宋勇莉 齊柳 陳陽 查定軍

耳鳴是耳科臨床常見癥狀之一，其病因復(fù)雜，治愈困難，目前對(duì)于耳鳴發(fā)生及失代償?shù)牟±頇C(jī)制仍不清楚。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)多種因素與耳鳴的發(fā)生及失代償有關(guān)，包括聽力下降、失眠、焦慮抑郁、頭痛、聽覺過敏及慢性疼痛等[1～6]。研究發(fā)現(xiàn)耳鳴患者中頭痛的患病率顯著高于普通人群，且頭痛與耳鳴痛苦有關(guān)，是耳鳴發(fā)生的高危因素之一[7～9]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)耳鳴與頭痛造成的大腦皮層網(wǎng)絡(luò)的改變相似，推測(cè)耳鳴和頭痛之間可能存在共同的病理生理機(jī)制[10～12]。目前關(guān)于主觀性耳鳴患者頭痛的發(fā)病特點(diǎn)及影響因素國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道，本研究分析主觀性耳鳴患者中合并頭痛的分布特點(diǎn)及其影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2019年12月至2020年5月就診于西京醫(yī)院耳鼻喉科門診并診斷為主觀性耳鳴患者361例的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均以主觀性耳鳴為第一主訴； ②年齡18歲及以上；③能完成耳鳴檢查及評(píng)估；排除標(biāo)準(zhǔn)：①客觀性耳鳴或搏動(dòng)性耳鳴；②年齡小于18歲；③能找到明確病因的耳鳴；或合并外耳道炎或濕疹、慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤、分泌性中耳炎、聽神經(jīng)瘤等；④合并嚴(yán)重精神疾病如強(qiáng)迫癥、精神分裂癥等；⑤合并尿毒癥等嚴(yán)重全身疾病；⑥合并繼發(fā)性頭痛患者(根據(jù)ICHD-Ⅲβ標(biāo)準(zhǔn)，即能找到明確病因的頭痛，如外傷、手術(shù)后頭痛、炎癥、腫瘤性頭痛等)；⑦不能配合耳鳴相關(guān)檢查及評(píng)估者。

361例患者中男205例，女156例，年齡18～78歲，平均43.81±13.42歲；右耳耳鳴80例，左耳耳鳴80例，雙耳耳鳴201例；持續(xù)性耳鳴289例，間斷性耳鳴72例；耳鳴病程10天～30年,平均2.61±4.46年;急性耳鳴113例，亞急性耳鳴20例，慢性耳鳴228例。

1.2研究方法 所有患者均詳細(xì)記錄病史，接受125～8 000 Hz純音聽閾測(cè)試和耳鳴心理聲學(xué)(主頻率匹配、響度匹配)測(cè)試，病史包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、就業(yè)狀態(tài)、居住情況、耳鳴起病情況、耳鳴聲性質(zhì)、耳鳴側(cè)別、病程、聽力下降、伴發(fā)疾病或癥狀等，同時(shí)填寫耳鳴致殘量表(tinnitus handicap inventory，THI)、廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder, GAD-7)、抑郁篩查量表 (patient health questionnaire, PHQ-9)及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep scale, PSQI)，所有評(píng)估均由同一名專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)幫助并計(jì)分。

1.2.1聽力評(píng)估 所有患者均行純音聽閾測(cè)試，分別測(cè)試125～8 000 Hz氣導(dǎo)(air conduction, AC)及250～4 000 Hz骨導(dǎo)(bone conduction, BC)閾值，最后計(jì)算雙耳500、1 000、2 000、4 000 Hz氣導(dǎo)平均閾值。

1.2.2耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估 采用THI量表評(píng)估耳鳴嚴(yán)重程度，THI量表由25個(gè)項(xiàng)目組成，包含3個(gè)維度，分別為情感性、功能性和嚴(yán)重性，總分0～100分。根據(jù)THI評(píng)分將耳鳴分為5級(jí): I級(jí)(輕微，0～16分)、II級(jí)(輕度，18～36分)、III級(jí)(中度38～56分)、IV級(jí)(重度58～76分)、V級(jí)(極重度，78～100分)，級(jí)別越高,提示耳鳴越嚴(yán)重[6]。

1.2.3焦慮狀態(tài)評(píng)估 采用GAD-7量表進(jìn)行評(píng)估，由7個(gè)項(xiàng)目組成，分為4級(jí)評(píng)分：0～3分，將各項(xiàng)目得分相加得到總分，以GAD-7≥5分判定為合并焦慮，其中5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮。

1.2.4抑郁狀態(tài)評(píng)估 采用 PHQ-9量表進(jìn)行評(píng)估，由9個(gè)項(xiàng)目組成，分為4級(jí)評(píng)分：0～3分，將各項(xiàng)目得分相加得到總分，以PHQ-9≥5分判定為合并抑郁，其中5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27為重度抑郁。

