鄧 昆，程歆琦，劉靳波

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗科，重慶 401120；2.北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科，北京 100005；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗部，四川瀘州 646000

臨床檢驗診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)一級學(xué)科下重要的二級學(xué)科，檢驗醫(yī)學(xué)也是連接臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重要橋梁[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和患者服務(wù)需求的增長，檢驗醫(yī)學(xué)工作者的職業(yè)導(dǎo)向逐步由過去的以標(biāo)本為中心、以獲取檢測結(jié)果為目的轉(zhuǎn)向以患者為中心、以提升疾病診療獲益為目的。鑒于此，國內(nèi)各大型綜合性醫(yī)院相繼開設(shè)檢驗門診以提升為患者服務(wù)的品質(zhì)與范圍，檢驗醫(yī)師也在其中發(fā)揮著越來越重要的作用[2]。檢驗門診的開設(shè)不僅為檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來新的機(jī)遇，同樣也帶來了巨大的挑戰(zhàn)。本期主持人邀請國內(nèi)多位醫(yī)學(xué)實驗室管理者、檢驗醫(yī)學(xué)專家對檢驗門診未來發(fā)展的相關(guān)問題進(jìn)行了深度剖析，以期為廣大同行提供參考。

1 開設(shè)檢驗門診的背景及需求是什么？

程歆琦：首先，從大背景來看，國家政策支持檢驗門診的設(shè)立?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)管理辦法》于2022年3月1日開始實施，其中第二十條提到，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開設(shè)檢查檢驗門診，由醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)或醫(yī)學(xué)檢驗、病理專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師出診，獨立提供疾病診斷報告服務(wù)[3]。

檢驗門診開設(shè)的需求主要體現(xiàn)在3個方面。檢驗門診的開設(shè)有助于協(xié)助檢測其他醫(yī)院沒有辦法開展的檢驗項目，如自身免疫性疾病相關(guān)的自身抗體和其他指標(biāo)(抗核抗體譜、自身免疫性肝炎抗體譜、IgG亞類等)，感染相關(guān)[結(jié)核分枝桿菌T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)、真菌D實驗、隱球菌抗原、TORCH等]，電泳相關(guān)(血紅蛋白電泳、腦脊液寡克隆區(qū)帶分析、尿蛋白電泳、血清免疫固定電泳等)，激素相關(guān)(類固醇激素譜、AMH、血/尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物、腎素、醛固酮等)，分子診斷(各種病原體核酸檢測、疾病診斷和個體化治療相關(guān)的基因檢測等)，出凝血相關(guān)(各種凝血因子、易栓癥篩查等)檢測。在每個地區(qū)，規(guī)模較大醫(yī)院的檢驗項目可能很全，但很多醫(yī)院的檢驗項目并非那么全面，因此可以通過檢驗門診來實現(xiàn)檢驗項目的互補。

隨著檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針對某一指標(biāo)，不同檢測方法或不同檢測系統(tǒng)之間的可比性和一致性可能不是很理想，因此，有一些項目需要做不同方法之間的比對來進(jìn)行確認(rèn)，如對于自身免疫性疾病診斷和治療監(jiān)測非常重要的自身抗體檢測，以及對早孕或備孕人群非常重要的TORCH項目。自身抗體或者TORCH的檢測方法主要包括間接免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附試驗、免疫印跡法、化學(xué)發(fā)光法，不同的檢測方法之間可比性相對較差，且一個醫(yī)院內(nèi)部針對同一個檢測項目通常僅采用一種檢測方法或一個檢測系統(tǒng)，因此，部分患者可能到某一個醫(yī)院做了相關(guān)檢測項目之后，可能還需要到另外的醫(yī)院換一個方法做同樣的檢測項目。在這種情況下，可以通過檢驗門診來幫助患者進(jìn)行幾個不同醫(yī)院的結(jié)果比對。

