陳知己 袁偉 劉雪萊 陳紅江 楊莉 方紅雁

聽覺是人類獲取外界信息的主要方式之一，聽力障礙將會(huì)給患者的生活及工作造成極大困擾。具有相同聽力閾值的患者可能感受到不同程度的聽障困擾[1]，這一現(xiàn)象影響制定個(gè)體化的康復(fù)策略，也使得主觀感知的聽力障礙值得探討。世界衛(wèi)生組織于2001年發(fā)布了“國(guó)際功能、殘疾和健康分類”框架，這一框架明確指出患者的活動(dòng)限制(activity limitations)和參與局限(participation restrictions)應(yīng)該被納入康復(fù)效果評(píng)估。

老年聽力障礙量表(hearing handicap inventory for the elderly，HHIE)由Ventry等發(fā)表于1982年，為患者自行填寫，主要考察患者主觀感知因聽力減退所導(dǎo)致的社會(huì)功能障礙和心理情感困擾[2]。該量表被研譯成多種語(yǔ)言應(yīng)用于臨床，并發(fā)現(xiàn)其得分與純音聽閾之間存在相關(guān)性[3,4]。結(jié)合工作場(chǎng)景的考量，Newman等改編其中3個(gè)問題修訂為成人聽力障礙量表(hearing handicap inventory for the adult，HHIA)，國(guó)內(nèi)學(xué)者將其研譯為普通話版并用于社區(qū)老年患者聽力篩查[5～8]。既往研究并未探討不同年齡成人患者聽力障礙量表(hearing handicap inventory,HHI)得分與純音聽閾的相關(guān)性,本研究納入因自覺聽力減退就診的不同年齡患者，分別填寫HHIA或HHIE，并將結(jié)果與純音聽閾進(jìn)行比較，探討HHI量表在不同年齡成人中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 納入2019年就診的診斷為聽力減退的患者116例，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①至少一側(cè)耳存在感音神經(jīng)性聽力減退；②自覺聽力下降病程≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已接受助聽器干預(yù)；②自訴近1月來聽力水平波動(dòng)明顯；③伴有明顯眩暈、耳鳴、耳痛、耳悶、耳溢液癥狀，或罹患重大全身性疾病、精神疾患，以及合并視力、肢體活動(dòng)等其他明顯功能障礙；④小于18歲；⑤完成量表困難(不懂問卷、無法填寫)的患者，純音測(cè)聽配合不佳，結(jié)果可能存在偏倚的患者。本研究考慮到我國(guó)法定退休年齡，根據(jù)年齡及職業(yè)特征將納入患者分為兩組，A組47例，年齡均≥60歲,且均無工作或者退休在家，男16例，女31例，接受HHIE評(píng)估；B組69例，年齡均<60歲，男39例，女30例，且有固定工作，接受HHIA評(píng)估。納入患者均自愿配合評(píng)估，并簽署知情同意。本研究符合我院倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2HHI測(cè)試材料及分度標(biāo)準(zhǔn) HHI共25個(gè)問題，因受試者不同分為HHIE和HHIA。HHIE和HHIA中表述不同的問題有3個(gè)，相同的有22個(gè)，患者根據(jù)自身感受回答問題。每題有“會(huì)(Yes)、有時(shí)候(Sometimes)、不會(huì)(No)”三個(gè)選項(xiàng)，分別對(duì)應(yīng)4分、2分和0分，測(cè)試者根據(jù)患者勾選結(jié)果計(jì)算總分。按照問題的內(nèi)容維度，HHI分為兩個(gè)亞表，情景/社會(huì)亞表(S表，12個(gè)問題)和情感亞表(E表，13個(gè)問題)，分別考量患者在不同場(chǎng)景中主觀感知的聽力障礙以及心理情感方面的困擾。HHI得分分級(jí)參考美國(guó)言語(yǔ)聽力協(xié)會(huì)(ASHA)1989年指南，0～16分為患者無明顯聽力障礙困擾，17～42分為存在輕-中度聽力障礙，≥43分為重度聽力障礙[3]。

1.3評(píng)估流程 由聽力師對(duì)納入對(duì)象進(jìn)行病史采集和電耳鏡檢查，之后患者填寫HHIE/HHIA，老年患者可由專人協(xié)助填寫，填寫人不給與引導(dǎo)提示，僅完成書寫及閱讀工作。量表填寫后再測(cè)試其0.25、0.5、1、2、4、8 kHz的氣導(dǎo)聽閾值并記錄0.5～4 kHz平均聽閾，參考2021 WHO標(biāo)準(zhǔn)：聽閾值<20 dB HL為正常聽力，20～35 dB HL為輕度聽力損失，35～50 dB HL為中度聽力損失，50～65 dB HL為中-重度聽力損失，65～80 dB HL為重度聽力損失，80～95 dB HL為極重度聽力損失，≥95 dB HL為全聾[9]。由于HHI量表得分分為無聽力障礙、輕-中度聽力障礙、重度聽力障礙三級(jí)，為便于主客觀結(jié)果比較，將較好耳0.5～4 kHz平均聽閾值分為三級(jí)：<20 dB HL為正常聽力，20～50 dB HL為輕-中度聽力損失，≥50 dB HL為重度聽力損失。參考WHO意見：較好耳聽閾≥50 dB HL患者在安靜環(huán)境下也可能存在交流困難[9]，本研究還采用單一問題視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者聽力下降對(duì)其帶來的主觀困擾,即“聽力問題對(duì)您的影響有多大？0～10分”[10]，分值越高，影響越大。

