易天驕，趙友云

1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院/湖北省中醫(yī)院檢驗科，湖北武漢 430074

口服降壓藥物是原發(fā)性高血壓患者穩(wěn)定血壓以及預防心腦血管疾病的重要治療手段。降壓藥的選擇與使用主要依靠診療指南和臨床經(jīng)驗，但存在服用相同抗壓藥物而產(chǎn)生不同療效的原發(fā)性高血壓患者[1]。藥物基因組學研究也發(fā)現(xiàn)，遺傳多態(tài)性能夠影響藥物作用的程度，從而產(chǎn)生藥物療效的個體差異[2]。因此，確定個性化的降壓治療方法是改善血壓管理的關鍵[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接慍YP3A5、AGTR1和CYP2C9基因多態(tài)性是否與鈣離子拮抗劑(CCB)類和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物的臨床降壓療效有關。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020年9月至2021年6月在湖北省中醫(yī)院門診就診的首發(fā)且未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓患者共106例納入研究。納入標準：年齡18～65歲；原發(fā)性高血壓1級或2級的新發(fā)患者；血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能指標均正常；每晚睡眠時間6～<9 h；從不吸煙者或已戒煙者；根據(jù)《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[4]推薦的方法進行降壓藥物的選擇，使用CCB或ARB類降壓藥單藥治療。排除標準：繼發(fā)性高血壓或高血壓3級的患者；心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進(甲亢)性心臟病、心肌疾病、先天性心臟病、嚴重肝腎功能不全、心包疾病、嚴重貧血、感染、發(fā)熱性疾病患者；每晚睡眠時間<6或≥9 h；有抑郁癥狀、意識障礙、嚴重溝通障礙的患者；拒絕基因檢測者；依從性欠佳者。納入研究的患者中72例口服CCB類降壓藥，46例口服ARB類降壓藥治療。所有研究參與者均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)湖北省中醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1基本資料的獲取 依病例報告表進行標準化流程訪談，獲取患者性別、年齡、體重、身高、血壓、心率、體質量指數(shù)(BMI)等基本資料。

1.2.2療效觀察 記錄患者原始血壓以及用藥情況，然后每周隨訪，共隨訪4次，根據(jù)血壓狀況判定顯效(收縮壓下降≥20 mm Hg或舒張壓下降≥10 mm Hg)、有效(收縮壓下降<20 mm Hg或舒張壓下降<10 mm Hg)和無效(收縮壓、舒張壓均無明顯變化)。

1.2.3基因型檢測 基因型檢測采用PCR熔解曲線法。采集患者2 mL靜脈血，EDTA抗凝。DNA提取和擴增試劑使用TIANLONG EX-DNA試劑盒(購自西安天隆生物技術公司)，嚴格按照試劑說明書操作。GeneRotex 96型全自動核酸提取儀和QuantStudio Dx型全自動熒光定量PCR儀分別為西安天隆生物技術公司和美國ABI公司產(chǎn)品。每次實驗設置陰性和陽性對照，保證檢測質量。

2 結 果

2.1CCB、ARB類藥物的療效與原發(fā)性高血壓患者基本資料的關系 72例口服CCB類單藥的原發(fā)性高血壓患者中，顯效34例、有效17例、無效21例。46例口服ARB類單藥的原發(fā)性高血壓患者中，顯效22例、有效13例、無效11例。單用CCB或ARB類藥物的療效與患者性別、年齡、身高、體重、BMI等基本資料無關(P>0.05)，見表1。

表1 CCB、ARB單藥治療的原發(fā)性高血壓患者基本資料比較

續(xù)表1 CCB、ARB類用藥原發(fā)性高血壓患者基本資料比較

2.2原發(fā)性高血壓患者CYP3A5、CYP2C9和AGTR1基因多態(tài)性對療效的影響 對于單用CCB或ARB類降壓藥的患者而言，CYP3A5的基因多態(tài)性為療效的影響因素(P<0.05)，而CYP2C9和AGTR1的基因多態(tài)性不是療效的影響因素(P>0.05)，見表2。

表2 原發(fā)性高血壓患者CYP3A5、CYP2C9和AGTR1基因多態(tài)性對單用CCB或ARB療效的影響

2.3原發(fā)性高血壓患者CYP3A5基因型對單用CCB或ARB類藥物療效的影響 經(jīng)有序多分類Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：對于單用CCB類藥物的原發(fā)性高血壓患者，CYP3A5 *3/*3基因型的臨床療效是*1/*1基因型的1.379倍，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，*1/*3基因型比*1/*1基因型療效提高8.973倍，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對于單用ARB類藥物的原發(fā)性高血壓患者，CYP3A5 *3/*3基因型的臨床療效是*1/*1基因型的6.09倍，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，*1/*3基因型比*1/*1基因型提高療效7.025倍，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 原發(fā)性高血壓患者CYP3A5基因型對單用CCB或ARB類藥物療效的影響

3 討 論

細胞色素酶(CYP450)負責大多數(shù)臨床使用的藥物的代謝。CYP活性的個體差異是導致藥物治療失敗的一個重要因素。CYP3A5、CYP2C9基因與CYP450酶有關且具有和臨床相關的遺傳多態(tài)性。

