張競(jìng)葳，田 敏，余建斌

（中山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 中山 528403）

慢性腎臟病是腎內(nèi)科的一種慢性疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)展為終末期腎病的概率越來越高[1]。維持性血液透析治療是治療終末期腎病的主要手段，由于血液透析過程中部分血液在體外循環(huán)，為了防止血液凝固，護(hù)理人員在透析過程中常規(guī)使用肝素作為抗凝劑，然而若維持性血液透析患者合并消化道出血，則不能使用常規(guī)肝素抗凝，以避免進(jìn)一步增大消化道出血程度[2-3]。以往，對(duì)于維持性血液透析合并消化道出血患者臨床常采用無肝素透析法治療，可在一定程度上保護(hù)患者消化道，防止其出血，但該療法會(huì)造成透析器發(fā)生凝血阻塞、透析時(shí)間縮短、透析不充分、貧血加重等情況，不利于改善腎功能[4]。枸櫞酸可通過結(jié)合血液中游離鈣離子，阻斷凝血酶原激活過程，完成體外抗凝。有研究指出，局部枸櫞酸抗凝可顯著改善維持性血液透析患者的治療情況，并不增加患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[5]。臨床實(shí)踐表明，給予維持性血液透析合并消化道出血患者局部枸櫞酸抗凝及嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)手段和科學(xué)的護(hù)理方式，能夠保證透析治療的順利進(jìn)行，防止病情因護(hù)理不當(dāng)?shù)脑蜻M(jìn)一步發(fā)展，提高其透析治療效果[6]。本研究旨在探討局部枸櫞酸抗凝應(yīng)用于維持性血液透析合并消化道出血患者的效果，以及對(duì)其透析充分性、凝血功能及護(hù)理滿意度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年3月中山市人民醫(yī)院收治的40例維持性血液透析合并消化道出血患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各20例。對(duì)照組患者中男性11例，女性9例；年齡44～81歲，平均（51.47±3.52）歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病5例，多囊腎3例。觀察組患者中男性12例，女性8例；年齡45～81歲，平均（51.49±3.50）歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病9例，多囊腎1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腎臟內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；存在消化道出血者；年齡 > 40歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝功能異常者；合并意識(shí)、精神障礙者；存在治療禁忌證者；對(duì)治療藥物存在過敏現(xiàn)象者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法所有患者均進(jìn)行維持有效血容量、維持水和電解質(zhì)平衡、補(bǔ)液以及常規(guī)消化道出血治療[8]，血液透析治療均使用血液透析機(jī)（德國(guó)費(fèi)森尤斯有限公司，型號(hào)：4 008 S）進(jìn)行血液透析，威高F16（透析膜面積為1.6 m2）透析器，康盛A06碳酸氫鹽透析液，血流量為200 mL/min，透析液流量為500 mL/min，透析時(shí)間為4 h。對(duì)照組患者采用常規(guī)無肝素抗凝法，在透析期間每20～30 min用200 mL生理鹽水沖洗管路和透析器。觀察組患者采用枸櫞酸局部抗凝法，將抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（成都青山利康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045612，規(guī)格：200 mL∶8 g）通過輸液泵從血路管的動(dòng)脈端（泵前管）輸入，速度為血流速度的1.5倍，氯化鈣從靜脈端（靜脈壺側(cè)）輸入，速度為抗凝血用枸櫞酸鈉溶液的1/10，動(dòng)脈端與靜脈端的輸注比例為3∶1，治療中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鈣離子的濃度，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整鈣劑和抗凝血用枸櫞酸鈉溶液的流速。兩組患者均每周行3次血液透析治療，治療周期為3個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法所有患者入院后采用一級(jí)護(hù)理，密切關(guān)注患者24 h尿量、生命體征等臨床指標(biāo)?？刂骑嬍辰Y(jié)構(gòu)，結(jié)合各項(xiàng)檢查進(jìn)行對(duì)癥治療。從以下幾個(gè)方面進(jìn)行護(hù)理：①透析過程中嚴(yán)密觀監(jiān)測(cè)患者的生命體征、靜脈壓、治療參數(shù)（脫水量、動(dòng)脈壓等）及并發(fā)癥，觀察血液透析機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，檢查管路是否連接正常、堵塞、扭曲等，出現(xiàn)報(bào)警及故障及時(shí)排除，保證管路通暢并正常使用。②確保血管通路通暢。使用膠布固定血管通路插管處肢體，避免保證治療過程中因活動(dòng)產(chǎn)生凝血。在回血順暢處固定血濾導(dǎo)管，密切關(guān)注各輸液泵確保正常運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)于觀察組患者，同時(shí)需防止枸櫞酸、氯化鈣輸入速度與血液流速不一致。③嚴(yán)密觀察管路濾器使用情況。監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈壓、靜脈壓、管路血液顏色變化，關(guān)注動(dòng)、靜脈壺血液凝聚情況。若管路血液顏色變暗，則提示體外循環(huán)出現(xiàn)凝血，需盡快使用生理鹽水沖洗或更換管路，使血液水平維持在2/3，預(yù)防靜脈壺凝血。

