王海靜，秦 芳

1.連云港市東海人民醫(yī)院檢驗科,江蘇徐州 222399；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院檢驗科,江蘇南京 210008

胰腺癌是全球第4位、我國第6位的癌癥相關(guān)死亡原因，由于具有高侵襲性、易發(fā)生轉(zhuǎn)移等特征，胰腺癌患者的預(yù)后極差，5年總體生存率僅為10%[1-3]。手術(shù)依然是胰腺癌的首選治療方式，但僅有20%的患者在診斷時具備行根治性切除術(shù)的指征[4]。對于局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，全身化療是主要的治療方法。目前的研究表明，以吉西他濱或5-氟尿嘧啶(5-FU)為基礎(chǔ)的化療方案具有較大的生存收益，被推薦為晚期胰腺癌患者的一線治療方案[5-8]。近年來，多學(xué)科治療模式進一步延長了胰腺癌患者的生存時間[9]。因此，探索簡便且符合成本效益原則的分子標(biāo)志物可以幫助臨床醫(yī)師更好地評估胰腺癌患者的預(yù)后，具有重要的臨床意義。

最近，越來越多的證據(jù)表明腫瘤微環(huán)境，特別是全身炎癥反應(yīng)，在胰腺癌等惡性腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，通過全血細胞檢測與血生化指標(biāo)分析評估腫瘤患者的預(yù)后，展現(xiàn)了令人期待的臨床應(yīng)用前景[10-11]。有研究報道，外周血中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)，血小板/淋巴細胞比值(PLR)，淋巴細胞/單核細胞比值(LMR)及C-反應(yīng)蛋白/清蛋白比值等炎癥反應(yīng)指標(biāo)與腫瘤患者總生存期(OS)顯著相關(guān)，可以作為評估患者預(yù)后的標(biāo)志物[12-16]。另一方面，腫瘤往往導(dǎo)致患者體內(nèi)呈高凝狀態(tài)，作為機體重要的促凝因子之一，纖維蛋白原在維持抗凝與促凝平衡，促進機體血栓形成中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用[17]。據(jù)報道，纖維蛋白原亦參與了機體的炎癥反應(yīng)與免疫調(diào)節(jié)，并可以直接促進腫瘤的發(fā)生與轉(zhuǎn)移[18-19]，這表明纖維蛋白原或許可作為一種預(yù)后標(biāo)志物。最近，有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者外周血血漿纖維蛋白原/清蛋白比值(FAR)可發(fā)生明顯變化，其測量值可作為評估胃癌、結(jié)直腸癌、膀胱癌等患者預(yù)后的重要指標(biāo)[20-23]。然而，迄今為止，國內(nèi)外卻很少有關(guān)于FAR在胰腺癌患者預(yù)后評估中的價值的相關(guān)報道。此外，已有的胰腺癌患者FAR相關(guān)研究主要納入的研究對象為行胰腺癌切除術(shù)的患者[24-25]，尚無研究報道FAR在接受全身系統(tǒng)性化療胰腺癌患者預(yù)后評估中的意義。因此，本課題組進行了回顧性分析，旨在探討FAR與接受化療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者預(yù)后的關(guān)系，進一步明確其是否可以用于這些患者的預(yù)后評估。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年1月至2020年5月于連云港市東海人民醫(yī)院診斷為胰腺癌并接受系統(tǒng)性全身化療的患者納入研究，進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理學(xué)或細胞學(xué)活檢證實為胰腺癌，并根據(jù)臨床影像學(xué)資料診斷為局部晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤，本研究主要根據(jù)《NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌[8]；(2)至少完成1個周期的一線全身化療；(3)具有完整的臨床病理資料、實驗室檢查結(jié)果及隨訪信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他系統(tǒng)的惡性腫瘤者；(2)有血液系統(tǒng)疾病或急、慢性感染者；(3)治療前接受過抗凝治療者；(4)合并肝/腎功能不全者；(5)隨訪時間短于1個月者?；谝陨蠘?biāo)準(zhǔn)，本研究共納入106例局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者；年齡45～89歲，平均(68.9±10.2)歲；男、女各53例；局部晚期腫瘤51例(48.1%)，轉(zhuǎn)移性胰腺癌55例(51.9%)；按原發(fā)腫瘤部位分類，胰頭癌53例(50.0%)，胰體癌35例(33.0%)，胰尾癌18例(17.0%)；按組織學(xué)類型分類，高、中分化癌32例(30.2%)，低分化癌74例(69.8%)。本研究獲得連云港市東海人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1數(shù)據(jù)收集 通過查閱電子病歷，收集納入患者的一般特征(年齡、性別)及臨床病理資料(腫瘤位置、分化程度、腫瘤分期、輔助治療情況等)。所有患者于接受治療前1周內(nèi)采集空腹靜脈血標(biāo)本，進行檢測的項目包括血常規(guī)、血生化指標(biāo)、凝血常規(guī)指標(biāo)及血清腫瘤標(biāo)志物。需要收集的檢測指標(biāo)如下：外周血中性粒細胞、淋巴細胞、血小板計數(shù)、血漿清蛋白水平，血漿纖維蛋白原水平及糖類抗原19-9(CA19-9)水平。計算治療前外周血NLR、PLR、FAR。

