王 巖，劉洪喜

（周口市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 周口 466000）

急性胰腺炎多由自身胰蛋白酶消化異常所引起，部分患者為自限性疾病，由于病情持續(xù)進(jìn)展而誘發(fā)器官衰竭或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，形成重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）。SAP一旦發(fā)生，細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)會(huì)進(jìn)入到血液循環(huán)中，能夠?qū)⑵渌仔约?xì)胞激活，造成炎性介質(zhì)持續(xù)釋放，從而引發(fā)系列綜合征（感染、休克等），如果未能得到及時(shí)有效的救治，病情嚴(yán)重者可能誘發(fā)死亡。血液凈化是SAP當(dāng)前臨床治療中比較常見(jiàn)的一種治療手段，其主要是幫助人體排除血液中的廢棄物質(zhì)，從而達(dá)到治療效果，但此方法需要較長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)食限制，對(duì)患者康復(fù)不利，因此，需要在血液凈化治療期間，必須做好營(yíng)養(yǎng)支持[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種采用口服或管飼等途徑經(jīng)胃腸道提供代謝需要的能量及營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)治療方式，可為患者提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，有利于改善患者預(yù)后[2]。本研究旨在探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合血液凈化對(duì)SAP患者生化指標(biāo)與炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將2020年7月至2021年7月周口市中醫(yī)院收治的70例SAP患者分為對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組中男、女患者分別為20、15例；年齡28～60歲，平均（48.12±3.62）歲。觀察組中男、女患者分別為18、17例；年齡28～60歲，平均（48.08±3.60）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2013版急性胰腺炎診治指南解讀》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均有典型臨床癥狀，即惡心嘔吐、腹痛等；發(fā)病至治療時(shí)間間隔 < 48 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他器質(zhì)性疾病者；對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分過(guò)敏者；出現(xiàn)有SAP并發(fā)癥（如膽道梗阻、胰腺感染性壞死等）需行手術(shù)治療者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法患者入院均行吸氧、抗生素預(yù)防感染、糾正水與電解質(zhì)失衡、鎮(zhèn)痛等常規(guī)治療。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施連續(xù)性血液凈化，即對(duì)患者進(jìn)行麻醉后，開(kāi)展頸內(nèi)靜脈或者股靜脈置管，行血管通路的構(gòu)建，選用血液透析機(jī)（費(fèi)森尤斯公司，型號(hào)：4 008s）開(kāi)展連續(xù)性血液凈化，透析器為F60，血流量設(shè)置為250 mL/min，設(shè)定置換液流速（4～6 L/h），并根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇是否開(kāi)展無(wú)肝透析治療。實(shí)施血液凈化24～72 h后，根據(jù)患者病情開(kāi)展血液透析濾過(guò)，設(shè)定首次透析時(shí)間為24 h或者48 h，當(dāng)患者病情維穩(wěn)后，調(diào)整為日間透析12 h，共開(kāi)展72 h。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)，具體如下：入院后，于胃鏡輔助下，將鼻 -?空腸管置入到Treitz韌帶下30～40 cm位置處，在患者沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥（如休克、腸瘺、消化道出血等）時(shí)，便可開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)先采用百普素短肽類(lèi)制劑，首日喂養(yǎng)500 mL，喂養(yǎng)速度20～30 mL/h，依據(jù)胃腸道情況，定時(shí)增加，即每4～24 h增加10～25 mL。如果患者能夠耐受并且沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng)，過(guò)渡到能全力整蛋白類(lèi)制劑，以每天1/4遞增速度達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。加用谷氨酰胺顆粒（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040245，規(guī)格：1.0 g/袋）口服，2.0 g/d；雙歧桿菌活菌膠囊（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字S10960040，規(guī)格：0.35 g/粒）口服，0.7 g/d。進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，秉持從淡至濃、從少至多、從慢至快的原則，且在輸注時(shí)，密切觀察患者反應(yīng)。待患者腹痛癥狀消失、胰周炎性滲出逐步吸收后（一般20 d左右），可逐漸過(guò)渡至經(jīng)口進(jìn)食，開(kāi)始以半流質(zhì)飲食為主，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐步減少并停止。

