岳 明，白 燁，孫曉義

（1.三門峽市工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察支隊(duì)，河南 三門峽 472000；2.三門峽綠源環(huán)?？萍加邢薰?，河南 三門峽 472000；3.永貴能源開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司新田煤礦，貴州 畢節(jié) 551500）

1 行為安全“2-4”模型

1.1 理論基礎(chǔ)

美國(guó)杜邦公司指出96%的生產(chǎn)安全事故由人的不安全行為引起[1]。圍繞該項(xiàng)因素，傅貴教授團(tuán)隊(duì)提出了行為安全“2-4”模型[2]，行為安全“2-4”模型建立了事故產(chǎn)生的原因與安全管理體系和安全文化的關(guān)系[3]。

1.2 行為安全“2-4”模型

行為安全“2-4”模型四個(gè)階段分別與根源原因、根本原因、間接原因以及直接原因相對(duì)應(yīng)，其中事故的直接原因包括人的不安全動(dòng)作和物的不安全狀態(tài)[4]；間接原因包括安全生理、心理、意識(shí)、知識(shí)、習(xí)慣等要素；根本原因指安全管理體系的欠缺；根源原因指安全文化的欠缺。行為安全“2-4”模型流程如圖1所示。

圖1 行為安全“2-4”模型圖

2 行為安全“2-4”模型在某礦山車輛傷害事故的應(yīng)用

2.1 案例描述

2019年10 月，位于河南省三門峽市陜州區(qū)的河南申家窯金礦有限公司發(fā)生一起盲斜井車輛傷害事故，造成5人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約580萬(wàn)元。

2.2 事故原因分析

2.2.1 直接原因

行為安全“2-4”模型認(rèn)為事故發(fā)生的直接原因在于人的不安全動(dòng)作和物的不安全狀態(tài)。盧氏縣金圣井巷工程有限責(zé)任公司申家窯金礦項(xiàng)目部的掛鉤工未認(rèn)真檢查所有礦車掛鉤是否正常連接（前五輛礦車未與第六輛礦車正常連接），信號(hào)工在不安全狀態(tài)下違規(guī)發(fā)信號(hào)示意放車，導(dǎo)致礦車失控下滑引起跑車事故；同時(shí)盲斜井變坡點(diǎn)下15m 處的安全防護(hù)門未處于關(guān)閉狀態(tài)，人員集中停留在下部+980m 車場(chǎng)，且未設(shè)躲避硐室，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。事故直接原因見(jiàn)表1。

表1 直接原因分析

2.2.2 間接原因

本次事故間接原因?yàn)槲鍌€(gè)方面內(nèi)容：安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高、安全習(xí)慣不佳、安全生理不佳、安全心理不佳。由于相關(guān)工作人員沒(méi)有充分意識(shí)到礦車脫鉤的危害，出現(xiàn)“未檢查所有礦車掛鉤是否正常連接、在不安全狀態(tài)下違規(guī)發(fā)信號(hào)示意放車”等不安全動(dòng)作以及“盲斜井變坡點(diǎn)以下15m 處的安全防護(hù)門未處于關(guān)閉狀態(tài)、人員集中停留在下部+980m 車場(chǎng)且未設(shè)躲避硐室”等不安全狀態(tài)，這實(shí)質(zhì)上也是安全知識(shí)和安全責(zé)任意識(shí)的欠缺，作業(yè)人員不良的安全習(xí)慣間接導(dǎo)致了事故發(fā)生。事故間接原因見(jiàn)表2。

表2 間接原因分析

2.2.3 根本原因

本次事故的根本原因包括企業(yè)違規(guī)擅自組織探礦施工、各類安全管理制度和操作規(guī)程不完善、企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位、員工安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位、對(duì)施工單位監(jiān)管不力等多個(gè)方面，事故根本原因見(jiàn)表3。

表3 根本原因分析

2.2.4 根源原因

本次事故的根源原因是企業(yè)的安全文化存在不足，描述安全文化性質(zhì)和內(nèi)容的元素集合都可用來(lái)識(shí)別與安全文化相關(guān)的缺陷，傅貴教授將安全文化元素?cái)U(kuò)展到32 個(gè)，見(jiàn)表4。根據(jù)缺失的制度和流程對(duì)應(yīng)找出了缺失的安全文化元素號(hào)碼，事故根源原因見(jiàn)表5。

表4 安全文化元素列表

表5 根源原因?qū)?yīng)列表

3 某礦山車輛傷害事故預(yù)防對(duì)策措施

3.1 直接原因預(yù)防對(duì)策措施

一是企業(yè)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)單位與施工單位雙領(lǐng)導(dǎo)帶班，緊盯關(guān)鍵工種及重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按安全操作規(guī)程作業(yè)。二是企業(yè)要加大提取安全技術(shù)措施經(jīng)費(fèi)的力度，安全費(fèi)用?？顚Ｓ茫糜谕晟坪途S護(hù)礦車掛鉤、阻車器、常閉式防跑車裝置、躲避硐室、礦車連接裝置、提升鋼絲繩、提升機(jī)制動(dòng)裝置和信號(hào)裝置等各類安全防護(hù)設(shè)施，并定期和不定期的組織綜合或?qū)ｍ?xiàng)檢查，及時(shí)查找并解決事故隱患和問(wèn)題。三是做好各類提升運(yùn)輸設(shè)備的檢測(cè)檢驗(yàn)工作，確保設(shè)備設(shè)施在安全條件下運(yùn)行。直接原因預(yù)防對(duì)策措施鏈如圖2所示。

