李惠，趙菊梅，師長宏

(1. 延安大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000；2. 空軍軍醫(yī)大學(xué)實驗動物中心，西安 710032)

人類腸道菌群由1013～1014種微生物組成，基因組包含的基因數(shù)約是人類自身基因組的100 倍，被稱為人類的“第二基因組”，它們與宿主細胞以多種方式相互作用，例如代謝、免疫調(diào)節(jié)等[1]。 腸道菌群通過誘導(dǎo)結(jié)腸組織的異常免疫反應(yīng)削弱腸道上皮屏障，形成特殊的免疫微環(huán)境，在疾病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮非常重要的作用。 研究證明具核梭桿菌、產(chǎn)腸毒素脆弱擬桿菌和大腸桿菌等均與結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)的發(fā)生、發(fā)展有一定的相關(guān)性[2]。 Yang 等[3]最新研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群以脂多糖(LPS)作為觸發(fā)器，以趨化因子依賴的方式調(diào)節(jié)單核細胞樣巨噬細胞的積累，產(chǎn)生癌前炎癥環(huán)境，促進腫瘤發(fā)生。 腸道菌群免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合免疫治療、放化療等手段在CRC 的治療中也獲得了較好的效果。 在免疫治療中，生菌群通過激活TLR4(Toll-like receptor 4)，刺激腫瘤相關(guān)髓系細胞產(chǎn)生炎性細胞因子，從而改善患者的預(yù)后[4]。 除此之外，已證明含有鏈球菌、乳桿菌和雙歧桿菌屬的制劑具有抗輻射保護作用[5]以及腸道菌群對化療藥物療效和毒性具有調(diào)節(jié)作用[6]。 總之，這些研究闡明了腸道菌群可以影響結(jié)直腸癌的發(fā)生和治療。

隨著菌群測序和組學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腸道菌群逐漸成為CRC 篩查和預(yù)測的生物標志物。 此外，腸道菌群聯(lián)合療法還可提高CRC 治療療效和減少毒副作用。 本文就腸道菌群的免疫調(diào)節(jié)作用進行綜述和討論，包括腸道菌群與宿主免疫；腸道菌群與腫瘤免疫；重點分析了相關(guān)動物實驗和臨床試驗的結(jié)果；討論了腸道菌群聯(lián)合療法在CRC 治療中的作用機制和策略，并提出了腸道菌群應(yīng)用于臨床前面臨的挑戰(zhàn)，期望為CRC 聯(lián)合腸道菌群免疫調(diào)節(jié)治療提供良好的策略。

1 腸道菌群與宿主免疫

哺乳動物腸道內(nèi)寄居的菌群大多數(shù)與宿主互利共生，宿主為腸道菌群提供了生長和繁殖所必須的場所和營養(yǎng)，并參與調(diào)節(jié)宿主正常發(fā)育[7]。 最新研究發(fā)現(xiàn)孕中期的胎兒組織器官中存在免疫細胞，通過組織培養(yǎng)分離出葡萄球菌和乳桿菌等菌屬的細菌，這些細菌能在體外誘導(dǎo)胎兒腸系膜淋巴結(jié)記憶T 細胞活化，提示胎兒體內(nèi)的細菌在早期免疫發(fā)育中的潛在作用[8]。 Bouskra 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，無菌小鼠的腸道相關(guān)淋巴組織(隱窩結(jié)節(jié)和孤立淋巴濾泡)發(fā)育不成熟，而腸道菌群可促進孤立淋巴濾泡發(fā)育，其中革蘭氏陰性菌對孤立淋巴濾泡的發(fā)育起重要作用。

