韋芮 陳善文 唐開新 邱建新, 姚昆

耳鳴是一種耳及頭部對(duì)聲音的感知，而這種感知并非來(lái)自外界。導(dǎo)致耳鳴的危險(xiǎn)因素包括聽力損失、耳毒性藥物、頭部損傷、焦慮和抑郁[1]。聽力損失與耳鳴之間的聯(lián)系并不明確，有些人受到嚴(yán)重的耳鳴困擾，卻聽力正常，而部分聽力損失者也可無(wú)耳鳴相關(guān)癥狀。盡管目前對(duì)耳鳴的發(fā)生機(jī)制和可能有效的治療方法有很多研究，但迄今為止仍然無(wú)公認(rèn)的有效治療方法。人工耳蝸植入術(shù)是一種對(duì)兒童及成人重度或極重度感音神經(jīng)性聽力損失的干預(yù)方法[2]，有研究報(bào)道在接受人工耳蝸植入的人群中，耳鳴的發(fā)生率約為66%～86%[3]。雖然人工耳蝸植入的主要目的是改善患者的聽力及言語(yǔ)能力，但近年研究表明，人工耳蝸植入術(shù)也有利于改善耳鳴癥狀及其帶來(lái)的負(fù)面影響[4]。值得注意的是，在接受人工耳蝸植入的患者中，其耳鳴與焦慮、抑郁的發(fā)生有一定相關(guān)性[5]。本研究旨在探討術(shù)前伴耳鳴的成人人工耳蝸植入者植入前后耳鳴與焦慮、抑郁的相關(guān)性其影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)均確診為重度或極重度感音神經(jīng)性聽力損失；首次行人工耳蝸植入術(shù)；術(shù)前有耳鳴癥狀；年齡≥18周歲；具有初中及以上文化水平；能夠獨(dú)立自主填寫問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪過(guò)程中問(wèn)卷資料不完整；其他器質(zhì)性病變引起的耳鳴；具有嚴(yán)重精神疾病的患者。選擇2019年10月至2020年12月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科擬行人工耳蝸植入術(shù)且術(shù)前伴有耳鳴的45例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，術(shù)前共發(fā)放45份問(wèn)卷，其中6例因術(shù)后隨訪缺失而剔除，最終回收39份(87%，39/45)。以回收問(wèn)卷的39例患者為研究對(duì)象，年齡18～64歲，平均31.59±15.06歲，按照年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)[6]分為三個(gè)組，其中青年組17例，中年組13例，老年組9例；39例中男22例，女17例；無(wú)殘余聽力者22例，有殘余聽力者17例；雙側(cè)植入18例，單側(cè)植入21例。

1.2研究方法 所有患者在人工耳蝸植入前一天、植入后6個(gè)月分別完成耳鳴障礙量表(tinnitus handicap inventory,THI)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)估。

1.2.1THI評(píng)估 THI是目前用來(lái)評(píng)估耳鳴嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷[7,8]，分為功能、情緒和災(zāi)難性三個(gè)維度及五個(gè)等級(jí)，其中三個(gè)維度的內(nèi)容包括：對(duì)耳鳴的功能影響的11個(gè)問(wèn)題，對(duì)耳鳴的情緒反應(yīng)的9個(gè)問(wèn)題，對(duì)耳鳴的災(zāi)難性反應(yīng)的5個(gè)問(wèn)題；答案分為“是”、“有時(shí)”和“不”，分別對(duì)應(yīng)4、2、0分，總分0～100分，16分以下提示輕度耳鳴(Ⅰ級(jí))，18～36分為中度耳鳴(Ⅱ級(jí))，38～56分為重度耳鳴(Ⅲ級(jí))，58～76分為極重度耳鳴(Ⅳ級(jí))，高于78分為災(zāi)難性耳鳴(Ⅴ級(jí))，等級(jí)越高意味著耳鳴越嚴(yán)重[9]。

1.2.2HAMA評(píng)估 HAMA是用于評(píng)價(jià)焦慮嚴(yán)重程度的量表，由Hamilton于1959年發(fā)表，包括14個(gè)項(xiàng)目，由軀體性和精神性兩大類因子構(gòu)成，采用五級(jí)評(píng)分：0級(jí)為無(wú)，1級(jí)為輕度，2級(jí)為中度，3級(jí)為重度，4級(jí)為極重度。

