王雨新 呂子巖 劉孟婷 陳露 李敬 項潔,

近年來，有研究表明聽力障礙與簡明精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)評分較差顯著相關[1]，作者指出受試者的認知功能很可能與其較差的聽力混淆。最近，Hong等[2]對3 654例受試者進行縱向研究，發(fā)現(xiàn)認知功能下降與感覺障礙之間沒有顯著相關性，并提出該研究以MMSE作為認知功能評估的工具，一方面MMSE中部分條目不能很好適用于聽力障礙受試者，另一方面MMSE篩查輕度認知障礙靈敏度較低，因此得出的結論具有一定局限性。

廣泛用于癡呆與腦卒中認知功能障礙評估的MMSE與MoCA[3]，均較大程度依賴口頭提問、口頭指令且需要受試者口頭表達,若評估時不考慮聽力，則聽力障礙患者的認知能力可能會被低估，其在認知功能評估過程中出現(xiàn)的錯誤可能是由于聽感覺功能缺陷而不是認知功能缺陷[1，2]。因此，近年來國內(nèi)外學者研制了適用于聽力障礙人群的認知功能評估工具，加拿大學者將MoCA中依賴聽力的條目刪除并將MoCA的所有指令轉換為PPT定時播放的方式呈現(xiàn)出來[4，5]，然而，由于沒有對聽力障礙人群進行標準的MoCA評定,尚不清楚修改版MoCA應用于聽力障礙人群時是否優(yōu)于標準的MoCA[6]。2009年Pamela等[7]將英文版MMSE翻譯為美國手語版MMSE并作相關修訂，然而缺乏進一步證據(jù)驗證其對聽力障礙人群的適用性。Christiane等[8]研制了基于計算機的神經(jīng)認知評估工具，結果顯示其是一種有效的、適用于聽力障礙老年人群的工具。

純視覺輸入非言語性認知功能評定量表是本研究團隊在非語言性認知功能評定量表(non-language-based cognitive assessment, NLCA)的基礎上改良，以在線電子問卷的方式替換NLCA的紙-筆口頭作答，受試者通過鼠標鍵盤或者觸屏作答，測試的所有條目采用視覺的方式呈現(xiàn)，通過演示示例以及動畫進行測評，全程無需語言提示與言語表達，是一種適用于有表達能力障礙和/或聽力障礙患者的認知功能評估工具。本研究旨在應用純視覺輸入非言語性認知功能評定量表評估45歲及以上重度聽力障礙人群的認知功能，探討重度聽力障礙中老年人群認知功能的特點及影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 隨機招募重度聽力障礙中老年受試者(聽障組)以及正常聽力受試者(健聽組)。聽障組納入標準：①年齡45～89歲；②聽力殘疾級別為一級或者二級；③主要交流方式為手語；④視力或矯正視力正常；⑤未佩戴助聽器以及人工耳蝸植入；⑥自愿參與本研究，并獲得知情同意。健聽組納入標準：①年齡為45～89歲；②聽力正常且沒有任何聽力相關疾?。虎垡暳虺C正視力正常；④自愿參與本研究，并獲得知情同意。兩組排除標準：①合并意識、精神等高級神經(jīng)功能障礙；②最近一個月來存在焦慮、抑郁等負性情緒；③有其他殘疾。

根據(jù)箱式圖法以及馬氏距離法分析結果，本研究無離群值數(shù)據(jù)，最終有效統(tǒng)計數(shù)據(jù)為191個，即本研究共納入了符合上述納入及排除標準的191例受試者，包括91例重度聽力障礙受試者(聽障組)(47%)和100例聽力正常受試者(健聽組)(53%)。聽障組中，男37例(40.7%)，女54例(59.3%)；平均年齡64.58±8.51歲；平均受教育年限7.74±1.86年。健聽組中，男34例(34.0%)，女66例(66.0%)；平均年齡62.37±10.44歲；平均受教育年限8.14±2.37年。聽障組與健聽組在年齡(P=0.11)、性別(P=0.34)以及受教育年限(P=0.19)差異均無統(tǒng)計學意義。

該研究得到了徐州醫(yī)科大學倫理委員會的批準(XXYFY2019-KL133-01)，所有受試者簽署了書面知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1一般資料問卷調查 包括受試者的姓名、性別、年齡、受教育年限、是否存在聽力障礙、聽力殘疾級別、聽力障礙發(fā)生的時間、聽力障礙發(fā)生的原因、主要交流方式(口語/手語)、是否患有高血壓、是否患有冠心病、是否患有糖尿病、吸煙史、電腦使用情況(經(jīng)常使用/不經(jīng)常使用/未曾使用，其中經(jīng)常使用的定義為至少每周使用一次，不經(jīng)常使用的定義為一個月少于一次)、是否接受過特殊學校教育以及是否獨居等。