腸道菌群及其代謝物可影響免疫系統(tǒng)的功能。Schaupp 等[10]研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群在穩(wěn)定狀態(tài)下控制漿細胞樣樹突狀細胞產(chǎn)生I 型干擾素(interferon-I，IFN-I)，而無菌動物的pDCs 無法啟動適應(yīng)性免疫反應(yīng)。 腸道菌群代謝物短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids，SCFA)可以調(diào)節(jié)固有免疫細胞和適應(yīng)性免疫細胞的產(chǎn)生和功能，其中丁酸可直接作用于腸道粘膜免疫細胞，主要抑制巨噬細胞、中性粒細胞、樹突細胞和效應(yīng) T 細胞的活性，增加調(diào)節(jié)性 T 細胞(regulatory T cells，Tregs)的數(shù)量及活性[11]。 腸道菌群代謝物丁酸鹽可通過作用于短鏈脂肪酸受體1(GPR41)及短鏈脂肪酸受體3(GPR43)促進活化CD8+T 細胞的代謝，增強其記憶潛能。 無菌小鼠中抗原活化后的CD8+T 細胞則無法分化成為記憶性T 細胞[12]。 SCFA 還可減少巨噬細胞、中性粒細胞及樹突細胞的募集和遷移，并抑制T 細胞和B 細胞的分化，以調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和炎癥[13]。 更多有關(guān)腸道菌群及其代謝物影響免疫系統(tǒng)的研究見表1。

表1 腸道菌群及其代謝物對免疫系統(tǒng)的影響Table 1 Role of intestinal microbiota and metabolites on immune system

腸道菌群對宿主免疫系統(tǒng)發(fā)育及功能維持至關(guān)重要，然而有些細菌可導(dǎo)致免疫失衡，從而誘發(fā)CRC。 產(chǎn)腸毒素脆弱擬桿菌會增加上皮細胞的通透性、破壞黏膜屏障，產(chǎn)生炎癥，誘發(fā)腫瘤[24]。 Kostic等[25]研究發(fā)現(xiàn)，具核梭桿菌(Fn)喂養(yǎng) 8 周后的ApcMin/+小鼠能夠選擇性的增加CD11b+髓樣細胞，包括骨髓抑制細胞(MDSCs)、腫瘤相關(guān)巨噬細胞(TAMs)和DCs，這些細胞能夠抑制T 細胞功能，從而促進腫瘤發(fā)展。 James 等[26]第一個詳細的人類結(jié)腸免疫細胞和腸道細菌圖譜，顯示了結(jié)腸中腸道菌群和免疫細胞的變化，該圖譜可作為“人類細胞圖譜”計劃的其中一部分，將推進對結(jié)腸特定區(qū)域病變的研究，例如潰瘍性結(jié)腸炎和結(jié)直腸癌。

2 腸道菌群與腫瘤免疫

腸道免疫環(huán)境中存在著大量淋巴細胞和髓系來源的免疫細胞，在腸道局部免疫平衡和系統(tǒng)免疫平衡的維持中具有重要作用[27]。 當腸道菌群失衡時，人體免疫穩(wěn)態(tài)也會產(chǎn)生紊亂，這些免疫環(huán)境的改變可能與CRC 發(fā)生有一定關(guān)系。 科學(xué)家們試圖將特定的菌群與CRC 相聯(lián)系，然而至今，腸道菌群影響CRC 發(fā)生和發(fā)展的機制仍待繼續(xù)研究。 在此，本節(jié)將匯總分析與CRC 發(fā)生和發(fā)展有關(guān)的菌群及相應(yīng)的免疫機制。

2.1 產(chǎn)腸毒素脆弱擬桿菌

產(chǎn)腸毒素脆弱擬桿菌(Enterotoxin-producing Bacteroides fragilis，ETBF)可通過釋放毒素，導(dǎo)致腸上皮脫落和γ 依賴的E-鈣黏蛋白裂解[28]。 ETBF除了作用于上皮屏障外，還可作用于免疫細胞和免疫分子。 ETBF 通過激活 TLR，增加白介素- 6(interleukin-6，IL-6))和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，并進一步激活轉(zhuǎn)錄因子 3(STAT3)和核因子-κB(NF-κB)，抑制抗腫瘤免疫，促使腫瘤發(fā)生[29]。 動物實驗發(fā)現(xiàn)，ETBF 感染的APCmin/+小鼠在2 周內(nèi)發(fā)生腫瘤，進一步研究發(fā)現(xiàn)，ETBF 是通過激活小鼠體內(nèi)STAT3 誘導(dǎo)促癌Th17細胞產(chǎn)生IL-17，進而誘導(dǎo)黏膜應(yīng)答，抑制抗腫瘤免疫，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[30]。

