周舟 葛平江 劉倩 張偉 柯朝陽 劉明

嗓音障礙嚴重指數(shù)(dysphonia severity index,DSI)是Wuyts等[1]在2000年提出的，能反映嗓音障礙嚴重程度。Wuyts在研究中選擇319例不同病變的聲嘶患者及68例發(fā)聲正常者,客觀分析了13個聲學(xué)及氣流動力學(xué)指標，借助統(tǒng)計學(xué)上的多元線性回歸分析，從中篩選出4個最有效參數(shù)：F0-high、I-low、jitter及MPT，通過這4個參數(shù)建立了回歸方程：DSI=0.13×MPT(s)+0.0053×F0-high(Hz)-0.26×I-low(dB)-1.18×jitter (%)+12.4;結(jié)果顯示：DSI值越是負值，其聲音嘶啞程度越重；反之，DSI值越是正值，其聲音嘶啞程度越輕，聲音越接近正常。作為一個多參數(shù)分析方法，DSI的優(yōu)點在于其可以快速方便的獲得[2]，并有具體的數(shù)值，能對嗓音障礙的嚴重程度進行量化，使其更精確區(qū)分和更準確評估嗓音障礙的程度。目前，DSI作為評估嗓音疾病的客觀標準在歐洲普遍使用[3]，近年來也被國內(nèi)不少學(xué)者作為一個衡量發(fā)聲障礙嚴重程度的可靠客觀指標[4]。但是DSI值的范圍一直存在爭論,DSI能否適用于人種及語言環(huán)境與歐洲大相徑庭的中國，值得探討，故本研究通過分析DSI值在中國嗓音正常人群中的范圍，為其在中國人群中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1研究對象 招募2017年10月-2019年12月在本院工作的志愿者，入選標準：年齡18～59歲，無咽喉及嗓音不適，自覺發(fā)聲正常，經(jīng)喉科醫(yī)師采用嗓音主觀感知評估GRBAS分級為0級，無嗓音障礙及嗓音治療史，電子喉鏡檢查聲帶外觀、運動正常，無咽喉疾患，無呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無吸煙史。最終選取符合上述標準的125例成年人為研究對象，其中男47例，年齡22～59歲，平均38±12歲；女78例，年齡20～58歲，平均37±12歲。

1.2研究方法

1.2.1檢測環(huán)境及設(shè)備 所有測試均在噪聲環(huán)境<45 dB A的隔聲室進行, 讓受試者口距話筒30 cm，稍向右偏以避開呼吸音發(fā)音。采用德國XION多功能聲學(xué)分析設(shè)備,軟件采用DiVAS2.30版本的DiVAS 聲音分析模塊和DiVAS音域模塊。

1.2.2嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index，VHI)量表自我評估 所有參與研究的志愿者均統(tǒng)一采用VHI量表中文版[4]自測。

1.2.3DSI值測試 基頻與聲強測試:高頻發(fā)聲(F0-high)：讓受試者一開始用舒適的音調(diào)發(fā)/a/元音，再以能達到的最高頻率音發(fā)/a/元音，再以能達到的最低頻率音發(fā)/a/元音。弱強度發(fā)聲(I-low)：讓受試者用舒適的音調(diào)盡可能輕的發(fā)/a/元音。

最長聲時(MPT)測試:囑受試者深吸一口氣后，盡可能長的以平穩(wěn)舒適的音調(diào)音強發(fā)出持續(xù)/a/元音，反復(fù)測試三遍，每次測試之間最少休息15秒，取最長的一次。

基頻微擾(jitter)測試:讓受試者以平穩(wěn)舒適的音調(diào)音強發(fā)出/a/元音3秒，反復(fù)測試三遍，取信號最強、最穩(wěn)定者中數(shù)值最小者。

采用XION聲學(xué)分析系統(tǒng)DiVAS音域模塊自動獲取DSI值。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件，對數(shù)據(jù)進行基本的描述及統(tǒng)計分析，用方差分析進行差異性統(tǒng)計，檢驗標準定為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1VHI正常值的范圍 125例正常人中有1例的VHI值大于18分，根據(jù)文獻報道[5]，VHI值的正常范圍為小于18分，故將比例剔出本研究。余124例正常人的VHI均值為6.4±3.8分，95%參考值范圍為5.74～7.07分。

2.2DSI正常值的范圍 因為本研究的例數(shù)較少，可能將正常的嗓音誤診為不好的嗓音，但是誤診可以很容易通過患者主觀評測校準，并不增加診斷成本，同時這也符合嗓音客觀指標的習(xí)慣[6]，故將正常值范圍由95%縮小為90%。124例正常人DSI值的90%參考值范圍為0.15～4.24，平均為2.19±1.24。男、女正常人DSI值見表1，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 男女性正常人的DSI值

2.3不同性別正常人之間嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較 不同性別正常人嗓音聲學(xué)分析結(jié)果見表2，可見兩組間I-low、jitter無統(tǒng)計學(xué)差異。女性F0-high均值明顯高于男性(F=66.32，P<0.01)，男性MPT均值顯著大于女性為18.9 s(F=5.13，P<0.05)，均有統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 不同性別正常人聲學(xué)分析結(jié)果比較