2 結(jié)果

2.1兩組患者HHIE/HHIA得分及聽力損失程度分級(jí) A組47例患者HHIE總分、S亞表、E亞表得分分別為40.30±19.79、18.21±10.16和22.09±10.84分，其中HHIE<17分無聽障患者占10.64%，17～42分輕-中度聽障患者占53.19%，>43分重度聽障患者占36.17%；A組患者較好耳聽閾為3.75～75 dB HL ，平均34.41±17.58 dB HL。B組69例患者HHIA表總分、S亞表、E亞表得分分別為34.00±22.84、16.12±11.46和17.88±12.40分，其中HHIA<17分無聽障患者占27.54%，17～42分輕-中度聽障患者(40.58%)，>43分重度聽障患者占31.88%；該組患者較好耳聽閾為3.75～77.5 dB HL，平均25.78±17.61 dB HL。

2.2不同聽閾患者HHIE/HHIA得分比較 按照較好耳平均聽閾劃分，A、B兩組不同聽閾患者的HHIE/HHIA得分見表1?？梢?，無論是老年組還是成年組，隨著平均聽閾增高，HHIE/HHIA總分及S、E亞表得分均逐漸增加，不同聽閾患者間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而，兩組患者中，不同聽閾患者VAS得分并無顯著差異(P>0.05)。

表1 兩組不同聽閾患者HHIE/HHIA及VAS量表得分比較(分，

2.3HHIE/HHIA量表得分與純音聽閾的相關(guān)性 比較兩組患者HHIE/HHIA量表得分與純音聽閾的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)(表2)，較好耳平均聽閾與量表得分Pearson相關(guān)系數(shù)為0.53～0.71(均為P<0.01)。兩組患者中無論是HHIE/HHIA總分還是亞表得分與較好耳聽閾的相關(guān)系數(shù)均高于其與較差耳的相關(guān)系數(shù)；老年組患者中HHIE的S亞表得分與聽閾相關(guān)系數(shù)為0.71，為較強(qiáng)相關(guān)性；成年組VAS得分與平均聽閾值相關(guān)系數(shù)為0.34，老年組為0.47；總體來看，較好耳平均聽閾與量表得分存在相關(guān)性。

2.4HHIE/HHIA得分預(yù)測(cè)純音聽閾的敏感性、特異性 本研究按聽損程度分為：以HHIE/HHIA得分>17分表示患者有主觀聽力障礙，對(duì)照純音聽閾(較好耳0.5～4 kHz平均聽閾值≥20 dB HL)計(jì)算其敏感性、特異性及總體符合率；以HHIE/HHIA得分>43分作為患者存在重度聽力障礙標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照純音聽閾(較好耳0.5～4 kHz平均聽閾值≥50 dB HL)計(jì)算其敏感性、特異性及總體符合率(表3)，可見，以HHIE/HHIA得分>43分估計(jì)純音聽閾重度聽力損失有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感性、特異性和總體符合率較好。

表2 兩組HHIE/HHIA得分與0.5～4 kHz純音平均聽閾的相關(guān)系數(shù)

表3 兩組HHI得分預(yù)測(cè)患者聽力損失的敏感性、特異性(%)

2.5A、B兩組患者HHIE/HHIA單一問題得分分析 HHIE與HHIA設(shè)計(jì)僅有三個(gè)問題不同，但統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，兩組患者出現(xiàn)的主觀困擾以及單一問題得分與總分相關(guān)系數(shù)并不相同；其中困擾排名前三的問題見表4，老年組中，占比最高的第8題“當(dāng)有人對(duì)您小聲說話時(shí)，您聽起來困難嗎？”選擇“是”的患者比例高達(dá)55.32%，選擇“有時(shí)”為31.91%。成年組中，占比最高的是第11題“聽力問題是否使您很難聽懂并理解同事、客戶、顧客講話？”，選擇“是”的患者比例為37.68%，選擇“有時(shí)”為47.83%。老年患者25個(gè)單一問題與總分相關(guān)系數(shù)在0.28～0.76(均為P<0.05)，而成年患者相關(guān)系數(shù)在0.51～0.80(均為P<0.05)。