2.2 具核梭桿菌

具核梭桿菌(Fusobacterium nucleatum，F(xiàn)n)在CRC 高度富集，其能誘導(dǎo)局部炎癥，增加IL-6、IL-8、IL-12、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factorβ，TGF-β)、TNF-α 等炎性細胞因子，導(dǎo)致結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生。 Fn 及其組分允許腫瘤浸潤骨髓細胞上的TLRs 參與和激活myd88 介導(dǎo)的炎癥細胞因子的產(chǎn)生，最明顯的是 IL-23 的產(chǎn)生。 IL-23 通過誘導(dǎo)IL-17A、IL-6 和 IL-22 的產(chǎn)生促進 CRC 的發(fā)展[31]。Fn 通過促進腫瘤免疫逃逸、抑制自然殺傷細胞(natural killer cell，NK)或 T 細胞抗腫瘤防御、調(diào)節(jié)E-cadherin/β-catenin 來 支 持 CRC 的 發(fā) 展 和 轉(zhuǎn)移[32]，也有研究報道大腸癌組織中Fn 會隨著癌細胞轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)移[33]。

2.3 糞腸球菌

糞腸球菌(Enterococcus faecalis，EF)激活黏膜巨噬細胞產(chǎn)生旁觀者效應(yīng)，當未轉(zhuǎn)化的原代上皮細胞暴露于糞腸球菌極化的巨噬細胞時，腸上皮細胞發(fā)生染色體不穩(wěn)定(chromosome instability，CIN)，然后轉(zhuǎn)化為癌細胞[34]。 TNF-α 作為巨噬細胞誘導(dǎo)的旁觀者效應(yīng)的擴散介質(zhì)，這種炎性細胞因子由糞腸桿菌觸發(fā)，并通過神經(jīng)突起導(dǎo)向因子Netrin-1 的抗凋亡作用導(dǎo)致結(jié)腸上皮細胞增殖[34]。 糞腸球菌可誘導(dǎo)腸上皮細胞內(nèi)超氧化物的形成可增強巨噬細胞中COX-2 的表達，促進腸上皮細胞中CIN 的形成導(dǎo)致結(jié)腸上皮細胞損傷。 動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)超氧化物糞腸球菌感染的無菌IL-10-/-小鼠產(chǎn)生結(jié)腸炎和結(jié)腸癌；不產(chǎn)生超氧化物的糞腸球菌感染的無菌IL-10-/-小鼠僅產(chǎn)生結(jié)腸炎[35]。

腸道菌群通過調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境促進腫瘤發(fā)生、發(fā)展。 將腸道菌群作為一種生物學(xué)指標，可用于健康狀態(tài)的評估和CRC 的發(fā)病風(fēng)險及其預(yù)后的預(yù)測。同時以腸道菌群為靶點，選擇性的清除致癌菌群，深入研究其致癌機制可為CRC 治療提供參考依據(jù)。此外，破譯更多具有特異性的致癌腸道菌群并表征其潛在機制也十分必要。

3 腸道菌群免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合療法治療結(jié)直腸癌的機制

癌癥治療會干擾宿主的免疫反應(yīng)，并導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能異常，進而影響治療效率。 動物實驗表明，腸道菌群及其代謝物可激活抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而提高藥物療效、減輕毒副作用。 雙歧桿菌通過干擾素刺激基因(STING)和T 細胞表面腺苷2A 受體(A2AR)信號通路以及鼠李糖乳桿菌(LGG)通過DC 中cGAS/STING/TBK1/IRF7 軸均可增強免疫治療療效[36-38]；LGG 通過激活小腸隱窩周圍巨噬細胞TLR2 通路來減輕放療造成的小腸損傷[39]；腸道菌群代謝物丁酸可通過提高CD8+T 細胞中ID2 的表達來增強CD8+T 細胞的抗腫瘤免疫應(yīng)答，從而改善化療藥物奧沙利鉑的療效[40]。