1.2.5睡眠情況評(píng)估 采用PSQI量表評(píng)估睡眠情況，PSQI量表共有18個(gè)項(xiàng)目組成，歸屬于7個(gè)因子，分別為睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、安眠藥物使用及日間功能障礙。每個(gè)因子按0～3等級(jí)計(jì)分, 累積各因子分值為PSQI總分，總分0～21分，以PSQI評(píng)分≤5分為睡眠正常，≥6分判斷為合并有睡眠障礙，其中6～10分為輕度障礙，11～15分為中度障礙，16～21分為重度障礙。

1.2.6頭痛評(píng)估 所有患者在病史采集時(shí)均詢問“您過去一年中曾有反復(fù)頭痛嗎？”根據(jù)患者回答“有”或“無”進(jìn)行分組，如無頭痛則將患者歸為無頭痛組，如患者有頭痛則歸為有頭痛組，并進(jìn)一步詢問患者頭痛的性質(zhì)、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、誘發(fā)或加重因素、緩解因素、診療經(jīng)過及家族史等，并根據(jù)2013 年國(guó)際頭痛疾病分類第三版試用版(international classification of headache disorders, 3rd edition, beta version, ICHD-Ⅲβ)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者頭痛進(jìn)行分類[13]，最后將頭痛患者分為偏頭痛、緊張性頭痛和不能分類的頭痛3組，對(duì)于同時(shí)有偏頭痛和緊張性頭痛的患者均歸為偏頭痛組[14]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)量資料；頻數(shù)、百分比描述計(jì)數(shù)資料，分別采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1聽力、焦慮、抑郁及睡眠評(píng)估結(jié)果 361例耳鳴患者THI評(píng)分2～100，平均41.91±25.03分；聽力正常224例(62.05%)，聽力下降137例(37.95%)；合并聽覺過敏169例(46.81%)，焦慮障礙146例(40.44%)，抑郁障礙176例(48.76%)，睡眠障礙257例(71.19%)。

2.2耳鳴患者頭痛特點(diǎn) 361例耳鳴患者中221例無頭痛，140例合并頭痛，其中單側(cè)頭痛70例，雙側(cè)頭痛36例，眶周疼痛 8例，多處或部位不確定者26例；頭部悶痛或頭部發(fā)緊感89例，針刺樣或搏動(dòng)性頭痛 49例，無法描述2例；頭痛每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間< 3小時(shí) 90例，3～72小時(shí) 42例，>72小時(shí) 8例；頭痛發(fā)作頻率<5次/年65例，5～10次/年 23例，>10次/年 52例；頭痛嚴(yán)重程度為輕度、不影響工作者100例，中重度、必須要休息或用藥者40例；頭痛伴隨畏光/畏聲14例，惡心/嘔吐13例，頭暈/眩暈59例，無伴隨癥狀54例；頭痛誘發(fā)因素：勞累55例，壓力或情緒40例，感冒/受涼22例，無明顯誘因23例。根據(jù)ICHD-Ⅲβ標(biāo)準(zhǔn)分類，符合偏頭痛及可能的偏頭痛62例(44.29%)、緊張性頭痛34例(24.29%)、不能分類的頭痛44例(31.43%)。

2.3主觀性耳鳴患者頭痛的可能影響因素 140例頭痛患者中，女性患者比例(86/156，61.43%)顯著高于男性(54/205，38.57%)(P<0.01)(表1)；頭痛組患者THI評(píng)分(48.85±24.68)顯著高于無頭痛組(37.55±24.30)(t=4.27，P<0.001)，且中-重度耳鳴患者中頭痛的發(fā)生率(48.42%)顯著高于輕度耳鳴患者(28.07%)(χ2=15.7，P=0.00)。對(duì)頭痛組和無頭痛組耳鳴患者各相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可見，頭痛組患者聽覺過敏、耳悶、頭暈/眩暈、焦慮、抑郁及中重度睡眠障礙的發(fā)生率明顯高于無頭痛組(P<0.05)(表1)。

表1 不同臨床因素在有頭痛組和無頭痛組耳鳴患者中例數(shù)分布(例，%)(n=361)

3 討論

頭痛為臨床常見疾病，2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頭痛分會(huì)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)18～65歲正常成人頭痛的年患病率為23.8%，以女性更常見。本組主觀性耳鳴患者頭痛的患病率為38.78%，明顯高于正常人群，且女性比例更高，提示頭痛可能與耳鳴有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)三叉神經(jīng)傳入可與耳蝸背側(cè)核相互作用，導(dǎo)致中樞聽覺通路激活和耳鳴感知；同時(shí)耳鳴除可導(dǎo)致聽覺中樞的變化外，涉及注意力、情緒及記憶的大腦核團(tuán)也發(fā)生改變，這與疼痛造成的大腦皮層網(wǎng)絡(luò)的改變相似[10,11]，因此，推測(cè)原發(fā)性頭痛與特發(fā)性耳鳴之間可能存在共同的病理生理機(jī)制。周圍和中樞三叉神經(jīng)系統(tǒng)功能異常是原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛的先決條件，如偏頭痛和三叉神經(jīng)痛等；中樞性疼痛處理網(wǎng)絡(luò)(也稱為“疼痛基質(zhì)”)和三叉神經(jīng)系統(tǒng)都代表了特發(fā)性頭痛綜合征和耳鳴的病理生理學(xué)中的共同聯(lián)系[12]。Langguth等[15]發(fā)現(xiàn)耳鳴與頭痛在發(fā)生的時(shí)間和空間分布上具有高度相關(guān)性，因此，認(rèn)為頭痛可能導(dǎo)致中樞敏化而促進(jìn)耳鳴發(fā)生發(fā)展。