1.2.3HAMD評(píng)估 HAMD是目前常用的評(píng)價(jià)抑郁程度的量表，最早發(fā)表于1960年[10]。本研究選用HAMD中文版24項(xiàng)版本，由焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感7個(gè)因子構(gòu)成。大部分項(xiàng)目采用五級(jí)評(píng)分：0級(jí)為無(wú)，1級(jí)為輕度，2級(jí)為中度，3級(jí)為重度，4級(jí)為極重度；小部分項(xiàng)目采用三級(jí)評(píng)分：0級(jí)為無(wú)，1級(jí)為輕～中度，3級(jí)為重度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，兩變量之間的相關(guān)性采用雙變量相關(guān)性分析評(píng)價(jià)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.139例患者人工耳蝸植入前后總體THI評(píng)估結(jié)果 39例患者中術(shù)后耳鳴癥狀減輕25例(64.10%)，消失11例(28.21%)，即92.31%(36/39)患者術(shù)后耳鳴有所改善，3例(7.69%,3/39)患者術(shù)后THI評(píng)分較術(shù)前無(wú)變化。人工耳蝸植入前，39例患者中THI評(píng)分Ⅰ級(jí)4例、Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)10例、Ⅳ和Ⅴ級(jí)各7例;植入后THI評(píng)分Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)6例、Ⅳ級(jí)4例。植入前THI平均分為49.33±25.79分，植入后為22.05±23.81分，可見(jiàn)植入后耳鳴癥狀明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

這39例患者中有3例特殊患者，1例術(shù)后耳鳴癥狀完全消失，人工耳蝸開機(jī)后再次出現(xiàn)耳鳴；2例患者術(shù)后耳鳴仍存在，然而開機(jī)后卻消失。

2.2不同年齡、性別、植入側(cè)別及術(shù)前有無(wú)殘余聽力者人工耳蝸植入前后THI評(píng)分 植入前后青年組THI評(píng)分分別為49.29±26.21及23.88±25.05分，中年組分別為55.54±26.61及26.15±27.06分，老年組分別為40.44±23.02及12.67±14.32分，三組患者植入后耳鳴均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

男性患者植入前THI評(píng)分為53.27±23.38分，植入后為25.91±25.76分；女性患者植入前為44.24±28.52分，植入后為17.06±20.69分，男女性患者術(shù)后THI評(píng)分均明顯低于術(shù)前(均為P<0.05)。

有殘余聽力者植入前后THI評(píng)分分別為51.55±28.40和22.36±23.46分，無(wú)殘余聽力者分別為46.47±22.48及21.65±24.97分；可見(jiàn)，無(wú)論患者術(shù)前有無(wú)殘余聽力，術(shù)后THI評(píng)分均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

雙側(cè)植入者植入前后THI評(píng)分分別為49.67±25.86、24.78±24.60分，單側(cè)植入者分別為49.05±26.36、19.71±23.45分，可見(jiàn)，單、雙側(cè)植入患者術(shù)后THI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

2.3人工耳蝸植入前后耳鳴與焦慮、抑郁的相關(guān)性 表1、2分別顯示人工耳蝸植入前后焦慮、抑郁情況隨耳鳴程度不同的變化，可見(jiàn)隨著THI評(píng)分等級(jí)增加，HAMA、HAMD總分及各因子評(píng)分均增加，耳鳴嚴(yán)重程度增加，焦慮、抑郁程度也增加。

圖1顯示人工耳蝸植入前后THI差值(dTHI)與HAMA(dHAMA)及HAMD(dHAMD)差值的散點(diǎn)圖，可見(jiàn)，dTHI增加dHAMA、dHAMD均呈增加趨勢(shì)。人工耳蝸植入前后患者耳鳴變化情況與焦慮、抑郁及各因子變化情況相關(guān)性見(jiàn)表3，可見(jiàn)，人工耳蝸植入前后耳鳴嚴(yán)重程度改變與焦慮(r=0.925，P<0.001)、抑郁(r=0.887，P<0.001)變化均為正相關(guān)；在功能、情緒及災(zāi)難性三個(gè)維度中，情緒性改變與焦慮(r=0.880，P<0.001)、抑郁(r=0.807，P<0.001)程度改變的相關(guān)性最強(qiáng)且呈正相關(guān)，即術(shù)后耳鳴情緒性評(píng)分降低越明顯，焦慮抑郁程度改善越明顯。焦慮程度中精神性因子的改變(r=0.862，P<0.001)、抑郁程度中焦慮/軀體化因子改變(r=0.839，P<0.001)與耳鳴嚴(yán)重程度改變的相關(guān)性最強(qiáng)，且均為正相關(guān)，提示術(shù)后患者與焦慮相關(guān)的精神心理改善越明顯、與抑郁相關(guān)的焦慮及軀體癥狀改善越明顯，耳鳴癥狀嚴(yán)重程度改善越明顯。人工耳蝸植入前后耳鳴嚴(yán)重程度改變與抑郁量表中認(rèn)知障礙、日夜變化、遲緩及絕望感四種因子的變化均無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。

表1 人工耳蝸植入前不同THI分級(jí)耳鳴者HAMA、HAMD各因子評(píng)分(分，(n=39例)

表2 人工耳蝸植入后不同THI分級(jí)耳鳴者HAMA、HAMD各因子評(píng)分(分，(n=39例)

表3 人工耳蝸植入前后THI評(píng)分差值與HAMA、HAMD差值相關(guān)性分析(n=39例)