3.1 腸道菌群免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合免疫治療的機制

腫瘤免疫治療是通過激活機體自身免疫機能對腫瘤細胞或組織進行識別并殺傷，已證實腸道菌群通過改變腫瘤免疫微環(huán)境從而改善腫瘤免疫治療效果[41]。 2015 年發(fā)表的2 篇意義重大的文章，首次將腸道菌群與免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICls) 療效聯(lián)系起來[23，32]。 其中來自法國團隊的研究表明抗細胞毒性T 淋巴細胞相關(guān)抗原4 (cytotoxic T-lymphocyte associated antigen 4，CTLA-4)不能抑制無菌小鼠的腫瘤生長，而多形擬桿菌(B. thetaiotaomicron)和脆弱類桿菌(B. fragilis) 可增加輔助性 T 細胞 1(T helper cells1，Th1)免疫應(yīng)答，促進瘤內(nèi)DC 的成熟，增強小鼠對抗CTLA-4 的抗癌反應(yīng)[23]。 來自美國團隊以類似的方法證明了雙歧桿菌增強DC 的活化，提高抗PD-L1 的治療效果[32]。 2019 年，首次表征了中國人群腸道菌群與免疫治療響應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)腸道菌群的多樣性與患者外周CD8+T 細胞和NK 細胞以及顆粒酶B 的水平呈正相關(guān)[42]。

研究表明在大腸癌模型小鼠中，LGG 與抗PD-1聯(lián)合治療后小鼠腸道疣微菌門減少、擬桿菌門增加，并使鼠乳桿菌和單形擬桿菌富集，這兩種細菌分別與腸道DC 的活化和CD8+T 細胞的腫瘤浸潤相關(guān)；口服LGG 活菌能通過增加腫瘤內(nèi)DC 和T 細胞來增強抗PD-1 免疫治療的抗腫瘤效果，其機制是LGG 通過 DC 中 cGAS/STING/TBK1/IRF7 軸誘導(dǎo)其產(chǎn)生IFN-β，從而增強抗腫瘤CD8+T 細胞活化以及腫瘤浸潤[38]。 有研究表明，腸道菌群還可以促進CD47 單抗的抗腫瘤療效。 不同腸道菌群背景的Jax小鼠與Tac 小鼠對CD47 單抗的反應(yīng)有明顯差別。兩種小鼠共飼養(yǎng)后，對CD47 單抗均可產(chǎn)生應(yīng)答；靜脈或瘤內(nèi)注射雙歧桿菌屬可在原來無應(yīng)答的Tac 小鼠的腫瘤內(nèi)富集，并對CD47 單抗產(chǎn)生應(yīng)答。 分析機制發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)的雙歧桿菌可通過激活STING 信號以增強IFN-I，從而促進DC 的交叉呈遞，增強了腫瘤組織內(nèi)抗 CD47 免疫治療的抗腫瘤效果[36]。Mager 等[37]發(fā)現(xiàn)了1 種新的微生物代謝物相關(guān)免疫通路。 在 CRC 小鼠模型中，假長雙歧桿菌(B.pseudolongum)代謝產(chǎn)物肌苷在特定環(huán)境下(CpG 和樹突狀細胞分泌的IL-12 的協(xié)同刺激)通過T 細胞特異性腺苷2A 受體(A2AR)信號刺激cAMP-PKA-pCREB 通路，在腫瘤抗原激活T 細胞受體(TCR)的協(xié)同作用下，IL-12 受體(IL-12R)表達上調(diào)。 隨后，DC 衍生的IL-12 刺激促進了肌苷誘導(dǎo)CD4+T 細胞中TH1 基因的表達，加入免疫檢查點抑制劑可促進IFN-γ 的產(chǎn)生，從而提高了 ICI 療效。 研究人員還揭示艾克曼菌(Akkermansia muciniphila)同樣也可產(chǎn)生肌苷，具有相似的抗腫瘤效果。 在MC38 結(jié)直腸癌小鼠模型中，屎腸球菌(Enterococcus faecium)表達并分泌肽聚糖水解酶分泌抗原A(SagA)，能降解細菌的胞壁肽聚糖成分，生成有免疫活性的胞壁肽(如胞壁酰二肽MDP)，從而通過激活NOD2 信號來增強免疫治療效果。 此外，通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)使乳酸菌(Lactococcus lactis)表達SagA，也能增強ICI 抗腫瘤療效[43]。

