度、肛管基礎(chǔ)運動肌電值、肛管收縮肌電差值及肛門持續(xù)收縮時間逐漸接近對照組。 本研究32 例中有2 例隨訪中污糞復發(fā)，復發(fā)率6.25%。 其中1 例（3.12%）于第一次治療后2 個月腹瀉時出現(xiàn)污糞，經(jīng)1 個療程治療后，污糞癥狀消失；另1 例（3.12%）于第一次治療后6 個月出現(xiàn)污糞，經(jīng)2 個療程治療后，污糞癥狀消失。

討 論

功能性大便失禁是指無神經(jīng)源性病變及解剖結(jié)構(gòu)異常，無精神發(fā)育遲滯、脊髓神經(jīng)病變、意識障礙、腹瀉或肛門括約肌功能障礙，而反復發(fā)作不能控制的排便［1］。 目前功能性大便失禁患兒有逐年增多趨勢，其發(fā)病機制尚不明確，可能與肛門括約肌協(xié)調(diào)運動異常、順應性降低、感知閾值增高、運動功能障礙及肛管自發(fā)性松弛頻率增加等因素有關(guān)［8-9］。 L?nuchkin 等［10］認為，約50%的患兒與腸管的感覺及運動功能障礙有關(guān)，約30%的患兒與直腸順應性降低或排便反射異常有關(guān)，15%的患兒與括約肌運動功能障礙有關(guān)，而精神、心理等因素所致者約占5%［11］。 因在不合適時間或地點不自主排便，功能性大便失禁給患兒活動和生活帶來不便，嚴重影響其身心健康。

目前，針對功能性大便失禁的治療方法有較多，包括一般治療、藥物治療、針灸治療、手術(shù)治療及生物反饋治療［6］。 一般治療即合理調(diào)整飲食及養(yǎng)成良好排便習慣；藥物治療主要包括口服洛哌丁胺，利用其減少腸道蠕動及腸道分泌、增加腸道吸收的特征而達到減少排便次數(shù)、治療污糞的效果；一般治療及藥物治療僅適用于污糞癥狀較輕者，治療范圍較局限，且療效與家庭對患兒的管理和教育密切相關(guān)［6-7］。 有研究表明，針灸對于功能性大便失禁治愈率高、復發(fā)率低，但針灸為有創(chuàng)治療，增加了患兒痛苦［7］。 另有研究報道通過手術(shù)（股薄肌成形術(shù)、注射治療、骶神經(jīng)刺激術(shù)、造口術(shù)等）治療功能性大便失禁，多數(shù)患兒肛門控制能力獲得有效改善，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，存在切口感染等術(shù)后并發(fā)癥風險，且長期安全性及有效性尚不明確［12-18］。 宋翠萍等［7］采用電刺激生物反饋治療先天性巨結(jié)腸改良Sovae 術(shù)后大便污糞，取得了顯著療效，認為該方法簡便、無創(chuàng)、安全，易被患兒接受。

