周暢 陸件

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是嚴(yán)重的妊娠期合并癥，在妊娠期急腹癥中不罕見，其發(fā)生率為0.2-1‰［1］。APIP可發(fā)生于妊娠的各個時段，但以妊娠晚期居多，具有起病急驟、進(jìn)展迅猛、并發(fā)癥多、病死率高的特點，據(jù)文獻(xiàn)報道孕婦和胎兒的病死率可高達(dá)3%［2］。因正常妊娠后解剖、生理的一系列變化，使APIP 的臨床癥狀及體征不典型，給疾病的及時診斷造成困擾，且病情進(jìn)展快，不及時診治會嚴(yán)重威脅母嬰安全，甚至引起母嬰死亡，因此積極探討APIP 的臨床特點、及時合理的診治方案有重要的臨床意義。本文回顧性分析了2017 年1 月至2020年12 月在我院住院治療的30 例APIP 患者的臨床資料，旨在提高對APIP 的認(rèn)識，做到早診斷、早治療，以降低母嬰的病死率，改善妊娠結(jié)局。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2017 年1 月至2020 年12 月住院治療的30 例APIP 患者，根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》的臨床診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中輕型13 例，中重型17 例；年齡17-37 歲；初產(chǎn)者16 例，經(jīng) 產(chǎn) 者14 例；發(fā) 病 時 孕 周<28 周 者4 例（13.3%），28-36 周17 例（56.7%），37-40 周9 例（30%）；行鉛衣保護(hù)CT 檢查18 例（60%）；行急診彩色超聲檢查28 例（93.3%）；既往有慢性膽囊炎或肝外膽管結(jié)石病史5 例（16.7%），高脂血癥3 例（10%），發(fā)病前進(jìn)食油膩食物過多者5 例（16.7%），見表1。

表1 30 例孕婦基線情況

1.2 治療方法所有患者均給予禁食、胃腸減壓、制酸抑酶、補(bǔ)液擴(kuò)容、靜脈營養(yǎng)支持等內(nèi)科常規(guī)治療。嚴(yán)密監(jiān)測孕婦生命體征變化，動態(tài)觀察血尿淀粉酶、血常規(guī)、CRP、腎功能、電解質(zhì)等實驗室檢查指標(biāo)變化，并嚴(yán)密進(jìn)行胎心監(jiān)測。輕型患者結(jié)合病情，符合剖宮產(chǎn)指征的及時終止妊娠，以減緩病情進(jìn)展；不具備剖宮產(chǎn)條件的嚴(yán)密觀察病情進(jìn)展，待癥狀、體征恢復(fù)以及實驗室指標(biāo)回歸正常予以健康宣教后出院繼續(xù)妊娠至足月。重型患者在以上治療基礎(chǔ)上不論條件是否具備都應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)以終止妊娠，并選擇性地行胰周、腹腔引流術(shù)以及床邊血漿置換術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示；計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

30 例孕婦全部治愈，健康出院。13 例輕型患者平均住院（8.7±3.1）日，其中在院順產(chǎn)1 例，剖宮產(chǎn)8 例，回家繼續(xù)妊娠3 例，胎死宮內(nèi)藥物引產(chǎn)1例。17 例中重型患者平均住院（17.2±4.9）日，其中6 例及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠（新生兒均入住我院NICU 繼續(xù)治療），2 例行血漿置換后行引產(chǎn)終止妊娠，9 例繼續(xù)妊娠，見表2。

表2 30 例孕婦轉(zhuǎn)歸情況

3 討 論

APIP 是妊娠期常見的急腹癥，但目前APIP 的具體病理生理機(jī)制仍不明確，多數(shù)研究認(rèn)為其最主要病因是膽道疾病及高脂血癥，膽道疾病中以膽石癥伴膽囊炎為首，占50%以上［4］，而高脂血癥多與孕婦本身體內(nèi)激素的水平以及生活習(xí)慣有關(guān)。