1.2.2治療與隨訪 所有患者在連云港市東海人民醫(yī)院行以吉西他濱或5-FU為基礎(chǔ)的一線化療，并通過查閱門診、住院病歷及電話探訪等方式對患者進行隨訪，了解其生存狀態(tài)。本研究以患者確診為胰腺癌的時間為隨訪起點，主要觀察的預(yù)后指標(biāo)為OS，即診斷之日至患者因任何原因死亡或最后1次隨訪的時間。在隨訪期內(nèi)，無失訪病例，中位隨訪時間為15.9個月(范圍：1.0～40.6個月)。

2 結(jié) 果

2.1FAR的最佳臨界值及其與胰腺癌臨床病理特征的關(guān)系 納入研究的患者治療前纖維蛋白原水平為(3.85±0.64)g/L，血漿清蛋白水平為(39.50±4.70)g/L，外周血中性粒細胞計數(shù)為(4.60±1.60)×109/mL，淋巴細胞計數(shù)為(1.50±0.50)×109/mL，血小板計數(shù)為(200.60±79.90)×109/mL。根據(jù)ROC曲線確定治療前FAR、NLR及PLR用于預(yù)測胰腺癌患者死亡的最佳臨界值：FAR的最佳臨界值為0.08，曲線下面積(AUC)為0.721(95%CI:0.613～0.829),靈敏度為74.7%，特異度為65.5%；NLR的最佳臨界值為2.69，AUC為0.658(95%CI:0.550～0.766),靈敏度為73.3%，特異度為67.7%；PLR的最佳臨界值為118.19，AUC為0.587(95%CI:0.476～0.698),靈敏度為58.7%，特異度為54.8%，靈敏度和特異度較低。見圖1。

圖1 各指標(biāo)用于預(yù)測胰腺癌患者死亡的ROC曲線

根據(jù)治療前FAR用于預(yù)測的最佳臨界值，將106例胰腺癌患者分為高FAR組(FAR>0.08，63例)與低FAR組(FAR≤0.08，43例)?；颊吒逨AR與高CA19-9水平(>200 U/L)、腫瘤侵犯大血管、遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)，而與年齡，性別，腫瘤位置，分化程度，治療前NLR、PLR等其他臨床病理特征無關(guān)(P>0.05)，見表1。

表1 FAR與胰腺癌患者臨床病理特征的關(guān)系[n(%)]