CYP3A5基因多態(tài)性可能是高血壓的遺傳易感因素。CCB作為CYP3A5底物，CYP3A5基因多態(tài)性可能對CCB代謝產(chǎn)生影響。唐楊玲等[5]報道，原發(fā)性高血壓患者CYP3A5的基因多態(tài)性對氨氯地平的藥物代謝產(chǎn)生影響。KIM等[6]發(fā)現(xiàn)，CYP3A5*3/*3攜帶者CCB血藥濃度低于*1/*1基因型，XIANG等[7]也證實了該結論。但有日本學者認為CYP3A5并非是影響CCB代謝的主要因素[8]，而且與LANGAEE等[9]的研究結論相同。我國的一項臨床治療研究報道，CYP3A5*3/*3基因型患者舒張壓下降幅度顯著高于*1/*3和*1/*1基因型的患者[10]，文娟等[11]的研究也得到了相似的結果。相反，周君等[12]認為，CYP3A5基因多態(tài)性與CCB降壓藥療效之間的關聯(lián)可能不大。

本研究中，CYP3A5*1/*3基因型患者的CCB療效優(yōu)于*1/*1基因型。分析原因：CYP3A5*1為野生型，而位于第三號內含子的6986密碼子A>G(CYP3A5*3)是決定人群CYP3A5表達與活性的最主要因素，CYP3A5*3突變會引起mRNA剪接發(fā)生改變，終止密碼子提前，蛋白質截短，不能表達正確表達CYP3A5蛋白，從而使CYP3A5酶活性消失。ARB類藥物對CYP3A5*3/*3和*1/*3基因型的受試者療效較好。ARB的代表性藥物為厄貝沙坦，主要由肝酶代謝。CYP3A5多態(tài)性會影響藥物的肝內代謝，CYP3A5*3的變異會導致代謝酶活性的改變，而影響了厄貝沙坦等ARB類藥物的降壓療效。另外，有研究報道CYP3A5基因多態(tài)性對使用纈沙坦治療患者的降壓效果無影響，原因可能在于纈沙坦大約70%以原型經(jīng)膽汁排泄，30%經(jīng)腎臟排泄，不經(jīng)肝臟進行生物轉化[13]。

CYP2C9基因發(fā)生突變可能引起CYP2C9酶的空間結構與功能發(fā)生根本改變，最終會致使CYP2C9酶活性出現(xiàn)下降甚至喪失，所以就會造成對其底物的代謝清除能力發(fā)生根本變化，但CYP2C9基因多態(tài)性與CCB降壓療效相關的文章罕見。有研究報道，CYP2C9基因多態(tài)性與CCB類降壓藥物療效無關，因為多數(shù)CCB類藥物能顯著抑制CYP2C9的活性[14]。對于ARB類藥物，一些研究認為CYP2C9*3基因突變可能會影響ARB類藥物的代謝，CHEN等[15]發(fā)現(xiàn)CYP2C9*1/*3型攜帶者的氯沙坦生物等效性要高于CYP2C9*1/*1型攜帶者。韓國一項研究發(fā)現(xiàn)CYP2C9*3攜帶者中厄貝沙坦代謝率下降[16]。療效方面，陳露露等[17]及王魯雁等[18]的研究顯示CYP2C9基因型與ARB降壓效果無關，相同的結論也在其他研究中被證明[19]。相反，HALLBERG等[20]發(fā)現(xiàn)CYP2C9*3基因變異與厄貝沙坦的療效有關聯(lián)。

作為細胞色素P450代謝酶系中的重要成員，CYP2C9是ARB類降壓藥物的重要肝臟代謝酶，CYP2C9在CYP450基因多樣性和藥物代謝中起著非常重要的作用。本次研究中，CYP2C9基因多態(tài)性與ARB療效之間無關的主要原因可能在于選擇的樣本來源人群、地區(qū)及樣本量的差異,因此尚需加大樣本量進一步深入研究。

AGTR1為血管緊張素Ⅱ受體，是ARB類藥物的作用靶點，而CCB的降壓機制為阻斷細胞膜上鈣離子通道及擴張血管，與AGTR1相關性不大。因而本次只考慮了AGTR1 A1166C基因多態(tài)性與ARB類藥物降壓療效的關系。人類AGTR1基因有5種多態(tài)性，其中與臨床關系最密切的是1166A/C。有學者研究認為AGTR1基因A1166C多態(tài)性可能是我國原發(fā)性高血壓的風險因子之一。由于地區(qū)、種族等差異，不同學者看法不一。左彥方等[21]認為AGTR1(1166A>C)是影響原發(fā)性高血壓的一個重要因素，但董輝等[22]、張欣然等[23]看法相反。療效方面，龔洪濤等[24]及王魯雁等[18]研究顯示AGTR1基因多態(tài)性與ARB類降壓藥物療效無關。不同的是，董輝等[22]發(fā)現(xiàn)男性中具有AGTR1 1166C等位基因的個體敏感性較高，降壓療效更好，DE DENUS等[25]發(fā)現(xiàn)AGTR1 1166C攜帶者在坎地沙坦治療后反應更佳。

本次研究中，AGTR1基因多態(tài)性對ARB類降壓藥物療效亦無影響。分析原因：ARB類藥物作用于AGTR1而發(fā)揮降壓療效，而AA和AC基因型的血清AGTR1表達一致導致降壓療效無明顯差別。其次，1166A/C多態(tài)性與血管壁對AngⅡ反應之間不存在相關性。HILGERS等[26]予以不同濃度的外源Ang Ⅱ輸注(0.5～3.0 ng/kg)，結果未發(fā)現(xiàn)不同基因型之間血壓、醛固酮和腎血流動力學的差異。SPIERING等[27]研究證實此觀點。

綜上所述，本研究顯示CYP3A5基因多態(tài)性可能是影響CCB、ARB類藥物療效的關鍵因素，但暫未發(fā)現(xiàn)CYP2C9、AGTR1的基因多態(tài)性與CCB、ARB類藥物療效相關。未來還需進行多中心、大樣量的前瞻性研究，以進一步探討CYP3A5、CYP2C9和AGTR1基因多態(tài)性對CCB、ARB類藥物療效的影響。