妊娠期間逐漸增大的子宮會向上壓迫腹腔臟器，從而引起胰膽管內(nèi)外排阻力增高，易引起膽汁淤積而導(dǎo)致膽囊、膽管內(nèi)結(jié)石的形成，誘發(fā)膽源性急性胰腺炎［5］。其次，妊娠期間由于體內(nèi)雌激素水平的影響，使孕婦體內(nèi)的膽固醇、甘油三脂升高，膽囊膽鹽分泌減少，膽汁內(nèi)膽鹽、膽固醇及卵磷脂比例失調(diào)，容易形成膽結(jié)石導(dǎo)致胰膽管梗阻［6］。再次，由于孕婦體內(nèi)激素水平的影響，全血血液黏滯度增高，引起胰腺微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致胰腺功能受損［7］，誘發(fā)APIP。

本研究顯示86.7%的急性胰腺炎發(fā)生在妊娠晚期，可能與增大的子宮壓迫十二指腸胰膽管流出道或直接壓迫膽囊和胰腺，使膽汁和胰液不能及時從膽胰管排出而誘發(fā)膽源性胰腺炎。高脂血癥是部分妊娠期急性胰腺炎特有致病因素。在妊娠晚期由于雌激素誘導(dǎo)的甘油三酯合成的增加及極低密度脂蛋白排泄，且妊娠期腸道吸收脂肪能力加強(qiáng)，血漿中膽固醇的含量可能上升50%，甘油三酯的含量則會較孕前升高2～3 倍［8］。隨著人們生活水平的提高，孕期婦女的食物來源較前明顯豐富，這些食物里所含的膽固醇和甘油三酯容易造成孕婦血脂升高，從而誘發(fā)脂源性胰腺炎［9］。本研究30 例病例中，有8 例（26.7%）為脂源性胰腺炎，說明近年來APIP 中高脂血癥這一誘發(fā)因素所占的比例較前有所提高，這也提醒我們在孕婦的產(chǎn)檢過程中需要進(jìn)一步宣教飲食結(jié)構(gòu)的重要性，并且嚴(yán)密監(jiān)測孕婦血脂水平，更進(jìn)一步規(guī)范孕期健康管理，為優(yōu)生優(yōu)育嚴(yán)格把關(guān)。

本研究中，輕型患者28 例均接受了超聲檢查，B 超能夠提示胰腺體積的變化、胰周滲液、膿腫或囊腫、膽管結(jié)石等征象，對胎兒的影響小，是最常用的檢查手段，對于診斷因膽石癥引起的胰腺炎有較高的敏感性［10］。但是，CT 掃描是明確胰腺腫脹、壞死程度以及滲出的可靠手段，在APIP 中應(yīng)及時進(jìn)行評估，如果利大于弊時應(yīng)及時完善。本研究中，13 例中重型APIP 孕婦均接受了腹部CT掃描，精確評估了胰腺的體積以及滲出情況，為后續(xù)診療措施的擬定提供了可靠的參考依據(jù)。但是，如果需要精確評估APIP 患者的胰腺情況，單純的平掃CT 并不能清楚顯示胰腺的滲出和壞死情況［11］，本研究中，有5 例中重型APIP 孕婦及時終止妊娠后還進(jìn)行了增強(qiáng)CT 掃描，進(jìn)一步精確評估胰腺的壞死情況，為下一步的治療以及評估預(yù)后提供了有效的參考依據(jù)。

綜上所述，APIP 是妊娠過程中并發(fā)的嚴(yán)重危害孕婦和胎兒安全的疾病，及早對孕婦進(jìn)行有效的診療干預(yù)是保證孕婦和胎兒生命安全的保證。對于重型APIP 患者及時終止妊娠可能是減輕病情進(jìn)一步進(jìn)展并且能保證孕婦生命安全的有效措施，在此基礎(chǔ)上及時完善增強(qiáng)CT 檢查對于準(zhǔn)確評估中重度APIP 患者病情非常重要，有條件時應(yīng)該積極實施。