同時，檢驗門診可以滿足部分長期需要復(fù)查的患者定期復(fù)查檢驗項目的需求。例如，腫瘤患者化療或放療中需要定期復(fù)查血常規(guī)及肝、腎功能等，隨訪過程中需要定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物等；自身免疫性疾病患者需要定期復(fù)查血常規(guī)、補體、紅細(xì)胞沉降率、自身抗體等；糖尿病患者需要定期復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白、尿微量清蛋白等；口服華法林的患者需要定期復(fù)查國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)；甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)或甲狀腺功能減退(甲減)的患者需要定期復(fù)查甲狀腺相關(guān)激素；降脂治療的患者定期復(fù)查血脂及肝、腎功能等。

另外，我國目前正在積極推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費的實施，因此首診時，可能無法像以前一樣，把所有相關(guān)的檢查都開具出來，這個時候就需要根據(jù)一些初步的實驗室結(jié)果來判斷患者是不是可以終止檢查，或還需要進(jìn)一步追加一些其他的檢測，而檢驗門診就可以承擔(dān)類似追加醫(yī)囑的工作。由此可見，檢驗門診的開設(shè)對患者非常有益，不僅可以減少患者的就醫(yī)流程和時間，提高患者檢查意愿，提高復(fù)查患者的復(fù)檢率，也可以協(xié)助患者早發(fā)現(xiàn)、早控制、早治療；另外，對醫(yī)院而言，檢驗門診的開設(shè)可以提高醫(yī)院內(nèi)門診就診效率，增加社會面檢驗醫(yī)師的接受度。

實際上，無論是從需求還是政策層面來看，對于檢驗門診的開設(shè)都是支持的。同時，三甲醫(yī)院或者各個地區(qū)最好或規(guī)模最大的醫(yī)院是有開設(shè)檢驗門診的需求和能力的。

2 開設(shè)檢驗門診的意義和必要性在于什么？

鄧?yán)ィ耗壳埃瑖掖罅ν菩姓厢t(yī)療模式、中心制醫(yī)療模式等新醫(yī)療理念[4]，其中有一個共同特征是致力于為患者提供連續(xù)、無縫的醫(yī)療服務(wù)。檢驗門診的設(shè)立正是引入了這種新醫(yī)療理念，從以患者為中心的角度出發(fā)，為患者提供諸如檢驗項目選擇、慢病長期檢驗醫(yī)囑的執(zhí)行、檢驗結(jié)果互認(rèn)、復(fù)雜檢驗報告解讀、特殊檢驗樣本的獲取等更專業(yè)的服務(wù)，為患者在臨床醫(yī)學(xué)和檢驗醫(yī)學(xué)之間架起一座充分溝通的橋梁，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提升患者的就醫(yī)體驗。這既是醫(yī)院服務(wù)水平不斷提升的重要標(biāo)志，也是提升整體醫(yī)療服務(wù)效率的重要工具。因此，檢驗門診的發(fā)展在未來應(yīng)該是非常有必要的，也是非常有前景的。

3 醫(yī)院開設(shè)檢驗門診需要提前做好哪些準(zhǔn)備？可能存在哪些風(fēng)險，遇到哪些問題呢？可以如何去規(guī)避和面對？

劉靳波：開設(shè)檢驗門診的風(fēng)險主要有幾個方面。第一類是檢驗門診的技術(shù)資質(zhì)風(fēng)險。首先，醫(yī)院需專門設(shè)立檢驗門診的區(qū)域和標(biāo)識，以及設(shè)定檢驗門診線上或現(xiàn)場掛號窗口。同時，檢驗門診可利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對檢驗結(jié)果進(jìn)行分類呈現(xiàn)，如檢驗結(jié)果解釋、質(zhì)量跟蹤等，以便患者或臨床醫(yī)生更清晰地查看。其次，需確認(rèn)檢驗門診醫(yī)師的人員資質(zhì)問題，對于不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的檢驗醫(yī)師或病理檢驗醫(yī)師，需要醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或管理部門對其相關(guān)資質(zhì)進(jìn)行確認(rèn)備案。