1.3 觀察指標(biāo)①生化指標(biāo)。分別在治療前、治療72 h時(shí)采集兩組患者空腹靜脈血（5 mL），離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為15min），取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、血淀粉酶（AMS）、脂肪酶（LPS）水平。②炎癥因子水平。血液采集與血清制備方法同①，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定血清白細(xì)胞介素 -6（IL‐6）、白細(xì)胞介素 -8（IL‐8）、腫瘤壞死因子 ‐α（TNF‐α）水平。③急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）[4]。評(píng)價(jià)治療前及治療 24、48、72 h 時(shí)兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分情況，評(píng)分包含慢性健康、年齡及急性生理學(xué)評(píng)分3部分，最高分為71分，>15分即為重癥，分值越高，病情越嚴(yán)重。④生活質(zhì)量。采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（SF‐36）[5]實(shí)施評(píng)定兩組患者治療前及治療72 h時(shí)生活質(zhì)量，該量表共有問(wèn)題36個(gè)，心理健康、情感職能、社會(huì)功能、精力、一般健康狀況、軀體疼痛、生理職能及生理機(jī)能8個(gè)維度，各維度分值均為0～100分，分值越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s?)表示，兩組間比較采用單因素方差分析或獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生化指標(biāo)比較與治療前比，治療72 h時(shí)兩組患者血清BUN、SCr、AMS、LPS水平均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較(?±s?)

表1 兩組患者生化指標(biāo)比較(?±s?)

注：與治療前比，*P<0.05。BUN：尿素氮；SCr：肌酐；AMS：血淀粉酶；LPS：血脂肪酶。

組別 例數(shù)BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) AMS(U/L) LPS(U/L)治療前 治療72 h時(shí) 治療前 治療72 h時(shí) 治療前 治療72 h時(shí) 治療前 治療72 h時(shí)對(duì)照組 35 42.61±3.50 23.25±1.37* 801.22±19.34 403.60±10.49*712.74±151.75 331.27±112.63*1 077.51±311.22 361.51±154.85*觀察組 35 42.84±3.52 16.03±1.51* 800.47±20.94 378.31±6.82* 710.58±152.31 264.95±90.22* 1 074.22±309.44 285.61±66.30*t值 0.274 20.950 0.156 11.958 0.059 2.719 0.044 2.665 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較與治療前比，治療72 h 時(shí)兩組患者血清 IL‐6、IL‐8、TNF‐α 水平均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(?±s?，ng/L)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(?±s?，ng/L)

注：與治療前比，*P<0.05。IL‐6：白細(xì)胞介素 -6；IL‐8：白細(xì)胞介素 -8；TNF‐α：腫瘤壞死因子 ‐α。

組別 例數(shù)IL‐6 IL‐8 TNF‐α治療前 治療72 h時(shí) 治療前 治療72 h時(shí) 治療前 治療72 h時(shí)對(duì)照組 35 20.22±1.86 13.20±1.04* 73.27±8.46 40.72±5.33* 47.29±4.29 22.18±3.29*觀察組 35 20.12±1.59 10.23±0.68* 73.52±8.25 31.49±3.25* 47.20±4.31 14.19±2.07*t值 0.242 14.141 0.125 8.747 0.088 12.161 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較與治療前比，治療24、48、72 h時(shí)兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分呈降低趨勢(shì)，且治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較(?±s?，分)

表3 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較(?±s?，分)

注：與治療前比，*P<0.05；與治療24 h時(shí)比，#P<0.05；與治療48 h時(shí)比，△P<0.05。APACHE Ⅱ：急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ。

組別 例數(shù) 治療前 治療24 h時(shí) 治療48 h時(shí) 治療72 h時(shí)對(duì)照組 35 22.26±4.01 8.31±3.17* 7.56±2.59* 5.39±1.14*#△觀察組 35 22.78±5.61 3.62±1.30* 3.15±1.42* 2.10±0.55*#△t值 0.446 8.098 7.465 12.996 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 兩組患者SF-36評(píng)分比較與治療前比，治療72 h時(shí)兩組患者SF‐36評(píng)分均顯著升高，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者SF-36評(píng)分比較(?±s?, 分)

表4 兩組患者SF-36評(píng)分比較(?±s?, 分)

注：與治療前比，*P<0.05。SF‐36：簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表。

組別 例數(shù)心理健康 情感職能 社會(huì)功能 精力治療前 治療72 h時(shí) 治療前 治療72 h時(shí) 治療前 治療72 h時(shí) 治療前 治療72 h時(shí)對(duì)照組 35 70.08±10.19 78.94±4.32* 68.56±9.56 77.65±8.64* 66.52±7.52 79.62±7.62* 67.52±7.58 80.65±8.63*觀察組 35 71.57±11.47 85.03±3.66* 68.22±9.41 85.45±4.28* 66.21±9.35 86.43±4.24* 67.21±7.40 86.42±5.24*t值 0.575 6.363 0.150 4.786 0.153 4.620 0.173 3.381 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)一般健康狀況 軀體疼痛 生理職能 生理機(jī)能治療前 治療72 h時(shí) 治療前 治療72 h時(shí) 治療前 治療72 h時(shí) 治療前 治療72 h時(shí)對(duì)照組 35 69.52±9.52 81.69±8.62* 69.22±9.52 82.62±8.69* 66.54±8.53 79.75±8.55* 65.53±9.50 76.65±8.61*觀察組 35 69.20±9.44 89.43±4.25* 69.20±9.45 88.46±4.25* 66.21±9.38 84.43±4.25* 65.15±9.28 86.42±4.24*t值 0.141 4.764 0.009 3.572 0.154 2.900 0.169 6.022 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

