魏之涵 龔學(xué)晨 鄧潔 張紅蕾 郭睿1，

急性聲創(chuàng)傷(acute acoustic trauma, AAT)是指暴露于一次突然發(fā)生的強(qiáng)烈爆震后所引起聽覺系統(tǒng)的損傷，常見于戰(zhàn)爭(zhēng)和各種爆破作業(yè)。由爆震引起的耳聾稱為爆震性聾(explosive deafness)，一般在爆震后即刻便出現(xiàn)聽力下降，聽力損失常在短時(shí)間內(nèi)即達(dá)到高峰。美軍人員爆炸相關(guān)傷(blast-related injury, BRI)后聽力損失的臨床研究顯示，BRI患者雙耳低頻和高頻純音聽閾(pure-tone audiometry, PTA)均顯著高于非BRI患者，且雙側(cè)聽力損失多為平坦型，單側(cè)則多為高頻聽力損失[1]。槍械發(fā)射時(shí)會(huì)產(chǎn)生脈沖噪聲，僅步槍射擊便可以產(chǎn)生高達(dá)157 dB SPL的脈沖噪聲[2]；因此，爆震性聾時(shí)有發(fā)生。目前針對(duì)爆震性聾尚無(wú)確切療法，本研究旨在觀察地塞米松聯(lián)合金納多治療爆震性聾的臨床效果，以探討針對(duì)爆震性聾的較為有效的治療方法。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取2016年1月至2021年2月經(jīng)中國(guó)人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科確診的179例爆震性聾患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確射擊爆震史；②病程不超過(guò)30天；③傷前無(wú)聽力下降等癥狀，傷后出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀；④未進(jìn)行過(guò)相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)明確病因者；②既往有鼓膜穿孔、慢性炎癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他聽力損失疾病者；③妊娠或哺乳期患者；④高血壓、糖尿病等指標(biāo)控制不佳者；⑤患有血液病、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；⑥有相關(guān)藥物過(guò)敏史及禁忌證者；⑦未完成療程治療者。全部患者入組前均簽署知情同意書。179例患者病程1～30天，按照治療方案分為 A組(金納多組)、B組(金納多+地塞米松5 mg組)、C組(金納多+地塞米松10 mg組)，各組基本情況見表1。χ2檢驗(yàn)及單因素方差分析示，各組患者性別、年齡、側(cè)別、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 三組性別、年齡、病程及耳側(cè)別比較

1.2治療方法 A組(金納多組)：5%葡萄糖溶液250 ml+金納多105 mg靜滴，連用10天。B組(金納多+地塞米松5 mg組)：5%葡萄糖溶液250 ml+金納多105 mg靜滴，連用10天；5%葡萄糖溶液100 ml+地塞米松5 mg靜滴，連用5天后停藥。C組(金納多+地塞米松10 mg組)：5%葡萄糖溶液250 ml+金鈉多105 mg靜滴，連用10天；5%葡萄糖溶液100 ml+地塞米松10 mg靜滴，連用5天后停藥。所有患者在治療過(guò)程中均注意休息，避免過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、噪聲等。

1.3聽力檢查方法 所有患者在測(cè)試前，均通過(guò)電耳鏡進(jìn)行簡(jiǎn)單的耳科學(xué)檢查，并確認(rèn)所有受檢者的外耳道清潔、鼓膜完整，再由專業(yè)的聽力技師進(jìn)行治療前、后的純音聽閾檢測(cè)。采用丹麥Otometrics公司1081型聽力檢測(cè)儀，在隔聲屏蔽室內(nèi)完成，背景噪聲小于30 dB A，測(cè)試所用的聽力計(jì)和耳機(jī)均校準(zhǔn)完好。按照上升法測(cè)得受試者雙耳125、250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、6 000、8 000 Hz氣導(dǎo)聽閾值并記錄。

1.4療效評(píng)價(jià) 按照治療前、后的純音聽閾，將爆震性聾患者的療效分為：①痊愈：聽力恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；②顯效：受損頻率聽力平均提高>30 dB；③有效：受損頻率聽力平均提高15～30 dB；④無(wú)效：受損頻率聽力平均提高<15 dB。聽力總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1三組治療前后純音聽閾 三組患者治療前后各頻率純音聽閾見表2，可見，爆震性聾患者的聽力在3 000～8 000 Hz明顯下降，以6000、8000 Hz處聽力下降最為顯著。

2.2三組間療效比較 治療后三組聽閾均值差異比較經(jīng)多組均數(shù)間的SNK-q檢驗(yàn)(見表3)，可以在250 Hz，B、C組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在3 000 Hz以上頻率，C組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在4 000、6 000和8 000 Hz，C組優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在125、500、1 000和2 000 Hz，三組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。三組患者治療后的有效率分別為29.35%、67.11%、91.43%。

表2 三組患者治療前后各頻率聽閾

表3 三組患者治療后各頻率聽閾均值SNK-q檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

在急性聲創(chuàng)傷中，耳通常是第一個(gè)受到傷害的器官，急性聲創(chuàng)傷最主要的耳部表現(xiàn)即為聽力損失(72.73%)(Cave等，2007)。從聽閾測(cè)試看，AAT通常發(fā)生在3 000～6 000 Hz，并且集中在4 000或6 000 Hz[2,3]。本組爆震性聾患者的聽力在3 000～8 000 Hz出現(xiàn)明顯下降，且以6 000和8 000 Hz處聽力下降最為顯著，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)基本一致。