在實際工作中，部分檢驗門診的患者可能有開藥或做特殊檢查(如CT或核磁共振)等額外的需求，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或管理部門應(yīng)提前對檢驗門診醫(yī)師的資質(zhì)和職責(zé)范圍進(jìn)行設(shè)定和確認(rèn)。目前，醫(yī)?？刭M嚴(yán)格，檢驗門診的項目申請需符合醫(yī)保規(guī)定，面對患者的要求，檢驗醫(yī)師應(yīng)確認(rèn)檢驗項目的合規(guī)性，做好患者溝通工作。

規(guī)避相關(guān)風(fēng)險與醫(yī)院的管理息息相關(guān)，從對檢驗醫(yī)師的培養(yǎng)到對檢驗醫(yī)師職責(zé)和資質(zhì)的確定，均需要醫(yī)院管理部門提前做好規(guī)劃。

4 檢驗門診的服務(wù)范圍有哪些？

程歆琦：檢驗門診的服務(wù)范圍主要有4大類。(1)委托檢驗：協(xié)助檢測其他醫(yī)院無法開展的檢驗項目，需要做不同方法比對的檢驗項目。(2)患者定期復(fù)查：長期需要復(fù)查的患者定期復(fù)查特定的檢驗項目。(3)追加醫(yī)囑服務(wù)：生化檢查結(jié)果中球蛋白升高時，追加血清蛋白電泳；血清蛋白電泳中發(fā)現(xiàn)M蛋白時，追加免疫固定電泳；微生物培養(yǎng)陽性時，追加藥敏試驗；促甲狀腺激素(TSH)異常時，追加游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲腺原氨酸(FT3)等。(4)檢驗咨詢服務(wù)：臨床科研咨詢，檢驗結(jié)果咨詢(不符合邏輯的檢驗結(jié)果、檢驗干擾確認(rèn)排除方法、特殊結(jié)果的進(jìn)一步檢驗建議如抗Xa)，分析前咨詢，遺傳咨詢，微生物藥物敏感性等。

追加醫(yī)囑服務(wù)和檢驗咨詢服務(wù)在檢驗門診具有潛在的發(fā)展前景。此外，一些疾病的診斷路徑也非常需要這種反饋實驗或者追加醫(yī)囑。特別是隨著DRG付費的實施，在首診時，醫(yī)生不再開具包括很多檢驗項目的套餐或者組合，而追加醫(yī)囑則可以根據(jù)初步的檢驗結(jié)果追加有助于疾病診斷的檢驗項目。

檢驗門診還可以提供檢驗咨詢服務(wù)。比如部分患者可能對檢驗結(jié)果有很多疑問，而檢驗門診所提供的檢驗咨詢服務(wù)可以給予患者一些專業(yè)的解讀和建議。檢驗門診也可以為醫(yī)生或者科研人員提供科研問題的咨詢，如分析前流程或動物實驗等。

北京協(xié)和醫(yī)院針對檢驗門診也進(jìn)行了一些流程優(yōu)化，如開通檢驗門診的線上咨詢和線上診療，可以直接解答患者的一些問題。檢驗門診為一些醫(yī)院準(zhǔn)備了紙質(zhì)申請，紙質(zhì)申請中包含很多必要的信息，如標(biāo)本的采集時間、患者的診斷、醫(yī)生聯(lián)系方式、標(biāo)本類型，以及特殊標(biāo)本接收時間等，以應(yīng)對不同醫(yī)院信息系統(tǒng)之間可能存在的壁壘。

5 開設(shè)檢驗門診對推動區(qū)域檢驗結(jié)果互認(rèn)是否有幫助？

鄧?yán)ィ簷z驗門診對檢驗結(jié)果互認(rèn)的深入推進(jìn)是有非常大幫助的。目前，在川渝地區(qū)，檢驗結(jié)果互認(rèn)的檢驗項目大概有16項，而國際上一些大的醫(yī)學(xué)檢驗中心已經(jīng)能提供超過4 000項的檢驗項目，相比之下，我國的檢驗醫(yī)學(xué)項目的發(fā)展和持續(xù)推進(jìn)檢驗結(jié)果的互認(rèn)還任重道遠(yuǎn)。

