呂志強 梁瑞韻 陳賽娟

腸球菌屬G+機會致病菌，定植于人體腸道內(nèi)，適應力強，發(fā)生細菌移位后可導致感染。中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)通報表明，屎腸球菌和糞腸球菌均為腸球菌屬醫(yī)院感染的重要病原菌；腸球菌也是美國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（NISS）排行第二的醫(yī)院感染致病菌［1，2］。由于廣譜抗生素的濫用，免疫抑制劑的大范圍應用，臨床侵入性診療的增加，合并嚴重基礎疾病、免疫力低下和老年化病人的比例增加，使腸球菌屬所致感染不斷增加，已成為臨床治療難點。本文總結(jié)腸球菌屬血流感染（EBSI）的臨床特點、細菌藥敏及預后因素，為臨床診治EBSI提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2016 年1 月至2020 年12 月中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院住院確診的77 例成人EBSI 為研究對象，其中男性53 例，女性24 例；年齡18-91 歲，平均（55.8±17.6）歲；住院時間2-155 天，中位數(shù)33 天；醫(yī)院感染48 例，社區(qū)感染29 例。生存組61 例（79.2%），死亡組16 例（20.8%）；總病死率為29.9%。

1.2 抗生素治療記錄患者是否接受了適當經(jīng)驗性治療、不適當經(jīng)驗性治療及其所使用的抗菌藥種類、聯(lián)合用藥還是單一用藥、用藥天數(shù)以及確診后使用抗菌藥物情況。確診后治療及經(jīng)驗治療中選擇起初3 d 內(nèi)連續(xù)使用不少于2 d 的抗菌素?？咕刂委熒儆? d 的不納入療效分析。

1.3 預后判斷有效抗生素使用天數(shù)；治療好轉(zhuǎn)：病人與腸球菌感染相關的臨床癥狀及體征改善或消失；死亡：發(fā)病28 d 內(nèi)死亡人數(shù)。

1.4 研究方法根據(jù)患者發(fā)病28 d 內(nèi)是否死亡分為生存組與死亡組，發(fā)病28 d 內(nèi)病情極其危重、醫(yī)治無望而自動出院的患者計入死亡組。分析本研究中患者28 d 病死率的獨立預后因素。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。單因素分析：針對定性數(shù)據(jù)應用卡方檢驗；對定量數(shù)據(jù)中獨立、正態(tài)分布的選擇t檢驗；而定量數(shù)據(jù)中不合乎獨立、正態(tài)分布規(guī)律的則選擇秩和檢驗，P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。多因素分析：單因素分析結(jié)果顯示生存組和死亡組之間有統(tǒng)計學差別的因素，引入二分類非條件Logistic 回歸模型中加以分析，P<0.1 者則說明差別有統(tǒng)計意義。另選擇納入標準α=0.05，排除標準α=0.1。

2 結(jié) 果

2.1 藥敏情況見表1。

表1 糞腸球菌和屎腸球菌對10 種抗菌藥物的藥敏率（%）

2.2 抗生素治療本研究中接受不適當經(jīng)驗治療的患者18 例（23.4%），使用時間3-5 d；適當經(jīng)驗治療患者59 例（76.6%），使用時間3-5 d，其中單藥治療者32 例（41.6%），聯(lián)合治療者28 例（36.4%）。腸球菌屬BSI 確診后抗生素使用時間最短0 天，最長82 d，平均（14.6±14）d；患者發(fā)病后敏感抗生素使用時間5-86 d，平均（18.5±13.0）d。

2.3 預后因素分析見表2-表4。

2.4 病情轉(zhuǎn)歸和28 d 內(nèi)死亡危險因素見表2。

表2 定性資料預后因素單因素分析結(jié)果

2.5 多因素Logistic 回歸分析和獨立預后因素本研究將PiTT 菌血癥評分、機械通氣、感染性休克、入院時血紅蛋白、入院時血鈣、入院時血清白蛋白、發(fā)病時尿素、發(fā)病時肌酐等8 個因素納入Logistic 回歸模型加以分析，結(jié)果顯示：低蛋白血癥、低血紅蛋白、低血鈣是EBSI 患病28 d 內(nèi)死亡的獨立預后因素，詳見表4。

