王 益，干 偉，張 禾，梁珊珊，蘭培相，楊舒羽，趙艷華，馬 瑩△

1.四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科，四川成都 610041;2.自貢市第四人民醫(yī)院，四川自貢 643099

糖尿病(DM)是動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的獨立危險因素，與健康個體相比，2型糖尿病(T2DM)患者的心血管疾病風險增加了2～4倍[1]，且此類患者常因伴有高血壓、脂代謝紊亂等使其并發(fā)ASCVD的風險更高[1-2]。因此，對糖尿病患者定期進行ASCVD危險因素篩查，特別是對脂代謝紊亂進行篩查尤為重要。目前，對T2DM患者血脂代謝特點的研究結論仍存在爭議。有研究認為T2DM患者的脂代謝紊亂主要表現(xiàn)為動脈粥樣硬化性血脂異常，即甘油三酯(TG)水平升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低，小而密低密度脂蛋白(LDL)顆粒數(shù)增多，伴或不伴低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高[2-3]。而另有研究指出T2DM患者中，高密度脂蛋白膽固醇血癥患病率最高，其次是高膽固醇(TC)血癥[4-5]。2018年美國AHA/ACC膽固醇管理指南提出，10年動脈粥樣硬化性心血管疾病風險為中危以上的患者可能從進一步脂質(zhì)檢測中受益[6]。進一步脂質(zhì)檢測主要涉及以下指標：非高密度脂蛋白膽固醇(nonHDL-C)、載脂蛋白B(ApoB)、低密度脂蛋白顆粒數(shù)、脂蛋白a[Lp(a)]、載脂蛋白A-Ⅰ(ApoA-Ⅰ)、高密度脂蛋白顆粒數(shù)以及高密度脂蛋白亞組分[7]。然而，進一步脂質(zhì)檢測常因需要額外的測試，檢測方法標準化程度不高，指標變異度較高等原因[8]，在心血管疾病風險管理中是否應該廣泛檢測尚需進一步探討。因此，本文擬分析T2DM患者在不同病程階段以及降糖治療前后的脂代謝特征和進一步脂質(zhì)檢測的價值，以期為臨床評估提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年4-10月于四川大學華西醫(yī)院和自貢市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的T2DM患者208例作為研究對象(T2DM組)，其中包括105例初診T2DM患者(初診組，46例來自于四川大學華西醫(yī)院，59例來自于自貢市第四人民醫(yī)院)和103例經(jīng)過降糖治療的非初診T2DM患者(治療組，均來自于自貢市第四人民醫(yī)院)。T2DM和相關并發(fā)癥的診斷參照1999年WHO推薦的診斷標準。排除使用降脂藥物及激素、T2DM急性并發(fā)癥、嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、白血病、甲狀腺功能異常、自身免疫性疾病、嚴重貧血、嚴重感染等患者。篩選同一時期體檢人群中無心腦血管疾病、糖尿病等表觀健康成年人216例作為對照組(均來自四川大學華西醫(yī)院)。根據(jù)患者是否經(jīng)過治療，將T2DM組分為初診組和降糖治療組，通過簡單隨機抽樣，匹配各組年齡和性別，以排除年齡性別對血脂指標的干擾。

1.2儀器與試劑 所有病例的ApoA-Ⅰ、ApoB和小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)均在自貢市第四人民醫(yī)院統(tǒng)一測定。自貢市第四人民醫(yī)院：檢測儀器為西門子生化分析儀ADVIA 2400；TG、TC、HDL-C、LDL-C、血糖(GLU)的檢測采用北京利德曼試劑，英國朗道質(zhì)控品；ApoA-Ⅰ和ApoB的檢測采用北京利德曼試劑及配套質(zhì)控品；糖化血紅蛋白(HbA1c)的檢測采用日本積水試劑及配套質(zhì)控品；sdLDL-C的檢測采用深圳邁瑞試劑及配套質(zhì)控品。四川大學華西醫(yī)院：HbA1c的檢測采用日本東曹G8糖化血紅蛋白儀及配套試劑和質(zhì)控品；其他指標的檢測儀器為羅氏生化分析儀Cobas c702，采用配套試劑和伯樂質(zhì)控品。

