張利改，吳 宇，陳 鳴，何 遠(yuǎn)

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400038

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，《全球癌癥報(bào)告》顯示[1]，肺癌是位于全球癌癥新發(fā)病例第二位，死亡病例第一位的惡性腫瘤。肺癌起病隱匿，療效不好，預(yù)后不佳。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高患者生存率的有效手段。癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段抗原(CYFRA21-1)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是肺癌檢測常用的生物學(xué)指標(biāo)，在腫瘤的篩查、診斷、療效觀察和預(yù)后評估方面，均有著重要的臨床作用[2]。但單一腫瘤標(biāo)志物靈敏度和特異度均不高，需要聯(lián)合檢測來提高診斷效能[3]。

惡性腫瘤和血栓形成關(guān)系密切[4]。越來越多的研究顯示，惡性腫瘤的首發(fā)跡象是凝血功能異常，90%以上的腫瘤患者存在凝血異常，處于高凝狀態(tài)有利于腫瘤的進(jìn)一步發(fā)展[5-6]。靜脈血栓栓塞癥是癌癥患者非癌癥死亡的第二位的原因[7]，在肺癌患者中發(fā)病率較高[8]。凝血功能指標(biāo)纖維蛋白原(FIB)和血小板計(jì)數(shù)(PLT)與腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，是預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因子[9-12]。關(guān)于肺癌凝血功能指標(biāo)變化的研究較多，但關(guān)于凝血功能指標(biāo)結(jié)合腫瘤標(biāo)志物檢測在肺癌分期中應(yīng)用的研究相對較少。本研究擬對不同臨床分期的肺癌患者和健康體檢者的凝血功能指標(biāo)進(jìn)行分析，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR)、PT百分比(PT%)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、APTT測定值比(APTT-Ratio)、FIB和凝血酶時(shí)間(TT)，以及腫瘤標(biāo)志物CEA、CYFRA21-1和NSE，比較不同組間這些指標(biāo)的差異并分析其與肺癌分期的相關(guān)性，探討這些指標(biāo)在肺癌的臨床分期和判斷預(yù)后中的價(jià)值，為肺癌的早期診斷、療效觀察、預(yù)后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。選取2018年1月至2019年12月在本院住院治療的經(jīng)組織病理學(xué)確診的肺癌患者148例作為肺癌組：男86例、女62例，年齡(58.28±11.98)歲。選取同期在本院健康體檢者77例作為對照組：男42例、女35例，年齡(54.22±12.32)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合國際肺癌研究學(xué)會(huì)《國際肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)》第8版制定的關(guān)于肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無其他惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有凝血功能異常疾病史；(2)心、肝、腎等重要臟器功能異常者；(3)近期有嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或手術(shù)史；(4)近期使用過抗凝或止血藥物。

1.2儀器與試劑 全自動(dòng)血液常規(guī)分析儀及其配套試劑(Sysmex公司，XN-1000型)；全自動(dòng)凝血分析儀及其配套試劑(Sysmex公司，CS5100型)；全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及其配套試劑(Tesmi公司，F(xiàn)3999型)。檢測均嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書進(jìn)行操作。

1.3方法 納入研究者均于清晨抽取空腹靜脈血，并在2 h內(nèi)測定PLT、PT、PT-INR、PT%、APTT、APTT-Ratio、FIB、TT、CEA、CYFRA21-1、NSE水平。比較肺癌組和對照組間上述指標(biāo)間的差異，同時(shí)對男、女肺癌患者間這些指標(biāo)的差異進(jìn)行比較。各指標(biāo)正常參考范圍如下，PT 9.8～13.7 s，PT-INR 0.85～1.21，PT% 65%～130%，APTT 24.8～33.8 s，APTT-Ratio 0.92～1.25，F(xiàn)IB 1.8～3.7 g/L，TT 14～21 s，PLT (125～350)×109/L，CEA 0～5 ng/mL，CYFRA21-1 0～5 μg/L，NSE 0～25 ng/mL。根據(jù)《最新國際肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)》[13]對納入研究的肺癌患者進(jìn)行分期：T分期(原發(fā)腫瘤的大小及浸潤程度)、N分期(區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況)、M分期(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官轉(zhuǎn)移情況)。將不同分期的肺癌患者進(jìn)行分組，比較不同分期對凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物的影響。

2 結(jié) 果

2.1肺癌組和對照組凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物比較 與對照組比較，肺癌組FIB、CYFRA21-1、CEA、NSE水平明顯升高(P<0.05)，TT明顯縮短(P<0.05)；兩組間其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 肺癌組與對照組凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物的比較[M(Q)]