3.2 腸道菌群介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合放化療治療結(jié)直腸癌的機制

放射療法(RT)是通過破壞腫瘤細胞DNA 來殺傷腫瘤細胞的有效方法[44]，超過50%的實體瘤患者在治療期間的某個時間點接受了放療，通常與化療聯(lián)合使用[45]，然而，放化療引起的某些毒副作用通常限制了其廣泛應(yīng)用[46-47]。 最近的研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群免疫調(diào)節(jié)可以降低毒副作用，提高放化療的治療效果。

最新研究揭示了腸道菌群代謝產(chǎn)物在輻射防護中的關(guān)鍵作用，為減輕輻射暴露的副作用提供了有前景的治療靶點[48]。 接受高劑量電離輻射后幸存的小鼠擁有特殊的腸道菌群及其代謝物，其中毛螺 菌 科 (Lachnospiraceae) 和 腸 球 菌 科(Enterococcaceae)成員的豐度以及下游以丙酸和色氨酸途徑為代表的代謝物能夠保護造血系統(tǒng)和胃腸道系統(tǒng)免受輻射傷害[49]。 腹部放療治療結(jié)腸癌時，主要的毒副作用是小腸損傷。 LGG 通過釋放脂磷壁酸(LTA)激活小腸隱窩周圍巨噬細胞TLR2 通路，從而誘導(dǎo)趨化因子CXCL12 表達；小腸固有層中COX-2+間充質(zhì)干細胞(MSC) 表達的 CXCR4 與CXCL12 結(jié)合，激活MSC 向腸隱窩上皮干細胞附近遷移，使輻射損傷得以迅速修復(fù)。 此外，MSC 釋放前列腺素E2 保護上皮干細胞免受輻射誘導(dǎo)的凋亡，減輕腹部放療造成的小腸損傷[39]。 在腫瘤小鼠模型中，腸道菌群衍生的吲哚3-丙酸(IPA)處理可以抑制輻照誘導(dǎo)的小鼠死亡、體重減輕、造血系統(tǒng)損傷及胃腸道毒性。 其中孕烷X 受體/?；o酶A結(jié)合蛋白(PXR/ACBP)信號在IPA 介導(dǎo)的輻射保護中發(fā)揮關(guān)鍵作用[48]。 最新研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群代謝產(chǎn)物丁酸鹽可通過抑制其組蛋白去乙?；富钚哉T導(dǎo)ID2 的表達，促進IL-12 信號通路，從而在體內(nèi)及體外直接增強小鼠CD8+T 細胞的增殖和功能，促進化療藥物奧沙利鉑的抗癌療效；同時分離自健康人的CD8+T 細胞體外培養(yǎng)中，丁酸鹽也可增加CD8+T 細胞的 ID2 及 IFN-γ 表達[40]。

4 腸道菌群免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合療法治療結(jié)直腸癌的策略

腸道菌群通過免疫調(diào)節(jié)影響CRC 免疫治療、放療和化療的分子機制逐漸被闡明，為利用腸道菌群聯(lián)合治療策略提供參考。 部分動物實驗和臨床研究已證明腸道菌群干預(yù)策略能一定程度上能提髙免疫檢查點抑制劑治療、放化療的敏感性或減輕不良反應(yīng)。