2.2治療前FAR與胰腺癌患者OS的關(guān)系 在隨訪期內(nèi)，共75例患者死亡，中位生存期為13.0個月(OS范圍：9.3～16.9個月)。Kaplan-Meier生存曲線表明，治療前高FAR提示患者預(yù)后不良，高FAR組與低FAR組患者的中位生存期分別為10.0個月(OS范圍：8.1～11.9個月)和24.0個月(OS范圍：7.4～40.6個月)，兩組患者預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.742,P<0.05)。此外，根據(jù)治療前NLR、PLR用于預(yù)測胰腺癌患者死亡的最佳臨界值將胰腺癌患者分別分為高NLR組(NLR>2.69)、低NLR組(NLR≤2.69)和高PLR組(PLR>118.2)、低PLR組(PLR≤118.2)。高NLR組與低NLR組患者的中位生存期分別為10.0個月(OS范圍：8.5～11.5個月)和23.0個月(OS范圍：17.4～28.6個月)，兩組患者預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.798,P<0.05)。高PLR組與低PLR組患者中位生存期分別為10.0個月(OS范圍：6.9～13.1個月)和18.0個月(范圍：11.2～24.8個月)，但兩組患者預(yù)后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

注：A為高、低FAR組胰腺癌患者的生存曲線；B為高、低NLR組胰腺癌患者的生存曲線;C為高、低PLR組胰腺癌患者的生存曲線。

2.3胰腺癌患者預(yù)后影響因素的單、多變量Cox回歸分析 通過單、多變量Cox回歸分析進一步確定高FAR、NLR、PLR是否為胰腺癌患者預(yù)后不良的獨立危險因素。單因素分析結(jié)果表明，治療前高CA19-9水平(>200 U/L)、腫瘤侵犯大血管、遠處轉(zhuǎn)移、治療前高FAR(>0.08)及高NLR(>2.69)與胰腺癌患者預(yù)后不良有關(guān)(P<0.05)。將以上有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進一步納入多變量Cox回歸模型中，結(jié)果表明：治療前高CA19-9水平(>200 U/L)、有遠處轉(zhuǎn)移、高FAR(>0.08)、高NLR(>2.69)是本研究中胰腺癌患者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 單、多變量Cox回歸分析胰腺癌患者預(yù)后不良的危險因素

2.4FAR聯(lián)合NLR用于評估胰腺癌患者預(yù)后的價值分析 ROC曲線分析顯示：FAR聯(lián)合NLR用于評估胰腺癌患者預(yù)后的AUC為0.773(95%CI:0.674～0.871),靈敏度為78.7%，特異度為74.1%，見圖1。生存曲線分析表明：FAR聯(lián)合NLR能夠準(zhǔn)確地將本研究納入的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者進行預(yù)后分層，見圖3。FAR≤0.08且NLR≤2.69的患者中位生存期未達，即臨床試驗結(jié)束時還沒有到一半的患者出現(xiàn)死亡，因而無法計算；FAR>0.08或NLR>2.69、FAR>0.08且NLR>2.69的患者中位生存期分別為13.0個月(OS范圍：5.9～20.2個月)與9.0個月(OS范圍：5.4～12.6個月)；各組間預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.680,P=0.006)。