SAP病理機(jī)制是胰酶活化，消化、溶解自身胰腺組織，導(dǎo)致多臟器和組織損害，成為急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死的原因。有研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性血液凈化能夠?yàn)榇x、營(yíng)養(yǎng)提供有利條件，且已從既往單純性的腎臟替代治療向多器官系統(tǒng)支持治療擴(kuò)展，被廣泛應(yīng)用在危重癥患者的救治當(dāng)中[6]。血液凈化雖然能夠較好地清除血液當(dāng)中的炎性、有害物質(zhì)，但長(zhǎng)時(shí)間血液凈化，需要限制飲食，會(huì)給患者康復(fù)帶來(lái)不利影響，因此，針對(duì)血液凈化治療患者，給予營(yíng)養(yǎng)支持，尤為重要且必要。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)屬于營(yíng)養(yǎng)支持手段，可以為患者的胃腸道保駕護(hù)航，營(yíng)養(yǎng)可以直接經(jīng)腸吸收、利用，不僅符合人體生理情況，且有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)行血液凈化治療的SAP患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，直接為腸黏膜提供營(yíng)養(yǎng)，較好地維持腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)，促使黏膜通透性下降，從而減少機(jī)體代謝紊亂與器官損害的發(fā)生，利于病情改善[7]。本研究中，治療24、48、72 h時(shí)觀察組患者APACHE II評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，治療72 h時(shí)觀察組患者SF‐36各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合血液凈化治療SAP，能夠顯著提高患者生活質(zhì)量，改善健康狀況。

BUN能夠從腎小球?yàn)V過(guò)而外排，在腎、胰腺等功能失代償時(shí)，BUN水平會(huì)升高；SCr多靠腎臟而清除，其能準(zhǔn)確反映腎實(shí)質(zhì)、胰腺組織受損情況；AMS屬糖苷鏈水解酶，多來(lái)自胰腺，臨床多通過(guò)測(cè)定AMS活性來(lái)診斷急性胰腺炎；LPS為脂肪水解酶類(lèi)，當(dāng)胰腺病變或受損時(shí)，其會(huì)大量分泌LPS[8]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠補(bǔ)充機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，減少患者高代謝反應(yīng)引起的機(jī)體能量?jī)?chǔ)存和組織損傷，對(duì)組織器官的結(jié)構(gòu)和功能起到維持作用，從而減少對(duì)腎功能的損傷；此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管直接將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入空腸，能夠有效抑制腺體分泌，明顯改善胰腺分泌與對(duì)胰腺的刺激，進(jìn)而減輕胰腺損傷[9]。本研究中，治療72 h時(shí)觀察組患者血清BUN、SCr、AMS、LPS水平均顯著低于對(duì)照組，提示采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合血液凈化治療SAP，能夠有效改善患者機(jī)體內(nèi)生化指標(biāo)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。

TNF‐α為參與SAP發(fā)生、發(fā)展的一種細(xì)胞因子，通過(guò)激活中性粒細(xì)胞，加速釋放超氧化基團(tuán)與彈性蛋白酶，進(jìn)而使白細(xì)胞在血管內(nèi)黏附，同時(shí)增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，促進(jìn)白細(xì)胞介素（IL‐6、IL‐8）合成與釋放，在SAP所引起的多器官損傷中起到關(guān)鍵性作用[10]。本研究中，治療72 h時(shí)觀察組患者血清炎性因子（血清IL‐6、IL‐8、TNF‐α）水平均顯著低于對(duì)照組，提示采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合血液凈化治療SAP，能夠有效清除機(jī)體內(nèi)炎性介質(zhì)，抑制炎癥反應(yīng)。原因在于，血液凈化能夠通過(guò)吸附和濾過(guò)模式，將腹腔中的壞死組織、炎性介質(zhì)、胰酶有效清除掉，從而抑制炎癥反應(yīng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于供給SAP患者機(jī)體所需能量，避免因高分解、高代謝狀態(tài)出現(xiàn)的代謝紊亂，保護(hù)腸黏膜屏障功能，同時(shí)對(duì)于患者免疫功能有改善作用，更有利于抑制炎癥反應(yīng)[11]。

綜上，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合血液凈化治療SAP，能夠有效改善患者機(jī)體內(nèi)生化指標(biāo)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，同時(shí)有效抑制炎癥反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。