圖2 直接原因預(yù)防對(duì)策措施鏈

3.2 間接原因預(yù)防對(duì)策措施

企業(yè)注重培養(yǎng)和提高員工的安全知識(shí)、安全意識(shí)和安全習(xí)慣，做到以下幾點(diǎn)：一是加強(qiáng)井下從業(yè)人員經(jīng)常性的安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格進(jìn)行考核，使員工認(rèn)真查找工作不足，熟練掌握企業(yè)的安全管理制度、崗位安全操作規(guī)程和作業(yè)安全常識(shí)等各類安全知識(shí)和專業(yè)技能。二是培養(yǎng)員工的安全意識(shí)和異常情況下的應(yīng)變能力，使其成為工作中的一部分，時(shí)刻把安全放在首位。三是安全管理人員及時(shí)制止工人的違章操作，避免不安全動(dòng)作和不安全狀態(tài)的發(fā)生。間接原因預(yù)防對(duì)策措施鏈如圖3所示。

圖3 間接原因預(yù)防對(duì)策措施鏈

3.3 根本原因預(yù)防對(duì)策措施

企業(yè)構(gòu)建和完善內(nèi)部安全管理體系，一方面建立完善非煤礦山外包工程安全管理制度、安全檢查工作制度、安全教育培訓(xùn)制度、掛鉤工安全操作規(guī)程、信號(hào)工安全操作規(guī)程等各項(xiàng)制度和規(guī)程，并重視和抓好制度和規(guī)程的宣傳、貫徹工作；另一方面將“加強(qiáng)礦車掛鉤連接安全檢查、信號(hào)工在確保安全的前提下進(jìn)行發(fā)信號(hào)放車作業(yè)、加強(qiáng)常閉式防跑車裝置及阻車器的安全檢查、作業(yè)人員聽(tīng)到放車信號(hào)后應(yīng)及時(shí)躲避等”及時(shí)寫入安全管理制度和操作規(guī)程中，明確作業(yè)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)重點(diǎn)崗位安全確認(rèn)制。根本原因預(yù)防對(duì)策措施鏈如圖4所示。

圖4 根本原因預(yù)防對(duì)策措施鏈

3.4 根源原因預(yù)防對(duì)策措施

企業(yè)加強(qiáng)安全文化建設(shè)，管理人員努力提升安全文化素質(zhì)，做到以下幾點(diǎn)：一是掌握多學(xué)科的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全工作方法；二是學(xué)習(xí)各類安全相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，如《安全生產(chǎn)法》、《礦山安全法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《金屬非金屬礦山安全設(shè)施目錄》、《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》等；三是貫徹落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制；四是具備對(duì)安全工作的高度責(zé)任感和使命感。

企業(yè)安全文化的熏陶，在于保證一線作業(yè)人員的安全[5]，工作中做好以下方面：一是對(duì)一線作業(yè)人員進(jìn)行安全基礎(chǔ)知識(shí)和工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)的培訓(xùn)，準(zhǔn)確告知崗位存在的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)；二是定期組織開(kāi)展安全教育培訓(xùn)會(huì)，學(xué)習(xí)安全管理制度和操作規(guī)程，增強(qiáng)一線員工的安全責(zé)任感和安全素養(yǎng)，樹(shù)立違章就是事故的理念。根源原因預(yù)防對(duì)策措施鏈如圖5所示。

圖5 根源原因預(yù)防對(duì)策措施鏈

3.5 車輛傷害事故預(yù)防措施鏈

通過(guò)對(duì)該起事故進(jìn)行分析并提出具體預(yù)防措施，形成該礦山車輛傷害事故預(yù)防措施鏈，如圖6所示。

圖6 車輛傷害事故預(yù)防措施鏈

4 結(jié)論

本文以某礦山車輛傷害事故為研究對(duì)象，經(jīng)分析得出以下結(jié)論：①運(yùn)用行為安全“2-4”模型分析方法對(duì)車輛傷害事故進(jìn)行全方位深入研究，具有一定創(chuàng)新性。②行為安全“2-4”模型應(yīng)用性較強(qiáng)，從人的行為出發(fā)，分析出事故發(fā)生的直接、間接、根本以及根源原因。③根據(jù)不同層次的原因提出對(duì)應(yīng)的預(yù)防對(duì)策措施，并建立完成礦山車輛傷害事故預(yù)防措施鏈，對(duì)同類事故的預(yù)防、企業(yè)安全生產(chǎn)條件的改善、職工安全意識(shí)的提高具有重要指導(dǎo)意義。