圖3 不同F(xiàn)AR、NLR胰腺癌患者的生存曲線

3 討 論

既往研究已證實，全身炎癥反應(yīng)與機體自身免疫營養(yǎng)狀態(tài)參與了腫瘤的發(fā)生發(fā)展，是影響腫瘤患者預(yù)后的重要因素[10]。作為一項新發(fā)現(xiàn)的炎癥指標(biāo)，外周血FAR被發(fā)現(xiàn)與多種惡性腫瘤患者的預(yù)后相關(guān)[20-23]，但其在胰腺癌，特別是局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌預(yù)后評估中的價值尚不清楚。在本研究中，本課題組回顧性分析了接受一線化療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的臨床病理資料與隨訪數(shù)據(jù)，評估了FAR與患者臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系。通過ROC曲線確定FAR用于預(yù)測局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者死亡的最佳臨界值為0.08，這與之前的研究報道一致[24,26]。本課題組發(fā)現(xiàn)FAR與高CA19-9水平、腫瘤侵犯大血管及遠處轉(zhuǎn)移有關(guān)，提示FAR在一定程度上反映了腫瘤細胞的高侵襲性。更為重要的是，本研究顯示胰腺癌患者的OS隨FAR的升高而縮短，F(xiàn)AR可作為評估局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者預(yù)后的一項獨立預(yù)測指標(biāo)。有研究報道了FAR在胰腺癌患者預(yù)后評估中價值，該研究回顧性分析了282例接受胰腺癌R0切除術(shù)患者的生存資料，結(jié)果術(shù)前血漿高FAR(>0.08)與患者不良預(yù)后顯著相關(guān)[24]。FANG等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AR、NLR、PLR等血液學(xué)參數(shù)在可切除胰腺癌與局部進展或轉(zhuǎn)移性胰腺癌預(yù)后評估中的作用存在差異。FAR對局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者預(yù)后評估的效果優(yōu)于NLR與PLR，是一項有效指標(biāo)。這些發(fā)現(xiàn)與本研究的結(jié)果一致，證實了FAR在胰腺癌患者預(yù)后評估中的意義。

據(jù)報道，纖維蛋白原可由肝細胞或惡性腫瘤細胞合成并釋放入血，而全身炎癥反應(yīng)可促進纖維蛋白原的進一步釋放[18]。除了在凝血過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，研究發(fā)現(xiàn)在腫瘤微環(huán)境下，纖維蛋白原亦可參與細胞外基質(zhì)的形成，并誘導(dǎo)上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)和炎癥因子的合成，從而促進腫瘤細胞的增殖、轉(zhuǎn)移及腫瘤血管生成[19,28-29]。此外，纖維蛋白原可以促進血小板與腫瘤細胞的黏附，使腫瘤細胞免受機體自然殺傷細胞的攻擊[30]。目前的證據(jù)表明，包括胰腺癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤患者均存在高纖維蛋白原血癥，而且與患者不良預(yù)后顯著相關(guān)[31-32]。另一方面，腫瘤細胞合成、釋放的炎性細胞因子(如白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、干擾素-γ等)可以干擾清蛋白在肝臟中的正常合成，導(dǎo)致低蛋白血癥[27,33]。血漿清蛋白水平是反映宿主全身營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，也是影響腫瘤患者預(yù)后的重要因素。因此，F(xiàn)AR作為一項綜合反映全身炎癥-免疫反應(yīng)的指標(biāo)，或許有助于為胰腺癌患者提供更為準(zhǔn)確的預(yù)后分層。

外周血NLR是目前研究最多的全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)之一。中性粒細胞可通過分泌細胞因子及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)促進腫瘤的增殖與血管生成，而淋巴細胞作為細胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)的主要參與者，在腫瘤免疫監(jiān)視中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[33]。既往研究已證實NLR與胰腺癌患者預(yù)后的關(guān)系[12,34-35]。本研究采用2.69作為治療前NLR用于預(yù)測局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者死亡的最佳臨界值，發(fā)現(xiàn)NLR同樣可作為患者預(yù)后評估的一項可靠指標(biāo)?；贔AR與NLR在局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者預(yù)后評估中的意義，本研究進一步探索了二者聯(lián)合在患者預(yù)后評估中的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AR聯(lián)合NLR可以進一步對這些患者的預(yù)后進行分類，二者或許可作為接受一線化療的胰腺癌患者預(yù)后評估的工具。然而，本研究也存在一定局限性：首先，回顧性的研究和相對較小的樣本量可能導(dǎo)致潛在的偏倚；其次，單中心的研究數(shù)據(jù)分析無法充分代表總體人群。因此，有必要繼續(xù)開展多中心、大樣本量、前瞻性研究以進一步證實目前的結(jié)論。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)FAR與局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者的不良預(yù)后有關(guān)，有望成為一項評估患者預(yù)后的指標(biāo)。此外，F(xiàn)AR聯(lián)合NLR或許能夠為接受一線化療的胰腺癌患者提供更為準(zhǔn)確的預(yù)后分層。