1.3方法 抽取患者過夜空腹8 h以上，入院24 h以內(nèi)的靜脈血兩管：一管用EDTA-K2抗凝測定HbA1c；另外一管為血清管，以3 500 r/min離心8 min后分離血清，取300 μL血清于-20 ℃保存，用于測定ApoA-Ⅰ、ApoB和sdLDL-C時使用，其余指標在4 h內(nèi)完成檢測。TG、TC、sdLDL-C和GLU的檢測采用酶法，HDL-C和LDL-C的檢測采用直接法，ApoA-Ⅰ和ApoB的檢測采用免疫比濁法，HbA1c采用酶法進行檢測。

各項目均按SOP要求操作，室內(nèi)質(zhì)控在控，除sdLDL-C未參加國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心室間質(zhì)評外，其余項目均參加國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心室間質(zhì)評評價且成績均合格。TG、TC、GLU為四川省檢驗結果互認項目，實驗前期已分別選取20份標本在兩家醫(yī)院的實驗室對以上指標進行比對，結果均在各項目的總允許誤差/2范圍內(nèi)，具有可比性。

2 結 果

2.1T2DM患者的糖、脂代謝及臨床特征 3組的一般資料和實驗室指標檢測結果見表1。T2DM組患者無論是否經(jīng)過降糖治療，其吸煙和高血壓比例、TG、sdLDL-C、GLU、HbA1c、ApoB、nonHDL-C、TG/HDL-C、ApoB/LDL-C、sdLDL-C/LDL-C水平均明顯高于對照組(P<0.05)，而HDL-C、ApoA-Ⅰ、ApoB/nonHDL-C水平明顯低于對照組(P<0.05)，但LDL-C比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在T2DM患者中，與初診組相比，治療組的病程更長，高血壓和合并多個并發(fā)癥的比例更高，ApoB/LDL-C明顯升高(P<0.05)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、LDL-C、sdLDL-C、HbA1c水平均明顯降低(P<0.05)。

表1 對照組、初診組和治療組一般資料和糖、脂代謝指標比較

續(xù)表1 對照組、初診組和治療組一般資料和糖、脂代謝指標比較

2.2單純性T2DM和T2DM伴并發(fā)癥患者的糖、脂代謝特征 將初診T2DM患者根據(jù)是否伴有并發(fā)癥分為單純性T2DM組和T2DM伴并發(fā)癥組，為了排除年齡性別對血脂指標的干擾，僅研究糖尿病本身引起的血脂改變，本研究采用簡單隨機抽樣的方法來匹配各組年齡和性別，故僅納入104例初診T2DM患者進行分析。3組的一般臨床資料和糖、脂代謝指標結果如表2所示。相比于單純性T2DM組，T2DM伴并發(fā)癥組HDL-C水平更低(P<0.05)，而GLU、ApoB/LDL-C水平更高(P<0.05)，其余指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 對照組、單純性T2DM組和T2DM伴并發(fā)癥組臨床資料和實驗室指標比較

2.3sdLDL-C水平與其他脂代謝指標的相關性

2.3.1T2DM組sdLDL-C水平與其他脂代謝指標的相關性 T2DM組sdLDL-C水平與TG、LDL-C、ApoB、TG/HDL-C、ApoB/LDL-C、ApoB/nonHDL-C的相關性分析結果見圖1(其相關系數(shù)r分別為0.638、0.612、0.724、0.536、-0.103、-0.149)。sdLDL-C水平與TG、LDL-C和ApoB呈強正相關，與TG/HDL-C呈中等強度正相關，與ApoB/nonHDL-C存在較弱的負相關關系(P<0.05，r絕對值在0～<0.3為弱相關，0.3～0.6為中等相關，>0.6～1.0為強相關)；sdLDL-C水平與ApoB/LDL-C無明顯相關性(P>0.05)。

注：*表示P<0.05。

2.3.2對照組sdLDL-C水平與其他脂類指標的相關性 對照組sdLDL-C水平與TG、LDL-C、ApoB、TG/HDL-C、ApoB/LDL-C、ApoB/nonHDL-C相關性分析的相關系數(shù)r分別為0.526、0.645、0.804、0.493、-0.087、-0.100。sdLDL-C與上述指標中除ApoB/LDL-C和ApoB/nonHDL-C外的脂代謝指標均存在正相關關系(P<0.05)，與ApoB/LDL-C和ApoB/nonHDL-C無明顯相關性(P>0.05)。