4.1 腸道菌群免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合免疫治療的策略

基礎(chǔ)研究方面，在小鼠模型中，調(diào)節(jié)腸道菌群可提高腫瘤免疫療法的療效以及緩解毒副作用[50]。CD8+T 細胞介導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)，增強免疫治療療效。 正常小鼠灌胃 LGG 兩周后，小腸 CD8+T 和CD4+T 細胞數(shù)量擴增，結(jié)腸CD8+T 細胞特異性反應(yīng)升高。 轉(zhuǎn)基因腫瘤模型小鼠和DSS-AOM 誘導(dǎo)的結(jié)腸癌模型小鼠灌胃LGG 后，CD8+T 細胞數(shù)量增加，腫瘤被顯著抑制[51]。 腸道菌群還可以有效增強過繼轉(zhuǎn)移的自身/腫瘤特異性CD8+T 細胞的抗腫瘤功能，抑制腫瘤生長；用抗生素處理宿主腸道菌群，會顯著降低腫瘤抑制作用；實驗小鼠輸注含微生物配體血漿或者超純脂多糖可增強CD8+細胞活化，抑制腫瘤生長[52]。 雙歧桿菌以CD4+Treg 依賴性方式改變腸道菌群組成，緩解CTLA-4 單抗誘導(dǎo)的小鼠結(jié)腸炎，并鑒定出短雙岐桿菌及LGG 在結(jié)腸炎的緩解中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[53]。

臨床研究方面，法國Gustave Roussy 癌癥中心對接受過ICIs 治療的249 例患者進行分析，發(fā)現(xiàn)艾克曼菌(Akkermansia muciniphila)普遍存在于對ICIs治療反應(yīng)良好的患者體內(nèi)，而使用抗生素(氨芐青霉素+黏菌素+鏈霉素)的患者腸道菌群紊亂，在接受ICIs 治療后，癌癥很快復(fù)發(fā)，無進展生存期和中位總生存期皆短于前者[18]。 有研究表明，對74 名接受PD-1/PD-L1 單抗治療的晚期胃腸道癌癥(包括CRC、胃癌、食管癌等)患者在治療前及治療期間的糞便菌群進行分析，發(fā)現(xiàn)普氏菌屬與擬桿菌屬的比值升高與更好的臨床應(yīng)答相關(guān)[54]。 基于特定細菌分類構(gòu)建模型可較準確地預(yù)測患者的應(yīng)答。

4.2 腸道菌群介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)影響結(jié)直腸癌放化療的策略

基礎(chǔ)研究方面，輻射會導(dǎo)致造血和胃腸道等多組織器官損傷，腸道菌群與抗輻射損傷存在關(guān)聯(lián)。一項關(guān)于富氫水(hydrogen-water)改善放射治療副作用的研究表明，小鼠中口服富氫水可提高小鼠小腸組織中靶向MyD88 的miR-1968-5p 水平，有利于保護腸道菌群，進而緩解放射治療引起的胃腸道毒性[55]。 糞菌移植(fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)也可緩解急性輻射綜合征，F(xiàn)MT 增加外周血白細胞計數(shù)并改善胃腸道功能和保護腸上皮完整性，增加了輻照小鼠的生存率，是減輕放射毒性的有效方法[56]。 通過高通量測序技術(shù)發(fā)現(xiàn)不同性別小鼠的胃腸道細菌群落組成不同，并與對輻射(放射性)毒性的敏感度有關(guān)。 口服辛伐他汀僅能在雄性小鼠中改善造血系統(tǒng)損傷、胃腸道功能和上皮完整性，而喂食高脂飲食僅對雌性小鼠有效，明顯減輕骨髓和胃腸道毒性。 使用抗生素或移植另一性別的腸道菌群，會消除上述治療效果。 不同治療方法(口服辛伐他汀或高脂飲食)對輻射損傷的治療效果具有性別差異性，這種差異為治療策略提供新的思路[57]。