因此，隨著檢驗項目種類越來越多，檢測方法及其改良方法也越來越很多，不同檢測靶標(biāo)、相同檢測靶標(biāo)的不同檢測位點、不同的檢測方法及不同溯源體系之間都可能存在檢驗結(jié)果的差異，而這些差異可能對參考區(qū)間設(shè)定特別是具有診斷意義的cut-off值的影響非常大，對疾病的正確診斷存在不可預(yù)測的風(fēng)險。特別是隨著基因測序、質(zhì)譜檢測等組學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在的檢驗結(jié)果報告變得越來越復(fù)雜。傳統(tǒng)的檢驗結(jié)果是簡單的具體數(shù)據(jù)，而基于組學(xué)的檢驗結(jié)果則需要對數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合處理與解讀[5]。例如，宏基因組的檢測報告，最后的檢測結(jié)論不能單純以宏基因組檢測出的病原微生物核酸Reads數(shù)來判定，還需要在定植菌、致病菌及耐藥的基因組等問題上進(jìn)行權(quán)衡和區(qū)分，這些檢測結(jié)果的具體解讀都離不開檢驗醫(yī)師的參與。這導(dǎo)致臨床醫(yī)生可能很難掌握或熟悉這些檢測項目背后所包含的影響因素、風(fēng)險點和臨床意義解讀。因此，針對某些臨床不確定的，或是難以進(jìn)行綜合評估的檢驗結(jié)果，患者可能需要尋求更專業(yè)的咨詢來決定檢驗結(jié)果的互認(rèn)方式和互認(rèn)程度，而檢驗門診就可以滿足患者甚至臨床醫(yī)生這樣的需求。特別是針對一些高價值的復(fù)雜檢測項目，比如基因檢測項目，其檢測影響因素多、結(jié)果應(yīng)用復(fù)雜，檢測的費用非常高，患者若拿著檢驗結(jié)果報告到另外一家醫(yī)院咨詢，醫(yī)生通常不愿輕易要求患者復(fù)檢，但又不能簡單地去互認(rèn)，這時候就顯示出專業(yè)的檢驗門診在正確指導(dǎo)檢驗結(jié)果互認(rèn)中的重要性。

當(dāng)前在很多沒有開設(shè)檢驗門診的醫(yī)院中，已經(jīng)存在這樣的需求，臨床醫(yī)生可能會讓患者拿著報告單到檢驗科做進(jìn)一步咨詢，請檢驗科醫(yī)生對結(jié)果可能存在的問題進(jìn)行更專業(yè)、更詳細(xì)的解答，或?qū)ο乱徊降臋z測方案與診療方案進(jìn)行建議。因此，我認(rèn)為檢驗門診的規(guī)范化設(shè)立對深入推進(jìn)檢驗結(jié)果的互認(rèn)是有很大幫助的。

6 隨著檢驗行業(yè)檢測儀器的迭代和即時檢驗(POCT)技術(shù)的飛速發(fā)展，對于部分檢驗項目，是否能做到“愿檢盡檢”？

程歆琦：目前，隨著POCT技術(shù)的飛速發(fā)展，像血糖、尿酸、血脂等都可以通過POCT技術(shù)進(jìn)行自測，且由于新型冠狀病毒肺炎疫情，一些患者可以根據(jù)自己的情況自費購買POCT的儀器或試劑盒進(jìn)行自測，這在一定程度上是屬于“愿檢盡檢、應(yīng)檢盡檢”的范疇。但在醫(yī)院的檢測，更多的是基于適應(yīng)證來判斷患者是否需要進(jìn)行該項檢測，如果沒有相應(yīng)的適應(yīng)證，則認(rèn)為不需要進(jìn)行相應(yīng)的檢查。這不僅是出于醫(yī)保方面的考慮，同時也是出于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的考量。