1.3 觀察指標(biāo)①透析器和靜脈壺凝血情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者透析器凝血、靜脈壺凝血的發(fā)生情況。透析器凝血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，0級(jí)：無凝血；Ⅰ級(jí)：管路發(fā)生部分凝血或透析器發(fā)生成束纖維凝血；Ⅱ級(jí)：管路發(fā)生嚴(yán)重凝血或發(fā)生半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級(jí)：需要更換透析器。透析器凝血總發(fā)生率=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。靜脈壺凝血分為明顯凝血（肉眼可見）、凝血不明顯、無凝血（或極少凝血）。靜脈壺凝血總發(fā)生率=（明顯凝血+凝血不明顯）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②凝血功能。采集兩組患者治療前后空腹靜脈血5 mL，其中3 mL使用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)患者凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平。③腎功能。血液采集同②，剩余2 mL以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）水平。④護(hù)理滿意度。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表[10]評(píng)價(jià)患者的護(hù)理滿意度，共包含19個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)1～5分，總分≥ 90分為非常滿意；75～89分為較滿意；60～74分為一般滿意；<60分為不滿意。護(hù)理滿意度=（非常滿意+較滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，并以(±s?)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析器和靜脈壺凝血情況比較觀察組患者透析器凝血總發(fā)生率、靜脈壺凝血總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者透析器和靜脈壺凝血情況比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較兩組患者治療前后及組間PT、APTT、PLT水平經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s?)

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(?±s?)

注：與治療前比，*P<0.05。PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PLT：血小板計(jì)數(shù)。

組別 例數(shù) PT(s) APTT(s) PLT(×109/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 20 13.16±4.34 14.65±3.82 35.42±1.56 34.64±1.58 179.47±43.15 176.38±40.27觀察組 20 13.59±5.27 14.18±3.91 35.30±1.52 34.37±1.63 180.66±41.92 178.59±41.32 t值 0.282 0.385 0.246 0.532 0.088 0.171 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 兩組患者腎功能指標(biāo)比較與治療前比較，治療后兩組患者血清Scr、BUN水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較(?±s?)

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)水平比較(?±s?)

注：與治療前比，*P<0.05。Scr：血肌酐；BUN：尿素氮。

組別 例數(shù)Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 20 972.06±21.90 686.96±13.20* 36.32±9.33 28.32±4.34*觀察組 20 970.54±21.61 306.08±11.01* 36.37±9.31 14.01±2.01*t值 0.221 99.095 0.017 13.380 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較觀察組患者的護(hù)理總滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者的護(hù)理滿意度比較[ 例(%)]

3 討論

近年來，終末期腎病發(fā)病率逐年增高，需進(jìn)行維持性血液透析的患者也越來越多，體外抗凝是保障血液透析治療安全的關(guān)鍵，臨床多采用全身肝素抗凝進(jìn)行，但維持性血液透析的常見并發(fā)癥為消化道出血，該種狀態(tài)下若常規(guī)肝素抗凝會(huì)加重消化道出血，從而加重患者的病情，抗凝難度較大[11]。采取無肝素透析療法，可對(duì)消化道起到一定的保護(hù)作用，能預(yù)防出血情況的發(fā)生，但其本質(zhì)是采用生理鹽水沖洗透析器以預(yù)防體外循環(huán)凝血，抗凝效果不佳，易產(chǎn)生透析器凝血、意外失血等問題，限制了該方法在臨床的推廣[12]。因此，在維持性血液透析合并消化道出血患者的透析過程中，應(yīng)對(duì)其加以積極有效的護(hù)理干預(yù)，選取既能保障透析安全，又能避免再次誘發(fā)消化道出血的抗凝劑，以保障患者安全。