臨床研究方面，有研究分析了45 例結(jié)腸癌患者同步放化療(concurrent chemoradiation，CCRT)前的糞便樣品，發(fā)現(xiàn)完全緩解(complete response，CR)和非CR 患者之間的α-多樣性無顯著差異，而β-多樣性差異顯著，非CR 患者糞菌中的擬桿菌目(擬桿菌科、理研菌科和擬桿菌屬)多于CR 患者[58]。 在大腸癌患者化療后復(fù)發(fā)的癌組織中，發(fā)現(xiàn)Fn 的豐度占優(yōu)勢，并與病人的臨床病理特征相關(guān)，通過生物信息學(xué)和功能分析發(fā)現(xiàn)Fn 可促進大腸癌化療耐藥[59]。 未來通過靶向Fn 及相關(guān)信號通路，對大腸癌患者的預(yù)后進行準確評價。 在一些臨床研究中，已證明益生菌有助于預(yù)防與輻射有關(guān)的腸病，含有雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、酪乳桿菌和鏈球菌等的制劑可減少放化療引起的腸道毒性，例如腹瀉[5，60]。

越來越多的研究證明腸道菌群在CRC 精準治療策略中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。 因此，有針對性地干預(yù)患者腸道菌群，制定具有患者個性化的治療方案，對提高免疫治療、放療以及化療療效，減少不良反應(yīng)有很大參考意義。

5 結(jié)論與展望

綜上所述，大量研究證實了腸道菌群以免疫調(diào)節(jié)的方式影響CRC 的治療。 如果在CRC 治療之前或者治療初期對腸道菌群進行靶向調(diào)控，可以增加抗腫瘤作用，并且降低毒副作用。 隨著新一代測序技術(shù)和代謝組學(xué)的發(fā)展，將會發(fā)現(xiàn)更多與腫瘤特異性相關(guān)的腸道菌群，并逐漸闡明其確切分子機制。利用這些研究成果，可以直接或間接調(diào)節(jié)腸道菌群及其代謝產(chǎn)物來達到精準治療目標。 盡管腸道菌群為CRC 的治療開辟了一個新的途徑，但要實現(xiàn)臨床應(yīng)用仍存在諸多挑戰(zhàn)。

(1)腸道菌群是否可以作為結(jié)直腸癌的生物標志物需要進一步明確

在CRC 患者中檢測到特異性菌群的變化可作為疾病篩查和預(yù)后預(yù)測的生物標志物，例如，具核梭桿菌與CRC 患者的發(fā)病和不良預(yù)后相關(guān)。 此外，檢測糞便微生物標記物具有補充現(xiàn)有檢測方法或提供非侵入性診斷CRC 的替代方案的潛力。 然而其難以檢測到與CRC 相關(guān)的息肉、腺瘤等早期病變，且也難以應(yīng)用于炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)、Ⅱ型糖尿病等腸道菌群已經(jīng)發(fā)生異常的人群。

(2)腸道菌群樣本采集及測序和分析的方法亟需標準化

標準化的菌群取樣方法不僅局限于糞便樣本，還應(yīng)包括組織樣本、腸道內(nèi)黏液等，不同類型的標本取樣方式不同，影響因素不同，亟需規(guī)范操作流程。 此外，癌癥患者之間的菌群差異也可能源于各自研究小組應(yīng)用的檢測和分析技術(shù)的差異，需要建立一個測序和生物信息學(xué)分析的統(tǒng)一標準。

(3)基礎(chǔ)研究如何與臨床研究協(xié)同發(fā)展促進臨床前轉(zhuǎn)化

目前尚不清楚在CRC 患者治療中到底哪些微生物對哪一類免疫檢查點抑制劑、放療和化療藥物起關(guān)鍵作用，以及個體間菌群組成及功能的不同是否導(dǎo)致的藥物應(yīng)答的差異，動物試驗結(jié)果需要與臨床研究數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)比對，協(xié)同推進，從而可以有效地將腸道菌群靶向治療臨床前模型轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用。

總而言之，基于腸道菌群免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合免疫治療和放化療已經(jīng)在CRC 的治療中取得了初步成效。但需要克服上述挑戰(zhàn)，從廣度和深度上來探索腸道菌群的功能，從而為CRC 患者制定個性化的干預(yù)措施，提高抗癌療效，減少不良反應(yīng)。