7 開設(shè)檢驗門診是否可能存在潛在的利益沖突？是否有好的建議來規(guī)避這些利益沖突？如何更好地促進(jìn)檢驗科與臨床的交流？

劉靳波：如果把檢驗門診醫(yī)師崗位放在一個服務(wù)者的角度，利益沖突是完全可以避免的。首先，檢驗門診的定位是對臨床醫(yī)生工作進(jìn)行補充，解決臨床醫(yī)生無法解決的問題，包括患者對檢驗項目額外的需求、檢驗質(zhì)量或結(jié)果解釋等。

檢驗門診開設(shè)是為了方便患者，促進(jìn)醫(yī)院門診的高效運行以及展現(xiàn)檢驗專業(yè)的服務(wù)能力。臨床科室門診號源有限，臨床醫(yī)生更希望在有限的時間內(nèi)，接診相對“高質(zhì)量”的患者，解決更多的疑難雜癥，而針對那些僅需要開具檢查項目申請單或僅咨詢檢驗結(jié)果的患者，檢驗門診可以很好地為臨床科室分擔(dān)這一部分工作。

因此，與臨床科室良好的溝通和圍繞臨床及患者服務(wù)是檢驗門診規(guī)避利益沖突的有效方式，而檢驗門診的設(shè)立不僅可以節(jié)省臨床醫(yī)生的時間，也可以有效節(jié)省患者等待的時間，提高就診效率。

8 檢驗門診出診醫(yī)師需要具備什么資質(zhì)，以及需要哪些能力？

程歆琦：首先，檢驗門診出診醫(yī)師應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，注冊地點為出診醫(yī)院，執(zhí)業(yè)類別為病理檢驗專業(yè)的醫(yī)師。第二，檢驗門診出診醫(yī)師應(yīng)該做到專業(yè)精進(jìn)，懂得檢驗原理，分析前和分析中的影響因素，檢驗結(jié)果解讀中的影響因素等。第三，檢驗門診出診醫(yī)師需參加專科臨床查房，了解疾病的病理生理機(jī)制。

檢驗醫(yī)師不僅需要具備標(biāo)本處理能力，掌握檢驗技術(shù)原理、檢驗分析中影響因素，具有臨床溝通、報告結(jié)果解讀、異常結(jié)果判斷等能力，同時還需要具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)、臨床診療能力、患者病情評估能力。此外，檢驗門診對于檢驗醫(yī)師的專業(yè)能力提出了更高的要求，不僅要求他們熟練掌握檢驗醫(yī)學(xué)的知識，對于臨床醫(yī)學(xué)各?？频闹R也必須有一定涉獵和儲備。

檢驗醫(yī)師需掌握檢驗各環(huán)節(jié)可能對結(jié)果產(chǎn)生影響的因素，其中包括檢驗項目的臨床特異性或臨床敏感性及生理性的影響因素；分析前影響因素，如患者準(zhǔn)備(飲食、運動、情緒)，標(biāo)本采集、保存過程中可能存在的影響因素；測定問題(儀器故障、試劑質(zhì)量)及質(zhì)量管理(室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評)；檢驗方法的局限性，如目前技術(shù)手段難以解決的異嗜性抗體、藥物等干擾問題。

檢驗結(jié)果異常時往往不只提示某一特定?？苹蛘咛囟ㄏ到y(tǒng)的疾病，因此，針對專科醫(yī)生可能難以精準(zhǔn)把握的情況，檢驗醫(yī)師必須熟知檢驗項目的方法和臨床意義，能夠跳出學(xué)科劃分的局限性，綜合地解讀檢驗報告，為患者提供更為豐富、更為全面的信息。