3 討論

因“生物-社會(huì)-心理”醫(yī)療模式在聽覺康復(fù)工作中被廣泛實(shí)踐，用于評(píng)估患者主觀聽覺障礙的量表研究備受關(guān)注。HHIE/HHIA量表提供了純音或言語(yǔ)測(cè)聽所不能提供的信息，如患者的認(rèn)識(shí)、關(guān)注、需求、社會(huì)支持和情感反應(yīng)等。本研究結(jié)果證實(shí)純音聽閾與HHIE/HHIA量表結(jié)果存在相關(guān)性，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：①兩個(gè)年齡段患者量表得分均隨著純音聽閾升高而增加；②對(duì)于研究中所納入的聽閾值≥50 dB HL的重度聽力損失患者，HHIE和HHIA的平均分分別為64.20和59.71分，均大于ASHA指南提出的43分重度聽障標(biāo)準(zhǔn)；③HHIE和HHIA僅三個(gè)問題不同，但是兩組患者量表總分均展現(xiàn)出與純音聽閾的相關(guān)性，HHIE得分與較好耳平均聽閾為中度相關(guān)(相關(guān)系數(shù)為0.65)，高于HHIA的0.58。這可能是因?yàn)槌赡昊颊咭蚬ぷ?、社交所處環(huán)境更復(fù)雜，且聽力下降導(dǎo)致的患者心理反應(yīng)差異更明顯所致。此外,從本研究結(jié)果看，反應(yīng)社會(huì)/情景的S亞表得分與聽閾相關(guān)性要高于情感E亞表得分與聽閾值的相關(guān)性，這一現(xiàn)象與亞表考量維度有關(guān)，前者更多考量患者在不同環(huán)境中感知的聽力障礙程度，而后者側(cè)重考量患者的情感反應(yīng)。后者除了受本身聽力損失程度影響，還與性格、文化程度、生活環(huán)境及患者對(duì)于聽力問題的認(rèn)識(shí)有關(guān)。

表4 兩組HHI評(píng)估主觀聽力障礙困擾排名前三的問題不同得分例數(shù)構(gòu)成比(%)

需要注意的是，雖然純音聽閾與量表評(píng)分總體存在相關(guān)性趨勢(shì)，但部分患者的量表得分與純音聽閾之間仍存在差異。本研究分析平均聽閾值均納入較好耳聽閾，而部分單耳聽力下降的患者，量表得分仍然體現(xiàn)出明顯的主觀聽力障礙；此外，也有患者較好耳聽力損失超過20 dB HL，但量表得分小于17分。既往研究也發(fā)現(xiàn)單側(cè)聽力下降患者，即使較好耳聽力正常，量表得分仍可表現(xiàn)出不同程度聽力障礙[11]，而聽力損失程度越重，HHI量表評(píng)估為聽障程度與純音聽閾一致性越好[12]。本研究結(jié)果與既往報(bào)道關(guān)于單耳聽力損失患者主觀聽力障礙的研究有相似之處。這一現(xiàn)象除了與測(cè)試偏倚有關(guān)之外，也可能與以下因素有關(guān)：①量表評(píng)估能夠反映客觀檢查所不能體現(xiàn)的信息，如患者對(duì)耳聾的心理反應(yīng)、認(rèn)知等；②患者生活中對(duì)聽聲的需求(噪聲中言語(yǔ)識(shí)別、復(fù)雜聲學(xué)環(huán)境中方向定位等)以及對(duì)診療的預(yù)期存在差異。

進(jìn)一步探討量表每一問題患者的應(yīng)答情況發(fā)現(xiàn)，老年患者在HHIE量表中反映較多的主觀障礙為復(fù)雜環(huán)境中的交流困難以及自卑感，成年人HHIA量表則主要為工作、訪友時(shí)面臨的聽力障礙及情感反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，老年組和成年組在孤獨(dú)感、疏離感和家人交流方面存在較大的區(qū)別(Espmark,2002)。制定聽力康復(fù)策略時(shí)，全面獲取這些信息有助于康復(fù)人員及時(shí)調(diào)整干預(yù)計(jì)劃，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，給予合理期待，傾聽他們?cè)谏鐣?huì)中面臨的實(shí)際困難，幫助其克服因聽力問題所引起的心理障礙等[13]。這也表明HHI量表相較于VAS評(píng)估更全面。

主觀聽力障礙評(píng)估不同于純音測(cè)聽、聽覺誘發(fā)電位等客觀手段，其評(píng)估內(nèi)容側(cè)重于聽力下降造成的生活工作障礙及患者對(duì)聽力減退的心理/情感體驗(yàn)。在康復(fù)工作中，該評(píng)估可以補(bǔ)充純音測(cè)聽所不能獲得的信息，粗略估計(jì)患者聽力下降的程度。此外，在助聽康復(fù)效果研究中，研究者還可以將HHI作為一項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)，聯(lián)合助聽后測(cè)聽、患者導(dǎo)向的聽覺改善分級(jí)(COSI)、助聽器效果縮略簡(jiǎn)表(APHAB)等工具綜合評(píng)估患者驗(yàn)配效果[14]。目前，HHI量表在國(guó)內(nèi)的康復(fù)研究報(bào)道較少，本研究?jī)H納入了門診患者，且重度聽力損失患者少，未來進(jìn)一步對(duì)不同聽力損失程度、不同年齡患者主觀聽力障礙指標(biāo)的探討，將有助于更全面評(píng)估聽覺康復(fù)效果。