龔桃根 馬玲國 劉倩

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位(arytenoid dislocation, AD)常見于氣管插管損傷和閉合性喉外傷，主要表現(xiàn)為持續(xù)性聲嘶和發(fā)聲無力，嚴重者可出現(xiàn)嗆咳和進食困難[1,2]，及時有效的復(fù)位是治療環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位恢復(fù)聲帶運動的關(guān)鍵[3～5]。杓狀軟骨復(fù)位術(shù)通常在表面麻醉下進行，部分患者難以耐受，復(fù)位的角度和力度有時較難把握，常需要反復(fù)嘗試多次才能成功，這不僅延長了治療時間而且可能會影響預(yù)后。為了減輕患者痛苦和提高治療效果，本研究采用全麻支撐喉鏡下杓狀軟骨復(fù)位術(shù)治療AD，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2014年5月至2021年2月深圳市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診治的21例單側(cè)AD患者的臨床資料，其中男12例，女9例；年齡19～90歲，平均49.4±16.2歲；右側(cè)6例，左側(cè)15例；病因為全麻氣管插管所致17例(手術(shù)部位均與迷走神經(jīng)走行無關(guān))，留置胃管所致2例，閉合性喉外傷所致2例;病程1～30天，平均12.3±8.5天;21例患者均表現(xiàn)為聲嘶和聲音低沉，13例患者伴咽痛和飲水嗆咳，均無吞咽困難和呼吸不暢。所有患者均簽署治療知情同意書。

1.2手術(shù)前后評估方法 手術(shù)前及術(shù)后一個月所有患者均行嗓音功能評估、頻閃喉鏡檢查，術(shù)前21例患者均行喉部高分辨率CT檢查。

1.2.1嗓音功能評估 采用日本言語矯正與語音學(xué)會嗓音主觀聽感知評估GRBAS分級中總嘶啞度G(grade)及最長發(fā)聲時間(maximum phonation time,MPT)進行評估，G分為0～3級:G0無聲嘶，G1輕度聲嘶，G2中度聲嘶，G3重度聲嘶。

1.2.2頻閃喉鏡檢查 手術(shù)前后21例患者均行頻閃喉鏡(德國Xion)檢查,觀察聲帶形態(tài)、色澤、運動情況及杓狀軟骨形態(tài)及位置、治療狀況。

1.2.3喉部高分辨率CT檢查 術(shù)前所有患者均進行喉部高分辨率CT檢查,觀察雙側(cè)杓狀軟骨的位置、形態(tài)、環(huán)杓關(guān)節(jié)間隙等，以判斷是否存在環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

1.3治療方法 支撐喉鏡下杓狀軟骨復(fù)位方法：全身麻醉后，置入支撐喉鏡(型號KARL STORZ 8588B)，暴露兩側(cè)杓會厭皺襞、杓間區(qū)及聲門，調(diào)整好視野，固定喉鏡，引入顯微鏡，拔除氣管導(dǎo)管，放置一旁備用。顯微鏡直視下進行患側(cè)杓狀軟骨復(fù)位[2]，應(yīng)用喉鉗握持患側(cè)杓狀軟骨上部，對前脫位者將杓狀軟骨向后外側(cè)方向撥動復(fù)位；對后脫位者將杓狀軟骨向前內(nèi)側(cè)方向撥動復(fù)位，可撥動2～3次，復(fù)位后鏡下觀察患側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的形態(tài)和位置與對側(cè)基本對稱，雙側(cè)聲帶水平及長度對稱可結(jié)束手術(shù)，復(fù)位過程中監(jiān)測患者的血氧飽和度，隨時做好插入氣管導(dǎo)管的準備，待復(fù)位結(jié)束后重新置入氣管導(dǎo)管，退鏡。

術(shù)后處理：布地奈德混懸液2 mg霧化吸入，每天2次；甲潑尼松龍注射液80 mg，靜脈注射，每天1次；連用3天。術(shù)后禁聲1周，清淡飲食，避免劇烈咳嗽。每周復(fù)診1次至術(shù)后一個月，復(fù)查頻閃喉鏡觀察聲帶運動情況，并行嗓音主觀聽感知評估。