3 討 論

糖尿病心血管病是糖尿病最主要和最嚴重的并發(fā)癥。調(diào)查顯示大約2/3的糖尿病患者最終死于心血管疾病，其中40%為缺血性心臟病，15%為其他類型心臟病，10%為腦卒中[9]。如何在糖尿病尚未出現(xiàn)并發(fā)癥之前篩選出心血管病高危人群并加以干預，是臨床關注的重點。目前認為LDL-C是心血管疾病最主要的危險因素，但有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者LDL-C水平不高，對于此類患者[10]，什么指標才能評估其心血管病風險是值得研究的重點。本研究全面分析了T2DM患者降糖治療前后以及自然病程進展過程中的脂質(zhì)指標改變情況，探討了進一步脂質(zhì)檢測在T2DM患者中的價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者存在明顯的脂代謝紊亂。初診T2DM組患者和對照組相比，其TG、TC、sdLDL-C、GLU、HbA1c、ApoB、nonHDL-C和sdLDL-C/LDL-C水平明顯增高(P<0.05)，HDL-C、ApoA-Ⅰ水平顯著降低(P<0.05)，而LDL-C差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TG升高可降低胰島素敏感性，而胰島素抵抗會進一步加重脂代謝紊亂，特別是跟sdLDL的產(chǎn)生相關[10-11]。胰島素抵抗使脂蛋白脂肪酶(LPL)活性增加，釋放過量游離脂肪酸(FFA)[12]，TG產(chǎn)生增加，進而刺激ApoB和極低密度脂蛋白(VLDL)的分泌增多。在膽固醇酯轉移蛋白(CETP)的作用下，VLDL攜帶的TG與高密度脂蛋白(HDL)或LDL轉運的膽固醇酯(CE)交換，形成VLDL殘粒和富含TG的HDL或LDL顆粒，后者中的TG隨即被肝脂酶水解，從而出現(xiàn)小而密LDL顆粒[11]。T2DM患者LDL-C水平不高而nonHDL-C升高，說明其體內(nèi)產(chǎn)生了較多的除LDL-C以外的其他nonHDL-C，即富含甘油三酯的脂蛋白(TRLs)中的膽固醇增多[8]。糖尿病患者LDL-C并未增高(P>0.05)，但ApoB明顯增高(P<0.05)，因一分子LDL-C內(nèi)只含一分子ApoB，ApoB能更準確地反映血液中致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒的數(shù)量[13]，本研究結果表明糖尿病患者體內(nèi)存在較多小而密的LDL。這提示對于T2DM患者，僅使用LDL-C作為風險評估指標可能會低估其心血管疾病風險，而聯(lián)合sdLDL-C、ApoB和nonHDL-C綜合評估具有補充價值。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過降糖治療，T2DM患者的LDL-C、sdLDL-C、HbA1c水平均明顯降低(P<0.05)。林杰等[14]發(fā)現(xiàn)與胰島素治療前相比，治療后T2DM患者TG、TC、LDL-C、sdLDL-C、sdLDL-C/LDL-C水平顯著降低，與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。因此，T2DM患者經(jīng)降糖治療，不僅能控制其長期血糖水平，還可改善血脂代謝的紊亂程度，其機制可能與減輕胰島素抵抗有關。同時，治療組患者的sdLDL-C水平明顯降低說明降糖治療可改善其LDL亞組分的組成，可能的機制是降糖治療的同時患者體內(nèi)的TG也同步下降。另有研究表明，胰島素治療可誘導細胞表面LDL受體表達增多，促使部分LDL分解代謝正?；痆15]。盡管T2DM患者治療后其LDL-C與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》建議(2016年修訂版)，LDL-C和nonHDL-C仍未達標[16]，仍存在一定程度的脂代謝紊亂和殘余心血管風險(RCVR)[17]，因此，有必要對此類患者進行調(diào)脂治療[16]。