3 討論

有學(xué)者(Lee，1980；Thurman & Klitzke，1994)指出，18歲可視為聲帶發(fā)育成熟的最低年齡，并且世界衛(wèi)生組織對老年人年齡的劃分為60～65歲以上，因此，本研究選擇對象的年齡范圍為18～59歲。Wuyts在2000年提出DSI時其正常對照組選擇的是18歲以上無聲帶病變或主訴無嗓音不適的成年人；Hakkesteegt的研究[7]中，要求正常人群為不吸煙的成人志愿者(20～35歲)，主訴無嗓音不適，沒有嗓音障礙或嗓音治療史，言語治療師對其嗓音主觀聽感知評級(GRBAS評分法)為0級。因此，根據(jù)以上篩選方法，本研究選擇了124例就職于深圳市人民醫(yī)院的成年人。深圳為全國最大移民城市,方言體系繁多，本研究雖然例數(shù)不多，但可以在一定程度上反映中國人群的DSI均值；只是正常值范圍可能縮窄，可能將正常的嗓音誤診為有障礙的嗓音，但是這種誤診可以很容易通過患者主觀評測校準，并不增加診斷成本[8]。

在歐洲的研究中，DSI正常范圍是≥4.2[9];Wuyts得出正常嗓音的DSI值為5.00±0.23，本研究正常人群的DSI值范圍是0.15～4.24，平均為2.19±1.24，明顯小于歐洲的研究結(jié)果[1,10]。分析原因可能為人種族群、地理壞境和文化不同，漢語發(fā)音的特殊性及不同語系的發(fā)音方法不同，DSI在不同國家人群中差異較大。

本研究將DSI值及4個參數(shù)與Wuyts在2000年的研究值[1]和Hakkesteegt在2006年的研究值[7]相比較，本研究DSI的均值明顯減小，但I-low增大，jitter和F0-high均減小，MPT值則在歐洲研究值之間。本研究中F0-high顯著低于歐洲研究的原因可能是在不同人種之間喉部的解剖結(jié)構(gòu)或是生理功能不同,有研究[11]顯示，美國的非洲裔人F0比白人明顯降低，這是因為非洲人的聲帶更長更厚；沙特人與北美人的聲學(xué)指標結(jié)果也有很大的差異[12]，這都說明了人種不同會造成嗓音頻率的不同。本組對象jitter值也明顯低于歐洲研究,有學(xué)者認為jitter是發(fā)音穩(wěn)定性的短時指標，隨年齡而變化[13]，表現(xiàn)為隨年齡增加，聲音的不穩(wěn)定性增高。本組對象年齡范圍較窄，局限于青年人及中年人；而歐洲的研究中還包括了一定比例的老年人，這可能是本研究jitter值較小的原因之一。也有可能是研究所用的聲學(xué)測試儀或是分析軟件不同而造成的，同一個嗓音樣本用不同的儀器測量可得到不同的jitter值[14];Wuyts和Hakkesteegt均采用Kay公司的MDVP語音工作站得到的jitter，Wuyts得到的jitter值是0.73%，Hakkesteegt得到的jitter值是0.77%，而本研究采用XION公司的多功能聲學(xué)分析設(shè)備，得出的jitter值是0.54%;由此可見，用相同的設(shè)備得出的值較接近，而不同設(shè)備的結(jié)果則有差異。本研究中I-low與Wuyts和Hakkesteegt的研究相比，提高了約4～9 dB,Jayakumar通過對印度人群的研究[15]，認為印度人的說話風(fēng)格及社會文化環(huán)境的差異，造成了I-low較歐洲人的高；本研究結(jié)果顯示國人的I-low顯著提高，是否與中國人的說話風(fēng)格和社會文化環(huán)境有關(guān)，需要進一步研究。本組對象MPT比Wuyts的研究結(jié)果要長，這可能與選取對象的年齡段不同有關(guān)，因MPT個體差異較大，容易受年齡及疲勞度的影響[16，17],本研究對象為18～59歲的成年人，平均年齡38歲，而Wuyts選取的年齡段為18～80歲，本組對象的年齡段比Wuyts選取的對象要年輕，這也是本研究MPT值較大的可能原因之一。因此,本研究最后得到的DSI值必然與歐洲人測出的值有顯著的差異。

根據(jù)性別分組，本研究對構(gòu)成DSI回歸方程式的四個參數(shù)及DSI值分別進行方差分析，除了F0-high和MPT以外，其他參數(shù)均沒有性別差異，與Wuyts[1]及Hakkesteegt[10]的研究一致。Hakkesteegt[10]在關(guān)于年齡及性別對DSI值影響的研究中，也得到以上結(jié)論，認為DSI值會受年齡的影響，但是沒有性別方面的影響。

DSI作為一種嗓音評估方法，既具有客觀檢查的具體量化數(shù)值，也具有主觀檢查的程度分級。本研究獲得了我國嗓音正常的青中年人群的DSI正常值范圍，可用于臨床協(xié)助區(qū)分病理和非病理性嗓音[7]、治療前后效果評價、動態(tài)觀察疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸以及患者的隨訪觀察等[18]。今后需進一步擴大研究人群范圍，獲得更細致的程度分級，進一步探索DSI在漢語體系中的應(yīng)用價值。