1.2.2純視覺輸入非言語性認知功能評估量表評估 本研究使用的純視覺輸入非言語性認知功能評估量表在NLCA的基礎上進行了改良，NLCA為一種適用于失語癥患者的認知功能評估工具，被證實具有良好內(nèi)部一致性信度、重測信度及較好的內(nèi)容效度與區(qū)分度，尤其在應用于卒中后失語癥患者時，所有測試條目以圖片表述代替指導語，測試全程盡量做到不需要語言提示和言語表達[9～11]，然而實際應用中，發(fā)現(xiàn)NLCA并不能完全脫離言語提示；而本研究采用改良后的純視覺輸入非言語性認知功能評估量表評估時采用在線電子問卷的方式，受試者視覺接受指令，通過鼠標鍵盤或者觸屏作答，做到真正的非言語評估，評估過程中計算機可自動計算并記錄每個條目的處理時間以及得分，測試全程不需要任何語言提示與言語表達。該量表共25個條目，涵蓋5個認知領域，包括記憶力分量表4個條目，注意力分量表3個條目，邏輯推理能力分量表8個條目，視空間能力分量表13個條目以及執(zhí)行能力分量表3個條目；記憶力分量表要求受試者在10 s內(nèi)記住指定的圖形，每識別選出1個計1分，共20分，在記憶力分量表的每個條目顯示目標指定圖形時，于目標指定圖形下方同時顯示10秒倒計時的剩余秒數(shù)；邏輯推理能力分量表要求受試者在每行序列中選出1個與其他圖形規(guī)律不同的圖形，每正確完成1項計1分，共8分；視空間能力分量表包括直線成角識別與實物重疊識別測驗，直角成角識別測驗中，受試者識別分離的2條直線的角度與方向分別屬于模板中的哪2條直線，每識別選出1組計1分，共5分；實物重疊識別測驗中，受試者識別出重疊圖案中包含的圖形，每識別選出1個計1分，共8分；視空間能力分量表共計13分；注意力分量表要求受試者從相似圖形中選中目標圖形，以完成正確個數(shù)為量化指標，每正確選出1個計1分，共30分；執(zhí)行能力分量表要求受試者按照圖例進行擺方塊，完成圖例1計1.5分，圖例2計3.5分，圖例3計4分，共9分。該量表自動記錄每個條目、每個分量表以及總量表的得分，與此同時評估過程中自動計算每個條目、每個分量表以及總量表的完成時間，得分與完成時間均在受試者完成測試后自動顯示，同時存入數(shù)據(jù)庫以便查詢。量表總分為80分，得分越高認知功能損傷越輕，得分越低認知功能損傷越嚴重。

2 結果

2.1聽障組與健聽組純視覺輸入非言語性認知功能評定量表評分比較 聽障組的記憶力、注意力、邏輯推理能力、視空間能力分量表得分以及純視覺輸入的非言語認知功能評定量表總分均顯著低于健聽組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.01)，聽障組與健聽組的執(zhí)行能力分量表得分差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2聽障組認知功能的影響因素分析 分別以聽障組五個分量表得分及總分、五個分量及總量表完成時間為因變量，以單因素篩查后P<0.05的因素為自變量進行多元線性回歸，結果表明，自變量是否患有高血壓對記憶力得分有影響；自變量是否接受特殊教育對邏輯推理能力得分有影響；自變量是否患有糖尿病對視空間能力得分有影響；自變量年齡及性別對量表總分有影響，其中年齡的影響更大；自變量是否獨居對記憶力分量表完成時間有影響；自變量是否患有冠心病及是否獨居對邏輯推理能力分量表完成時間有影響，其中是否患有冠心病的影響更大；自變量是否患有高血壓對視空間能力分量表完成時間有影響(表2)

表1 聽障組與健聽組各分量表評分及總分比較(分，

表2 多元線性回歸結果

2.3兩組量表回收率及完成量表平均時間比較 健聽組純視覺輸入的非言語性認知功能評定量表的回收率為95.7%，聽障組回收率為91.2%；健聽組完成總量表的平均時間為9.12±2.62 min，聽障組完成總量表平均時間為30.87±13.53 min，91例聽障組中85例未曾使用過電腦，6例不經(jīng)常使用電腦，可見該量表易為大部分聽障組受試者所接受。