2.2凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物單項(xiàng)或聯(lián)合檢測診斷肺癌的臨床價(jià)值 對CYFRA21-1、CEA、NSE、FIB及TT進(jìn)行ROC曲線分析：單項(xiàng)檢測中CYFRA21-1和NSE的特異度(分別為0.95、0.97)均較高，TT的靈敏度(0.87)最高。CEA的AUC(0.75)最大，TT的AUC(0.70)略低于CEA。與單項(xiàng)檢測相比，3項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物(CYFRA21-1+CEA+NSE)聯(lián)合檢測的AUC和Youden指數(shù)大于單項(xiàng)指標(biāo)；3項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物和凝血功能指標(biāo)(3項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物+FIB+TT)聯(lián)合檢測的AUC和Youden指數(shù)最大，用于肺癌檢測的臨床效能最佳。見表2、圖1。

圖1 肺癌組凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物單項(xiàng)或聯(lián)合檢測診斷的ROC曲線圖

表2 肺癌組凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物單項(xiàng)或聯(lián)合檢測診斷肺癌的臨床價(jià)值

2.3不同性別肺癌患者凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物的比較 男性肺癌患者APTT、APTT-Ratio、FIB水平長于或高于女性患者(P<0.05)；男、女之間其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同性別肺癌患者凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物的比較或M(Q)]

2.4不同TNM分期肺癌患者間凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物比較 T4期與T1期患者比較，PLT、CYFRA21-1、NSE、PT-INR、PT、FIB明顯增高或延長(P<0.05)，PT%、TT降低或縮短(P<0.05),見表4。N3期與N0期患者比較，PLT、CYFRA21-1、CEA、NSE、PT、PT-INR、FIB明顯增高或延長(P<0.05)，PT%、TT明顯降低或縮短(P<0.05),見表5。M1期與M0期患者比較，PLT、CYFRA21-1、CEA、NSE、PT、PT-INR、FIB明顯增高或延長(P<0.05)，PT%、TT明顯降低或縮短(P<0.05)，見表6。

表4 不同T分期凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物的比較或M(Q)]

續(xù)表4 不同T分期凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物的比較或M(Q)]

表5 不同N分期患者凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物志物的比較或M(Q)]

表6 不同M分期患者凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物的比較或M(Q)]

2.5不同臨床分期患者肺癌凝血功能和腫瘤標(biāo)志物比較 Ⅰ期肺癌患者CEA水平較對照組明顯增高(P<0.05)，TT較對照組明顯縮短(P<0.05)。Ⅳ期與Ⅰ期相比PLT、CYFRA21-1、CEA、NSE、PT、PT-INR、FIB明顯升高或延長(P<0.05)，PT%和TT明顯降低(P<0.05)。見表7。

表7 不同臨床分期患者凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物志物的比較

續(xù)表7 不同臨床分期患者凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物志物的比較

2.6肺癌患者凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物的相關(guān)性分析 肺癌患者的8項(xiàng)凝血功能指標(biāo)分別與3項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：FIB與CYFRA21-1、NSE和CEA均呈正相關(guān)(r=0.32、0.17、0.20，P<0.05)，PT%和TT與CYFRA21-1均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.29、-0.21，P<0.05)，PT、PT-INR和PLT與CYFRA21-1均呈正相關(guān)(r=0.30、0.31、0.18，P<0.05)，PLT與NSE呈正相關(guān)(r=0.21，P<0.05)，其余指標(biāo)之間不存在相關(guān)性(P>0.05)。

3 結(jié) 論

惡性腫瘤患者易出現(xiàn)凝血功能異常，主要表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。靜脈血栓形成是惡性腫瘤患者主要的死因和并發(fā)癥之一，高凝狀態(tài)與腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[14-15]。在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，肺癌分期是肺癌患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素之一，肺癌晚期患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[16]。

機(jī)體的止凝血過程與血小板密切相關(guān)。血小板不但可以通過黏附、釋放和聚集機(jī)制直接參與止血過程，并且血小板膜表面磷脂為凝血反應(yīng)提供了場所，在凝血過程的多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用，在惡性腫瘤的靜脈血栓形成過程中也扮演重要角色。血小板和FIB通過與腫瘤細(xì)胞的相互作用，促進(jìn)腫瘤發(fā)展，促使腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移[17]。腫瘤細(xì)胞可直接激活血小板或是通過內(nèi)皮細(xì)胞間接激活血小板，增強(qiáng)血栓的形成，與腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)[18]。