1.4療效評估[2]治療后觀察1個月，評估嗓音功能，同時結(jié)合頻閃喉鏡檢查結(jié)果，將療效分為治愈、有效和無效，總嘶啞度分級降為G0級，同時聲帶運動恢復(fù)正常為治愈；總嘶啞度分級降為G1級和/或聲帶運動改善但未達正常為有效；總嘶啞度分級與術(shù)前比較無改變，同時聲帶運動無改善為無效。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，治療前后總嘶啞度G分級比較采用卡方檢驗，MPT比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前患者嗓音功能評估及軟骨高分辨率CT檢查結(jié)果 21例患者的術(shù)前嗓音G分級評估及MPT結(jié)果見表1;21例患者均有不同程度的聲帶運動障礙和聲門閉合不良，表現(xiàn)為患側(cè)杓狀軟骨位置異常，杓區(qū)充血、腫脹，患側(cè)聲帶黏膜波減弱，其中杓狀軟骨向前內(nèi)側(cè)移位16例，向后外側(cè)移位5例；患側(cè)聲帶明顯呈弓形16例，患側(cè)聲帶無明顯松弛5例。高分辨率CT示11例患者患側(cè)杓狀軟骨向前向內(nèi)傾斜，杓狀軟骨失去正常的位置形態(tài)，環(huán)杓關(guān)節(jié)間隙不同程度增寬；10例患者未發(fā)現(xiàn)杓狀軟骨脫位的直接征象。所有患者喉軟骨未見骨折征象、頸胸部未見明顯腫瘤征象。

表1 杓狀軟骨復(fù)位術(shù)前后患者嗓音總嘶啞度G分級各級例數(shù)及MPT比較(n=21例)

2.2杓狀軟骨復(fù)位術(shù)后療效 21例患者手術(shù)后治愈17例(80.95%,17/21)，有效2例，總有效率90.48%(19/21)，無效2例(9.52%,2/21)。術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)正常10例，改善3例；1～2周內(nèi)恢復(fù)正常5例，改善3例；3～4周內(nèi)恢復(fù)正常2例；1個月后仍無效2例，拒絕再次手術(shù)治療，經(jīng)發(fā)聲練習(xí)3個月后對側(cè)聲帶代償，聲嘶改善。21例患者術(shù)后的嗓音功能恢復(fù)情況見表1,可見術(shù)后總嘶啞度G分級例數(shù)及MPT較術(shù)前均明顯改善(均為P<0.01)。所有患者手術(shù)經(jīng)過順利，無窒息、缺氧等情況發(fā)生。

3 討論

環(huán)杓關(guān)節(jié)是人體最精細、最靈活的關(guān)節(jié)之一，其關(guān)節(jié)面小、關(guān)節(jié)窩淺，多組喉內(nèi)肌附著于杓狀軟骨，可同時完成擺動、滑動和旋轉(zhuǎn)等多個層面的運動，參與發(fā)聲、吞咽和呼吸等功能，但杓狀軟骨也容易受到外力作用而發(fā)生脫位，導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)運動障礙[6]。從本研究結(jié)果看，本組AD最常見的病因是氣管插管、留置胃管和閉合性喉外傷，主要表現(xiàn)為持續(xù)性聲嘶和發(fā)聲無力，可伴咽痛和進食困難，對患者的身心健康影響較大，須盡早診治。

AD的癥狀、體征與聲帶麻痹非常相似，但兩者治療方法不同，有必要鑒別。鑒別的方法較多，有喉鏡檢查[7]、高分辨率CT[8,9]、喉肌電圖[2，3,10]和嗓音功能分析[11]等，這些方法各有優(yōu)缺點，需綜合判斷。喉鏡檢查是最常用、最基本的方法，可觀察杓狀軟骨的形態(tài)、位置和活動情況，患側(cè)聲帶的形態(tài)、位置、運動和張力等，以及兩側(cè)聲帶突的高度差和聲門閉合情況，對AD的診斷、分類和預(yù)后觀察有一定的幫助；但實際工作中有時很難從形態(tài)上與聲帶麻痹相鑒別。高分辨率CT可顯示兩側(cè)杓狀軟骨的位置、形態(tài)是否對稱，關(guān)節(jié)面是否分離和移位等特征，還可排除喉軟骨骨折和頸胸部腫瘤等病變，對AD的診斷和鑒別診斷有一定的價值，但受呼吸運動、體位、偽影、斷層掃描等因素的影響，尚無法達到精確診斷AD的目的[9]。喉肌電圖是鑒別AD和聲帶麻痹的重要方法，但它和其他肌電圖檢查一樣受檢查時間的限制和電極的影響，而且具有一定的創(chuàng)傷和假陽性[3, 12]，臨床上尚未普遍應(yīng)用，這也是為什么本研究沒有常規(guī)做喉肌電圖檢查的原因。最近有研究通過分析AD和聲帶麻痹的聲學(xué)特性和差異來鑒別這兩種疾病，取得了可喜的研究結(jié)果[11]，但還有待進一步研究證實。