3 討論

目前，臨床常用的認知功能評定量表，例如MMSE、MoCA、洛文斯頓作業(yè)療法認知評定成套測驗(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA)(惲曉平，1999)等具有耗時長、評估涵蓋的認知領域有限以及依賴口頭指令的特點，其應用于聽力障礙中老年人群時受到限制，尤其是重度聽力障礙人群。因此，探索適用于聽力障礙中老年人群的認知功能篩查工具是十分必要的。本研究應用改良后的純視覺輸入非言語性認知功能評定量表對重度聽力障礙中老年人進行評估，結果顯示聽障組量表的總分顯著低于健聽組，結果與既往的研究[12]結論一致，即相較于正常聽力的老年人，中樞性聽力障礙與外周性聽力障礙的老年人總體認知功能明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義；最近的研究也表明聽力損失可能導致大鼠的海馬突觸更容易受到Aβ誘導的損傷，增加癡呆的風險[13]。另外，從本研究結果看，聽障組記憶力、注意力、邏輯推理能力、視空間能力分量表評分顯著低于健聽組(均為P<0.05)；同樣，2年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，老年人群的聽力障礙與短期記憶、中期記憶、長期記憶能力下降以及注意力下降顯著相關[14]。且有研究表明，實驗幼鼠中度聽力障礙時，其空間記憶以及識別記憶能力顯著下降[15]。有研究表明聽力障礙受試者的執(zhí)行能力與正常聽力受試者的執(zhí)行能力差異無統(tǒng)計學意義[14]，本研究結果也顯示聽障組與健聽組之間執(zhí)行能力評分差異無統(tǒng)計學意義。 然而，一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)受試者聽力障礙程度與執(zhí)行能力評分下降存在顯著相關性[16]，與本研究的結果不同，分析原因，一方面可能是由于本研究納入的聽障組受試者均能夠熟練使用手語，盡管這些聽障受試者缺乏聽覺，然而越來越多的研究證實對于聽力障礙者執(zhí)行功能的發(fā)展，適當?shù)恼Z言輸入比聽覺通路的輸入更加重要[17～19]，而手語作為重度聽力障礙者的第一語言，早期學習以及熟練手語對于其執(zhí)行功能起著至關重要的作用。另一方面，可能是由于本研究使用的純視覺輸入非言語性認知功能評定量表中的執(zhí)行能力分量表參考的是韋氏成人智力量表第四版(Wechsler adult intelligence scale-fourth edition, WAIS-IV)中文版的積木分量表[20]，該分量表可用于評估受試者的執(zhí)行功能，不容忽視的是受試者的空間技能與積木的建構水平相關，同時受試者的注意、對信息的處理速度以及運動協(xié)調能力等都與積木的建構成功與否有關[21]，因此，對于執(zhí)行能力分量表的評分需要綜合考慮以上因素。

近年來，有研究表明認知任務的完成時間與認知功能有關，認知任務的處理完成時間可能作為一種評估認知功能的臨床指標[22,23]；受試者的認知任務的處理時間與其記憶力、視空間能力以及總體認知功能均存在顯著的相關性[24]。因此，本研究納入了純視覺輸入非言語性認知功能評估量表總分及5個分量表的得分與完成時間作為因變量，進行了多元線性回歸分析，結果表明，性別、年齡、是否接受特殊教育、是否患有糖尿病、是否患有高血壓及是否獨居是影響重度聽力障礙中老年人群認知功能的主要因素。近年來有關中老年認知功能及其危險因素的研究較多，得出的結論基本一致[25～28]。年齡是影響中老年聾人認知功能水平的因素之一[29～31]，隨著年齡的增長，認知功能下降[30]；研究顯示，糖尿病患者輕度認知障礙主要影響其視空間能力等，與患者年齡增長腦部供血降低可能有關，導致患者對信息處理加工以及整合能力下降[32,33]。

本研究存在以下幾個方面的局限性，第一，本研究的聽障組均為重度聽力障礙人群，沒有納入輕度以及中度聽力障礙人群，需要進一步同時納入輕、中度聽力障礙受試者進行研究，以探討聽力障礙受試者與正常聽力受試者認知功能的差異，同時檢驗純視覺輸入非言語性認知功能評定量表的適用性；第二，受試者的一般資料采用自我報告法采集，可能存在誤差。盡管如此，本研究分析了重度聽力障礙中老年人群的認知功能現(xiàn)狀，為后續(xù)縱向研究奠定了基礎；同時也證明純視覺輸入非言語性認知功能評定量表可用于重度聽力障礙中老年人認知功能的篩查。

綜上所述，純視覺輸入非言語性認知功能評定量表適用于重度聽力障礙人群的認知功能篩查，兼具評估認知領域全面與不依賴口頭指令的優(yōu)勢；雖然其不能取代詳盡全面的神經(jīng)心理學檢查，但其盡可能減少了在認知功能篩查中因聽力障礙帶來的誤診與過度診斷，同時也將為探討聽力與認知功能關系的相關研究提供一種可靠的認知功能評估工具。