本研究顯示，與對照組相比，肺癌患者FIB水平明顯增高，TT明顯縮短。不同臨床分期肺癌患者，Ⅳ期與Ⅰ、Ⅱ期相比FIB水平和PLT明顯增高，TT明顯縮短，PT明顯延長。不同TNM分期的肺癌患者的T4期、N3期、M1期與T1期、N0期、M0期相比，F(xiàn)IB水平、PLT增高，PT延長，TT明顯縮短。該研究結(jié)果提示，肺癌患者凝血功能存在異常，PT延長反映了肺癌患者體內(nèi)凝血、抗凝與纖溶系統(tǒng)的平衡被打破，凝血因子生成障礙或是消耗增多；PLT增多，F(xiàn)IB水平增高，TT縮短，說明患者處于高凝狀態(tài)；并且凝血功能指標(biāo)的異常與肺癌的分期及肺癌腫瘤的大小和浸潤程度、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的情況有關(guān)，分期越靠后，高凝狀態(tài)越明顯，血栓栓塞發(fā)生的概率就越高。隨著病程的不斷進(jìn)展，高凝狀態(tài)的持續(xù)，有發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的風(fēng)險(xiǎn)，與肺癌患者的預(yù)后密切相關(guān)。與對照組相比，Ⅱ期肺癌的FIB水平明顯增高，Ⅰ期肺癌TT明顯縮短，對肺癌的早期診斷有指導(dǎo)意義。FIB水平和PLT在肺癌患者中明顯升高，與臨床分期相關(guān)，分期越靠后，F(xiàn)IB水平和PLT升高越明顯，這與相關(guān)研究報(bào)道[19]是一致的。另外，本研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，TT在肺癌患者中明顯縮短，與臨床分期相關(guān)，Ⅳ期明顯低于Ⅰ期，而且TT用于肺癌診斷的AUC和靈敏度均較高，這說明TT可以作為判斷肺癌嚴(yán)重程度的一個(gè)有效的輔助指標(biāo)，并且男性患者的APTT、APTT-Ratio、FIB水平均比女性患者明顯增高或延長，說明男性肺癌患者更容易發(fā)生凝血異常，發(fā)生血栓性栓塞的概率更高。

腫瘤標(biāo)志物可廣泛用于惡性腫瘤的篩查和早期診斷，尤其是腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測，能有效提高早期癌癥診斷的特異度和靈敏度。CEA作為用于肺癌診斷最廣泛的腫瘤標(biāo)志物之一，在肺癌的病情監(jiān)測和療效評價(jià)方面有重要價(jià)值。CYFRA21-1主要來源于上皮腫瘤組織，是診斷非小細(xì)胞肺癌，尤其是鱗癌靈敏度較高的腫瘤標(biāo)志物[20-22]；NSE存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，在小細(xì)胞肺癌血液中高表達(dá)，主要用于小細(xì)胞肺癌的預(yù)后評估和復(fù)發(fā)監(jiān)視。

本研究結(jié)果顯示，肺癌組的CEA、NSE、CYFRA21-1水平明顯增高。不同臨床分期肺癌患者：Ⅰ、Ⅱ期肺癌患者CEA和CYFRA21-1明顯高于對照組，Ⅳ期與Ⅰ期相比NSE、CEA、CYFRA21-1明顯增高。不同TNM分期的肺癌患者：N3期患者的NSE和CYFRA21-1明顯高于N0期患者；M1期患者NSE、CEA、CYFRA21-1水平明顯高于M0期患者，T4期患者NSE水平明顯高于T1、T2期患者，T3、T4期患者的CYFRA21-1水平明顯高于T1期患者。本研究結(jié)果提示，檢測腫瘤標(biāo)志物不但可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，而且由于腫瘤標(biāo)志物的水平與腫瘤的浸潤程度的提高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的關(guān)系密切，故也可以用于協(xié)助判斷肺癌患者病情的嚴(yán)重程度。此外，F(xiàn)IB、PT、PT-INR和PLT與CYFRA21-1呈正相關(guān)，PT%和TT均與CYFRA21-1呈負(fù)相關(guān)，說明CYFRA21-1水平越高，肺癌患者越是呈高凝狀態(tài)，檢測CYFRA21-1對肺癌的預(yù)后判斷有重要臨床意義。根據(jù)ROC曲線分析，與單個(gè)腫瘤標(biāo)志物相比，3項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測用于肺癌的臨床診斷效能有所提高，并且與凝血功能指標(biāo)的聯(lián)合可以進(jìn)一步增大AUC和Youden指數(shù)，用于肺癌的臨床診斷效能是最高的。聯(lián)合檢測腫瘤標(biāo)志物和凝血功能指標(biāo)對于肺癌的早發(fā)現(xiàn)和早診斷有比較重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，肺癌患者的凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物的水平與肺癌的臨床分期、原發(fā)腫瘤的大小及浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，并且凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物之間存在一定的相關(guān)性。凝血功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測，可以作為CT檢查和病理活檢的補(bǔ)充檢查，不僅有利于肺癌的早期診斷，還可以發(fā)現(xiàn)肺癌患者的異常高凝狀態(tài)，及早進(jìn)行干預(yù)避免DIC的發(fā)生，另一方面可以更好地評估肺癌患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，以便對患者實(shí)施分層管理。