表4 預后因素多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討 論

腸球菌是臨床上常見的條件致病菌，腸球菌中屎腸球菌、糞腸球菌、孤立腸球菌與鳥腸球菌是最常見的引發(fā)人體感染的機會致病菌，其中排名第一、二的是糞腸球菌與屎腸球菌［3］。而鉛黃腸球菌、鶉雞腸球菌、卡氏腸球菌和綿子糖腸球菌為最近幾年出現(xiàn)的新成員。本研究中77 例病人送檢全血培養(yǎng)標本檢出糞腸球菌38 株，屎腸球菌32株，鳥腸球菌3 株，鉛黃腸球菌2 株，鉛黃腸球菌和鶉雞腸球菌各1 株，可見EBSI 主要病原菌是屎腸球菌和糞腸球菌。

表3 定量資料預后因素單因素分析結(jié)果

低蛋白血癥病因可能與合成減少，外滲及分解增加或分布異常有關。Min HS 等［4］發(fā)現(xiàn)，患者入院時取樣的初始白蛋白值與嚴重膿毒癥患者的病死率有關。白蛋白在膿毒癥或外傷等疾病的急性期常減少，其水平在1 周內(nèi)減少10-15 g/L［5］。在炎癥過程中，白蛋白合成的減少可能與白介素-6和腫瘤壞死因子α 等有關。血清白蛋白具有保護作用，如維持生理穩(wěn)態(tài)、抗氧化活性、消炎作用和預防凋亡［6］，而這些保護性的生物功能可能會在低蛋白血癥條件下受損［7］。因此，血清白蛋白低下的患者容易發(fā)生感染。血紅蛋白是生物體內(nèi)的載氧蛋白質(zhì)，其最主要的原料為鐵。而發(fā)生感染的患者因為鐵與蛋白質(zhì)的消耗增多，吸收減少，致血紅蛋白減少；而血紅蛋白低下的患者，對病原微生物的抵抗力較弱，更易發(fā)生感染。在EBSI 患者中，血漿白蛋白平均值及血紅蛋白平均值均低于正常范圍，因此在治療中需加強補充營養(yǎng)物質(zhì)，以改善低蛋白血癥與貧血。鈣離子支持著體內(nèi)一系列生理活動的正常進行，并參與細胞膜內(nèi)外生物電位、肌肉的舒縮功能、神經(jīng)傳遞和神經(jīng)-肌肉傳導等重要功能的正常維持。另外，一些激素的內(nèi)分泌功能也借由鈣離子表現(xiàn)出來，鈣對潛在的細胞毒素起著關鍵作用。1，25 二羥維生素D3 或維生素D 是內(nèi)分泌激素，既可調(diào)節(jié)鈣磷的代謝，又對人體細胞的增殖分化及免疫活動起重要作用，人體血液中的1，25 二羥維生素D3 可促進巨噬細胞對腫瘤細胞及病原菌的殺傷作用［8］。患者因疾病臥床，導致其日照機會及時間顯著減少，人體維生素D 來源減少，鈣吸收量下降，最終導致低鈣血癥。鈣的代謝與巨噬細胞的吞噬功能，組胺釋放、血小板激活、蛋白酶反應以及淋巴細胞表面大分子活動等病理生理過程均有密切聯(lián)系。維生素D缺乏會使1，25 二羥維生素D3 合成減少，從而導致巨噬細胞的殺傷活性下降，白細胞的趨化能力和吞噬功能均減弱，機體容易反復感染。急性的低鈣血癥在ICU 患者中較常見，特別是膿毒癥、急性胰腺炎和嚴重創(chuàng)傷患者。重癥感染的病人常出現(xiàn)低蛋白血癥，血清白蛋白減少導致運載蛋白減少，而以白蛋白為主要運載蛋白的鈣離子則亦減少，從而發(fā)生低鈣血癥。此外，低鈣血癥的發(fā)生往往表示病情較重，低鈣水平也與病死率有關。本研究結(jié)果顯示低蛋白血癥、低血紅蛋白、低血鈣是EBSI 患病28 d 內(nèi)死亡的獨立預后因素，與報道相符。

綜上所述，EBSI 中糞腸球菌對多種抗生素的敏感率遠高于屎腸球菌，對臨床抗生素的選擇具有指導意義，而低蛋白血癥、低血紅蛋白、低血鈣是EBSI 患病28 d 內(nèi)死亡的獨立預后因素，必須高度重視，以降低EBSI 患病28 d 內(nèi)死亡率。