本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，應用生物反饋及盆底肌鍛煉治療小兒功能性大便失禁。 患兒在生物反饋治療前行清潔灌腸，使腸管內(nèi)積存的大便充分排出，使電極棒能更好地接觸腸管，從而有效進行生物反饋治療。 1 個療程治療結(jié)束后，患兒仍須規(guī)范定時連續(xù)行清潔灌腸21 d，促使擴張腸管逐漸恢復正常形態(tài)和正常蠕動、分泌、傳輸?shù)墓δ?，并使患兒形成?guī)律排便習慣。 本研究團隊曾在門診單純用生理鹽水清潔灌腸治療功能性大便污糞，灌腸期間污糞癥狀明顯減輕，停止灌腸后有50%的患兒癥狀復發(fā)。 本研究經(jīng)過生物反饋及盆底肌鍛煉1 個療程后，結(jié)果顯示患兒污糞癥狀消失，電流強度、肛管基礎(chǔ)運動肌電值、肛管收縮肌電差值及持續(xù)收縮時間較治療前均有明顯改善（P ＜0.05），說明生物反饋治療能有效改善小兒功能性大便失禁。 生物反饋及盆底肌鍛煉能使患兒肛門外括約肌易疲勞的Ⅱ型橫紋肌纖維轉(zhuǎn)化為耐疲勞的Ⅰ型肌纖維，同時激活陰部神經(jīng)的傳出運動纖維，刺激并加快傳入感受神經(jīng)纖維，從而反射激活骶神經(jīng)，提高肛門神經(jīng)敏感性，降低肛管感知閾值。 另外，由于部分患兒不能準確掌握正確的鍛煉方法，往往鍛煉的是腹部、臀部及下肢肌群，無法達到理想的治療效果，而生物反饋盆底肌鍛煉能引導患兒正確收縮及舒張肛門括約肌。 本組患兒經(jīng)生物反饋及盆底肌鍛煉后1 個月，所有患兒無污糞，肛管電流強度、肛管基礎(chǔ)運動肌電值、肛管收縮肌電差值及持續(xù)收縮時間較治療前有明顯改善（P ＜0.05），與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；隨訪1 年中，失訪5例，余27 例均無污糞，且肛管電流強度、肛管基礎(chǔ)運動肌電值、肛管收縮肌電差值及持續(xù)收縮時間均接近正常對照組，說明生物反饋及盆底肌鍛煉增加了肛門括約肌收縮及舒張幅度，增強了肛門括約肌協(xié)調(diào)性，提高了運動功能及順應性，降低了肛管自發(fā)性松弛的頻率，增強了肛門肌肉力量。 FI 患兒在正確掌握肛門括約肌收縮及舒張訓練的同時，需堅持每日不少于200 次的盆底肌運動功能鍛煉。 堅持盆底肌運動功能鍛煉不僅能夠鞏固生物反饋治療的療效，還能使盆底肌肉及神經(jīng)產(chǎn)生記憶，提高肛門神經(jīng)敏感性及肌肉順應性，加強肛門括約肌收縮力量，有效減少便秘、污糞的發(fā)生。 因此，引導患兒正確收縮及舒張肛門括約肌至關(guān)重要。

本組32 例患兒中有26 例為留守兒童，其污糞可能是由于留守兒童年齡小、自控能力差導致玩耍過度，不能規(guī)律排出大便致大便在結(jié)腸內(nèi)積存時間過長，結(jié)腸擴張、肛門排便反射減弱、肛門順應性降低，從而出現(xiàn)污糞癥狀。 此外，留守兒童中2 例在康復訓練過程中污糞復發(fā)，主要原因是其家屬沒有監(jiān)督其每日進行正確的盆底肌鍛煉和培養(yǎng)孩子形成良好的排便習慣，家屬對持續(xù)康復鍛煉的重要性認識不夠，導致污糞復發(fā)。 治療過程中應反復向家屬強調(diào)持續(xù)康復功能鍛煉的重要性。 我們認為，生物反饋治療的療效可能與家長文化程度、經(jīng)濟狀況、教育模式以及患兒年齡、配合程度緊密相關(guān)，良好的排便習慣、正確的排便姿勢也可能是提高治療效果的重要因素。 本研究由于治療例數(shù)有限，對治療效果的影響因素還有待進一步研究。 我們認為，生物反饋盆底肌鍛煉是一種無創(chuàng)、安全、簡便且有效的治療小兒功能性大便失禁的方法，長期持續(xù)正確的盆底肌功能鍛煉能鞏固其療效，避免污糞復發(fā)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 文獻檢索為王珂珂，論文調(diào)查設(shè)計為宋翠萍、張海洋，數(shù)據(jù)收集與分析為王珂珂、劉暉，論文結(jié)果撰寫為宋翠萍，論文討論分析為饒旺、劉紅霞、蘇丹