本研究結果還顯示，T2DM組的TG/HDL-C和ApoB/LDL-C水平明顯升高(P<0.05)，ApoB/nonHDL-C水平明顯降低(P<0.05)。本課題組前期研究也發(fā)現(xiàn)TG/HDL-C可作為T2DM發(fā)生發(fā)展的新型標志物。HE等[18]在一項前瞻性研究中對687人進行15年的隨訪發(fā)現(xiàn)，TG/HDL-C可預測DM的發(fā)生，是DM的獨立危險因素。MELLOR等[19]的前瞻性研究表明，ApoB/LDL-C每增加1個單位，10年內(nèi)T2DM發(fā)病風險就增加4倍。nonHDL-C包含除HDL-C以外的所有可導致動脈粥樣硬化的脂蛋白，與LDL-C相比，能更好地評估糖尿病患者的ASCVD風險[20]。在本研究中，T2DM組ApoB/nonHDL-C水平明顯低于對照組，可能是TC升高和HDL-C下降進而導致nonHDL-C明顯升高所致。研究發(fā)現(xiàn)，nonHDL-C在不同并發(fā)癥的糖尿病患者脂質(zhì)代謝過程中比LDL-C更能預示病情的發(fā)展程度[21]。而2018年AHA/ACC指南推薦nonHDL-C作為肥胖、DM的篩查指標[6]。因此，TG/HDL-C、ApoB/LDL-C和ApoB/nonHDL-C可能與T2DM的發(fā)生發(fā)展密切相關，以上指標均為計算值，不需要額外檢測，在DM的篩查和病情進展評估中應加以推廣運用。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)初診單純性T2DM患者TG、TC、sdLDL-C、ApoB水平明顯升高(P<0.05)，HDL-C、ApoA-Ⅰ水平明顯降低(P<0.05)，而T2DM伴并發(fā)癥組與單純性組相比，除HDL-C進一步降低，GLU、ApoB/LDL-C更高外(P<0.05)，其余脂代謝指標無明顯變化。糖尿病在病情進展中，胰島素抵抗促使脂肪組織分解增加，進而TG、TC、sdLDL-C、ApoB產(chǎn)生增加，脂肪組織因持續(xù)分解而含量減少，患者逐漸消瘦，表現(xiàn)為TG、TC、sdLDL-C、ApoB不再進行性升高。馬亮等[22]研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者和T2DM伴心肌梗死的患者相比，TG差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本文的發(fā)現(xiàn)與其一致。

鑒于sdLDL-C在糖尿病患者中的重要意義，本課題組研究了sdLDL-C水平與其他脂質(zhì)指標的相關性。結果顯示，T2DM組和對照組的sdLDL-C水平均與TG、LDL-C、ApoB和TG/HDL-C呈正相關(P<0.05)。KING等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在T2DM患者中，采用梯度凝膠電泳測定的B型LDL-C的峰頂顆粒大小與TG和ApoB呈負相關，用TG和TG/HDL-C預測B型LDL-C的受試者工作曲線(ROC)的曲線下面積(AUC)分別為0.84和0.87，而B型LDL-C的特征是以與ASCVD強烈相關的sdLDL-C為主[24]，提示TG、ApoB和TG/HDL-C可以作為sdLDL-C的預測指標。因此，在人群血脂篩查中，TG、LDL-C、ApoB、TG/HDL-C水平越高，提示sdLDL-C升高的可能性越大，伴發(fā)動脈粥樣硬化性疾病的風險越大。

因本研究中單純性T2DM組和T2DM伴并發(fā)癥組標本量較小，兩組間部分脂代謝指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，還需進一步擴大標本量或進行前瞻性研究以驗證本研究的結論。同時，本研究為橫斷面研究，不能得出任何因果關系的結論，指標的應用受到限制。

綜上所述，本研究顯示，T2DM患者普遍存在脂代謝紊亂，主要表現(xiàn)為TG、ApoB、nonHDL-C以及sdLDL-C水平升高，HDL-C和ApoA-Ⅰ水平降低，而LDL-C無明顯差異，提示僅使用LDL-C作為風險評估指標可能會低估T2DM患者的心血管疾病風險，因此建議在對T2DM患者進行ASCVD風險評估時，增加ApoB、nonHDL-C和sdLDL-C等進一步脂質(zhì)檢測指標。同時，常規(guī)降糖治療即可帶來適度的血脂益處，但總體LDL-C和nonHDL-C達標率仍低，需聯(lián)合降脂治療。在人群血脂篩查中，TG、LDL-C、ApoB、TG/HDL-C水平越高，提示sdLDL-C水平升高的可能性越大。