急性聲創(chuàng)傷通常表現(xiàn)為中耳和內(nèi)耳敏感結(jié)構(gòu)，即鼓膜、聽骨鏈、耳蝸和前庭系統(tǒng)的損傷[4,5]，而內(nèi)耳病變是引起嚴(yán)重聽力損失的主要原因。AAT所致的聽力損失通?？煞譃闀簳r(shí)性閾移(temporary threshold shift, TTS)和永久性閾移(permanent threshold shift, PTS)，TTS可以在一定時(shí)間內(nèi)有所恢復(fù)，而這一時(shí)間上限是暴露后30天[6]，因此本研究排除了病程超過(guò)30天的患者。

AAT的病理變化包括血管通透性增加、出血、螺旋器結(jié)構(gòu)紊亂、螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性萎縮、毛細(xì)胞功能障礙等[7,8]。有關(guān)爆震性聾的治療方案尚無(wú)行業(yè)內(nèi)規(guī)范的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，臨床上主要通過(guò)盡早糾正耳蝸微循環(huán)來(lái)恢復(fù)患者聽力、緩解癥狀、保護(hù)殘余聽力。金納多(銀杏葉提取物注射液)的主要成分為銀杏黃酮苷，可以抑制細(xì)胞膜過(guò)氧化反應(yīng)，刺激兒茶酚胺釋放，舒張血管，還可降低血液粘稠度，增強(qiáng)白細(xì)胞及紅細(xì)胞的可塑性，改善耳蝸微循環(huán)，減輕毛細(xì)血管損傷，從而達(dá)到治療爆震性聾的目的[9]。地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素，盡管糖皮質(zhì)激素治療AAT后聽力損失的療效在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)得到了肯定，但臨床研究卻很少[10～12]。糖皮質(zhì)激素用于治療爆震性聾的機(jī)制可能是因?yàn)槠淇寡缀兔庖咭种频淖饔?，?xì)胞因子和趨化因子的炎癥分析顯示沖擊波暴露后單核細(xì)胞趨化蛋白1、粒細(xì)胞集落刺激因子、巨噬細(xì)胞集落刺激因子等會(huì)明顯失調(diào)[13]。因此臨床上常選用糖皮質(zhì)激素治療爆震性聾。此外，內(nèi)耳中存在類固醇受體，類固醇可以通過(guò)這些受體發(fā)揮作用，維持內(nèi)耳離子平衡，穩(wěn)定細(xì)胞膜，增強(qiáng)血流灌注，從而抑制局部促炎細(xì)胞因子，保護(hù)聽力[10]。從本研究結(jié)果看，三種治療方案對(duì)于爆震性聾的療效各不相同，總體來(lái)說(shuō)，地塞米松與金納多聯(lián)合用藥治療爆震性聾的效果明顯優(yōu)于僅使用金納多的療效。在低頻(250 Hz)，B、C組的效果優(yōu)于A組(P<0.05)；在中高頻(4 000、6 000、8 000 Hz)B組與A組的療效無(wú)明顯差異(P>0.05)，雖然在250 Hz,B、C組優(yōu)于A組，但在125、500、1 000、2 000 Hz，三組間療效并沒有顯著差別；在上述頻率中，三組聽力均有不同程度的恢復(fù)，盡管差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，卻仍可證明地塞米松聯(lián)合金納多治療爆震性聾是有一定效果的。此外，在3 000、4 000、6 000、8 000 Hz，A組和B組平均聽閾改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而C組療效則明顯好于這兩組，說(shuō)明較大劑量地塞米松更有助于高頻聽力的恢復(fù)。

本研究探討了不同治療方案在治療爆震性聾中的不同療效，但對(duì)于不同糖皮質(zhì)激素的治療療效及地塞米松的不同給藥方式并沒有進(jìn)行進(jìn)一步研究，這也是本研究的不足之處。有Meta分析顯示，鼓室內(nèi)應(yīng)用地塞米松或甲潑尼龍治療突發(fā)性聾的療效并無(wú)明顯差異[14]，但針對(duì)全身應(yīng)用不同糖皮質(zhì)激素的治療療效分析尚無(wú)質(zhì)量較高的Meta分析支持。文獻(xiàn)報(bào)告[15]，靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不能有效地越過(guò)血液迷路屏障，在內(nèi)耳達(dá)到足夠的濃度，且不良反應(yīng)較多；而通過(guò)鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，內(nèi)耳可以通過(guò)圓窗擴(kuò)散獲得糖皮質(zhì)激素，但很容易通過(guò)咽鼓管被吸收，到達(dá)內(nèi)耳的藥物量并不恒定；也有研究表明，靜脈用藥和鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可結(jié)合作用，以確保糖皮質(zhì)激素最大限度地輸送到內(nèi)耳，從而挽救螺旋神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元和/或毛細(xì)胞,以優(yōu)化聽力恢復(fù)的潛力[16]。在本研究中，地塞米松對(duì)爆震性聾的療效已經(jīng)得到了肯定，下一步將進(jìn)一步研究不同糖皮質(zhì)激素及糖皮質(zhì)激素的不同給藥途徑治療爆震性聾的臨床效果。