聲帶運動障礙的患者經(jīng)杓狀軟骨復(fù)位術(shù)后聲嘶和聲帶運動改善則可診斷為AD[12]，對于高度懷疑AD的患者應(yīng)盡早行杓狀軟骨復(fù)位術(shù)。杓狀軟骨復(fù)位術(shù)是治療AD的首選方法[1,2]，可在表面麻醉或全身麻醉下進行，表面麻醉下手術(shù)的優(yōu)點就是可以實時觀察患者發(fā)聲和患側(cè)聲帶運動的恢復(fù)情況，撥動杓狀軟骨后若癥狀及體征即刻改善，則表明杓狀軟骨復(fù)位成功，否則可以反復(fù)多次嘗試復(fù)位[2,13]；但表面麻醉下復(fù)位會產(chǎn)生一定的不適，部分患者難以耐受，甚至無法配合，對術(shù)者的技術(shù)要求較高；且本研究結(jié)果顯示大多數(shù)患者杓狀軟骨復(fù)位后聲嘶和患側(cè)聲帶運動并不是馬上改善，而是需要一段時間的恢復(fù)期，通常是1～4周，推測可能是杓狀軟骨復(fù)位后需要經(jīng)歷一段時間的炎癥消退期，聲帶運動才能逐漸恢復(fù)[1]。由此可見，局麻下手術(shù)容易造成環(huán)杓關(guān)節(jié)二次損傷，甚至再次脫位可能，當杓狀軟骨已復(fù)位、但聲帶運動未見明顯改善時會誤認為沒有復(fù)位成功而繼續(xù)復(fù)位，增加環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險。全身麻醉下手術(shù)既可以減輕患者痛苦，又可以簡化手術(shù)經(jīng)過，無需患者配合，術(shù)中使用肌松藥可以降低復(fù)位難度[14]；但需要特別注意的是，在氣管插管時須采用正確的手法，最好是在可視喉鏡下進行，避免盲目操作，在拔除氣管導(dǎo)管時，避免患者躁動，以免再次脫位。本研究結(jié)果顯示采用支撐喉鏡可以充分暴露兩側(cè)的杓會厭皺襞、杓間區(qū)和聲門，術(shù)中拔除氣管導(dǎo)管，可避免氣管導(dǎo)管對環(huán)杓關(guān)節(jié)運動的影響，顯微鏡直視下操作，無需特制的喉鉗，可根據(jù)患側(cè)杓狀軟骨的位置、形態(tài)及環(huán)杓關(guān)節(jié)的運動情況進行復(fù)位，從而提高手術(shù)的精度，手術(shù)通常1～2分鐘內(nèi)完成，患者不會出現(xiàn)缺氧情況，術(shù)中還可根據(jù)血氧飽和度隨時插入氣管導(dǎo)管，避免窒息。另外，結(jié)合術(shù)前頻閃喉鏡、喉部薄層CT以及術(shù)中顯微鏡下所見準確判斷杓狀軟骨脫位的方位，采用改良杓狀軟骨復(fù)位術(shù)[2]，在肌肉松弛狀態(tài)下進行復(fù)位可有效降低手術(shù)難度，復(fù)位的角度和力度很容易控制，可有效提高該手術(shù)的治療效果。本研究21例患者手術(shù)經(jīng)過順利，無缺氧、窒息等情況發(fā)生，其中治愈17例，治愈率80.9%，有效2例，總有效率90.5%，治療效果與國內(nèi)外研究報道[2, 5, 14]相一致，說明此治療方法切實可行、安全有效。但由于本研究樣本量較少、非對照研究，因此，還有待大樣本量的隨機對照研究來進一步證實。

總之，全麻支撐喉鏡顯微鏡下杓狀軟骨復(fù)位術(shù)是治療AD的一種安全、有效的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。