對于檢驗醫(yī)師來講，掌握檢驗全流程(分析前、分析中、分析后)是非常重要的，標(biāo)本前處理、窗口工作、夜班、常規(guī)檢測、報告審核每一環(huán)節(jié)的工作都是很好的鋪墊和積累。

針對檢驗醫(yī)師的培養(yǎng)，北京協(xié)和醫(yī)院近年來開始招收檢驗專業(yè)的臨床博士后，由檢驗科與臨床各個科室聯(lián)合培養(yǎng)，以檢驗醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)為主，但是同時還有自己的亞專業(yè)，如感染科、兒科、遺傳等。而像美國病理醫(yī)師的培訓(xùn)，前2～3年基本都在檢驗科，且每年的培訓(xùn)均圍繞室內(nèi)質(zhì)控、性能驗證、檢測原理等，當(dāng)完成并通過檢驗科培訓(xùn)后，繼續(xù)參與到臨床科室分析前或檢驗報告解讀等的培訓(xùn)中。

由此看出，開設(shè)檢驗門診有助于為檢驗醫(yī)師提供新的職業(yè)規(guī)劃，但檢驗門診對于檢驗醫(yī)師的要求非常高，因此應(yīng)注重豐富檢驗醫(yī)師的培訓(xùn)課程，加強院內(nèi)?？漆t(yī)生和檢驗醫(yī)師的溝通。對檢驗醫(yī)師的培養(yǎng)，并非一朝一夕就能完成，而是需要經(jīng)過一定時間及一系列系統(tǒng)完善的培訓(xùn)。

9 檢驗門診對檢驗工作者帶來了哪些機(jī)遇？又提出了哪些新的挑戰(zhàn)？檢驗門診對檢驗醫(yī)師職業(yè)規(guī)劃和發(fā)展會帶來哪些影響？

鄧?yán)ィ簷z驗門診對檢驗工作者帶來的最大機(jī)遇是為檢驗工作者提供了一個能夠直接與患者面對面的平臺，給予檢驗工作者去感受作為醫(yī)生對患者進(jìn)行關(guān)懷的機(jī)會及體驗。同時，對于已經(jīng)取得了職業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師們來說，也是一個新的從業(yè)選擇。

檢驗門診對檢驗工作者提出了巨大的挑戰(zhàn)，一方面是觀念的挑戰(zhàn)，從以“標(biāo)本為中心”到“以患者為中心”的觀念轉(zhuǎn)變，從重視“檢驗中質(zhì)量控制”到更加重視包括了正確采樣與正確結(jié)果解讀的“全程質(zhì)量控制”的轉(zhuǎn)變。另一方面是知識體系的挑戰(zhàn)，如果說檢驗醫(yī)學(xué)的考試通常是“選擇題”和“計算題”，那么但臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核通常是基于患者病史、癥狀體征、檢測檢查結(jié)果的“分析題”，因此需要檢驗工作者將知識體系從“一棵樹”向“整個森林”轉(zhuǎn)變，要學(xué)會“Data to Information to Insight”的整體思維過程，從檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)看到背后患者實際病情的變化，找出診斷的真相。做到這兩方面對于每一位檢驗工作者來說都是一個挑戰(zhàn)。

目前，我國檢驗醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系可能對檢驗技師從事檢驗門診的崗位不太支持，但從長遠(yuǎn)來看，每個檢驗工作者應(yīng)該認(rèn)真思考自己真正想要為患者的健康承擔(dān)什么樣的角色或發(fā)揮什么樣的作用，這才是最重要的，也是能夠突破一切束縛的原生動力。雖然目前檢驗門診在全國的發(fā)展還處于初期階段，但我相信有北京協(xié)和醫(yī)院等醫(yī)院的牽頭引領(lǐng)，加之我們重醫(yī)附三院等各大醫(yī)院的不斷摸索，檢驗門診一定能成功探索出一條符合國家醫(yī)改預(yù)期目標(biāo)、滿足人民群眾高質(zhì)量就醫(yī)、推動醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展之路。