有研究指出，枸櫞酸作為一種螯合劑，具有抗凝作用，且安全性較高[13]。枸櫞酸的藥理機(jī)制為通過體外循環(huán)血液回路進(jìn)入血液中，與游離鈣離子結(jié)合形成一種螯合物枸櫞酸鈣，阻斷凝血酶原向凝血活酶轉(zhuǎn)換的過程，同時(shí)，其還可降低濾器中的血鈣濃度，并阻礙機(jī)體補(bǔ)體激活，使生物相容性提高，減少血細(xì)胞在濾器膜的黏附，并減少纖維蛋白在濾器膜的沉積，最終清除溶質(zhì)，具有較好的體外抗凝作用[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者透析器凝血總發(fā)生率、靜脈壺凝血總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，提示局部枸櫞酸抗凝應(yīng)用于維持性血液透析合并消化道出血患者可有效提高抗凝的效果。在透析時(shí)密切關(guān)注患者的生命體征、靜脈壓等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況及各項(xiàng)參數(shù)如脫水量、動(dòng)脈壓、血?dú)?、電解質(zhì)等的變化，能夠確保鈣離子保持正常水平。通過局部枸櫞酸抗凝可提高患者的抗凝效果，但枸櫞酸在血液進(jìn)入體外循環(huán)后，會(huì)結(jié)合游離鈣，而凝血過程需要游離鈣的參與，因此在血液進(jìn)入體內(nèi)前需補(bǔ)充游離鈣，以減小對(duì)凝血功能的影響，護(hù)理人員通過監(jiān)測(cè)機(jī)體內(nèi)游離鈣的水平來調(diào)整氯化鈣的輸入速度，以保證抗凝的安全性，同時(shí)通過及時(shí)調(diào)整枸櫞酸的輸入速度，提高抗凝效果，保證透析治療的順利進(jìn)行，患者對(duì)護(hù)理的滿意度更高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理總滿意度顯著高于對(duì)照組，提示在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝應(yīng)用于維持性血液透析合并消化道出血患者可進(jìn)一步提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

PT、APTT反映了患者機(jī)體的凝血時(shí)間，其縮短則反映機(jī)體有發(fā)生凝血的可能性[15]。枸櫞酸可有效抑制阻止濾器與體外管路發(fā)生凝血，且對(duì)患者機(jī)體凝血功能的影響較?。涣硗?，在卜春紅等[16]的研究中，在連續(xù)性腎替代療法中應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝，觀察患者PT、APTT、PLT等凝血功能指標(biāo)的水平，治療前后患者的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)無顯著變化，認(rèn)為局部枸櫞酸抗凝治療不會(huì)對(duì)患者的凝血功能造成影響。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后及組間PT、APTT、PLT水平經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示局部枸櫞酸抗凝應(yīng)用于維持性血液透析合并消化道出血患者不會(huì)對(duì)其凝血功能產(chǎn)生干擾。Scr來源于人體肌肉的代謝，當(dāng)Scr水平高于正常值時(shí)，反映出腎臟出現(xiàn)損傷；BUN可評(píng)估患者的腎小球?yàn)V過功能，在腎功能受損后，BUN水平將異常升高[17]。局部枸櫞酸抗凝的過程中通過外周靜脈補(bǔ)充鈣劑，可以彌補(bǔ)鈣離子不足的情況，使機(jī)體的凝血功能得以恢復(fù)，并可有效維持機(jī)體容量平衡，提高透析的充分性，進(jìn)而改善患者的透析治療情況[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清Scr、BUN水平均顯著低于對(duì)照組，提示局部枸櫞酸抗凝應(yīng)用于維持性血液透析合并消化道出血患者可有效提高患者的透析充分性。

綜上，局部枸櫞酸抗凝應(yīng)用于維持性血液透析合并消化道出血患者可有效提高抗凝效果、提高透析充分性，并且不會(huì)對(duì)患者的凝血功能產(chǎn)生干擾，療效確切，且護(hù)理滿意度較高，值得在臨床推廣和應(yīng)用。