3 討論

鐘零珠等[11]對(duì)51例耳鳴患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得出，植入人工耳蝸可以顯著改善患者耳鳴癥狀，其中92.16%患者耳鳴改善或消失，與本研究結(jié)論相一致；本研究結(jié)果顯示術(shù)前伴有耳鳴的患者在人工耳蝸植入后6個(gè)月92.31%的患者耳鳴癥狀明顯改善，其中28.21%耳鳴完全消失，即使是耳鳴仍然存在的患者，術(shù)后THI評(píng)分也較術(shù)前減低。Norea[12]發(fā)現(xiàn)耳鳴可能與高度自主的神經(jīng)元活動(dòng)相關(guān)，而大腦刺激可以減少神經(jīng)元活動(dòng)；人工耳蝸?zhàn)鳛橐环N顱神經(jīng)刺激器，可能通過(guò)減少神經(jīng)元興奮性降低耳鳴程度；植入人工耳蝸對(duì)于耳鳴具有積極作用，盡管單純的耳鳴并非人工耳蝸植入的適應(yīng)癥，但是，人工耳蝸植入術(shù)可能是伴耳鳴的重度聽力損失患者的一種康復(fù)方法[13]。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是術(shù)前還是術(shù)后，隨著耳鳴嚴(yán)重程度加重，焦慮、抑郁程度均加重；人工耳蝸植入前后THI評(píng)分差值(dTHI)與dHAMA、dHAMD及各因子改變具有相關(guān)性。流行病學(xué)研究的證據(jù)表明，在人工耳蝸使用者中，情緒痛苦性耳鳴的患病率高達(dá)41%，這可能與焦慮和抑郁癥狀有關(guān)[14]。關(guān)于耳鳴的原因，存在一種“自下而上”的聽覺(jué)注意理論，即負(fù)責(zé)注意力、情緒和聽覺(jué)的關(guān)鍵神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重組[15]，因此，單一的情緒因素不足以解釋患者的耳鳴，但值得注意的是，盡管目前無(wú)法判斷耳鳴與精神疾病之間的因果關(guān)系，但是本研究以及越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明，難以忍受的耳鳴與焦慮、抑郁密切相關(guān)。Geocze等[16]通過(guò)對(duì)18篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析，推測(cè)耳鳴與抑郁可能存在三種聯(lián)系，分別為抑郁影響耳鳴、耳鳴誘發(fā)抑郁、耳鳴是抑郁患者的通病。

目前沒(méi)有明確證據(jù)表明伴耳鳴的人工耳蝸植入者焦慮、抑郁改變是由于植入人工耳蝸影響人體對(duì)耳鳴的感知[14]。在本研究中，術(shù)前隨著耳鳴嚴(yán)重程度的增加，焦慮、抑郁程度也加重；人工耳蝸植入后THI評(píng)分降低越明顯，焦慮抑郁程度改善越明顯；術(shù)后焦慮抑郁程度改善越明顯，THI評(píng)分降低越明顯?？梢哉J(rèn)為，對(duì)于術(shù)前伴有耳鳴的人工耳蝸植入患者，術(shù)后改善焦慮及抑郁程度可以有效緩解耳鳴癥狀；同樣，耳鳴程度降低也有助于改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)。結(jié)合既往研究[17]，伴有耳鳴的人工耳蝸植入候選者如果存在心理障礙，如：焦慮和抑郁，可以考慮監(jiān)測(cè)其心理癥狀，并將這些癥狀的處理納入常規(guī)治療中，處理好植入者的焦慮、抑郁狀態(tài)，可以減少耳鳴帶來(lái)的生活煩擾。

從文中結(jié)果看，HAMD評(píng)估中術(shù)后睡眠障礙的改變與耳鳴嚴(yán)重程度改變的相關(guān)性居第二位，且呈正相關(guān)，提示后續(xù)的研究中，應(yīng)該更加關(guān)注耳鳴與睡眠的密切關(guān)系，Pierzycki等[14]建議將睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)納入人工耳蝸植入對(duì)減輕耳鳴癥狀有效性的評(píng)估中。此外，本研究結(jié)果顯示，39例患者中有1例術(shù)后耳鳴癥狀完全消失，人工耳蝸開機(jī)后再次出現(xiàn)耳鳴；還有2例患者術(shù)后耳鳴仍存在，然而人工耳蝸開機(jī)后卻消失；人工耳蝸的工作原理是否與耳鳴存在一定的聯(lián)系，有待今后進(jìn)一步研究。

本研究的局限性在于調(diào)查問(wèn)卷在本質(zhì)上是追溯性的，收集資料時(shí)回憶偏倚不可避免，受訪者提供了關(guān)于其癥狀嚴(yán)重程度的主觀反饋，因此，今后采用大量、多樣的樣本可以更進(jìn)一步明確伴耳鳴的人工耳蝸植入者耳鳴癥狀與焦慮、抑郁的密切聯(lián)系，以及人工耳蝸植入對(duì)耳鳴影響的可能機(jī)制。本研究結(jié)果提示對(duì)于術(shù)前伴有耳鳴的人工耳蝸植入者，其耳鳴與焦慮、抑郁情緒密切相關(guān)，若術(shù)后予以相應(yīng)措施改善其心理狀況，患者的耳鳴癥狀可能會(huì)有所緩解。