本研究進(jìn)一步分析耳鳴患者的頭痛特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)最常見的為偏頭痛，其次為緊張性頭痛，與文獻(xiàn)[7,8,15]報(bào)道一致。偏頭痛是目前研究最多的原發(fā)性頭痛，其特點(diǎn)為發(fā)作性的嚴(yán)重單側(cè)搏動(dòng)性頭痛，常伴惡心、嘔吐、畏光或畏聲等癥狀，對(duì)生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力影響明顯[16]。近來，研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛可能與多種耳蝸癥狀有關(guān)，袁慶等對(duì)偏頭痛患者合并的耳科癥狀進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)25.5%的患者伴有眩暈，7.5%的患者伴耳鳴，2.8%的患者伴聽力下降[17]；Hwang等調(diào)查發(fā)現(xiàn)偏頭痛是耳鳴、感音神經(jīng)性聾及突發(fā)性聾的危險(xiǎn)因素，其中以耳鳴最明顯(風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)3.30)[18]；對(duì)老年患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)偏頭痛可能是耳鳴的高危因素，同時(shí)也是耳鳴嚴(yán)重程度的影響因素[19]。緊張性頭痛是最常見的頭痛類型，我國(guó)的年患病率在10%左右，其特點(diǎn)是雙側(cè)出現(xiàn)的輕-中度非搏動(dòng)性(常為壓迫性或緊樣)頭痛，不伴惡心、嘔吐、畏光或畏聲等，緊張性頭痛反復(fù)發(fā)作也會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量造成影響[20]。Chen等調(diào)查發(fā)現(xiàn)非偏頭痛型頭痛患者中耳鳴的發(fā)病率顯著高于非頭痛患者(aHR, 3.05)，因此，推測(cè)緊張性頭痛也是耳鳴的危險(xiǎn)因素之一[21]。

此外，本組對(duì)象中頭痛組患者THI評(píng)分顯著高于無頭痛組，且中-重度耳鳴患者中頭痛的發(fā)生率顯著高于輕度耳鳴患者，提示頭痛與耳鳴程度相關(guān)，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道一致，且頭痛組患者中聽覺過敏、耳悶、頭暈/眩暈、焦慮，抑郁及中重度睡眠障礙的發(fā)生率顯著高于無頭痛組。聽覺過敏是耳鳴常見的合并癥狀之一，屬于響度感知障礙的一種，指患者對(duì)正常環(huán)境中的聲音耐受下降，并伴有不良情緒反應(yīng)的臨床癥狀，目前認(rèn)為與聽覺中樞過度增益有關(guān)，偏頭痛、慢性疼痛、失眠、抑郁及噪聲損傷等都可與聽覺過敏有關(guān)[22～25]。眩暈可為偏頭痛或前庭性偏頭痛的常見癥狀，研究發(fā)現(xiàn)合并眩暈的頭痛患者往往符合偏頭痛或前庭性偏頭痛的診斷[26]，而耳鳴可為前庭性偏頭痛的繼發(fā)癥狀之一，因此，偏頭痛和耳鳴之間的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。此外，頭痛和睡眠及情緒障礙有共同的神經(jīng)生理和解剖學(xué)基礎(chǔ)，失眠、焦慮可誘發(fā)偏頭痛或緊張性頭痛發(fā)作，而慢性頭痛患者同時(shí)伴發(fā)焦慮抑郁及睡眠障礙的比例也顯著高于無頭痛患者，頭痛組患者這些伴發(fā)癥狀的存在可能也是導(dǎo)致耳鳴痛苦的影響因素之一[27～30]。

綜上所述，本組主觀性耳鳴患者中常合并頭痛，以偏頭痛和緊張性頭痛常見，提示頭痛可能與耳鳴發(fā)生和失代償有關(guān)。但本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，如：患者可能存在回憶偏倚；同時(shí)本研究未對(duì)患者頭痛與耳鳴發(fā)病的相關(guān)性，如發(fā)生時(shí)間的先后、病變側(cè)別的相關(guān)性、頭痛與耳鳴變化的相關(guān)性等進(jìn)行分析，無法明確耳鳴與頭痛的因果關(guān)系。此外，頭痛和耳鳴本身都是復(fù)雜而多樣化的臨床癥狀，本研究?jī)H對(duì)自訴有頭痛癥狀的耳鳴患者進(jìn)行了分析，而部分前庭性偏頭痛或者耳蝸性偏頭痛患者并不一定有頭痛癥狀[31,32]，因此，并不能完全反應(yīng)偏頭痛與耳鳴之間的相關(guān)性。進(jìn)一步開展前瞻性大樣本的臨床研究，并進(jìn)行多因素分析有利于深入研究頭痛與耳鳴的相關(guān)性，從而為主觀性耳鳴的治療提供依據(jù)，也是今后研究的方向。