高艷君，馬 麗，敖日格勒

（通遼市醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

全髖關節(jié)置換術是幫助患者解決終末期膝關節(jié)疾病的有效手術方法，可重建患者髖關節(jié)的正常功能，但研究表明，該手術創(chuàng)面較大，且術中雖然應用止血帶，但部分患者術后出血量仍較大，影響患者預后[1]。因此臨床研究的重點和難點是如何減少全髖關節(jié)置換術圍術期失血量。氨甲環(huán)酸作為一種賴氨酸類似物，屬于止血藥物，具有抗纖維蛋白溶酶作用，可以通過阻斷纖溶酶原與纖維蛋白的相互作用來抑制纖溶亢進，有效防止纖維蛋白凝塊溶解，以減少出血量[2]。此外，關節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸時，藥物直接浸潤關節(jié)腔，屬局部浸潤外用，呈現(xiàn)緩慢彌散過程，不易進入血液中，不會增加血栓形成的風險[3]。集束化護理是目前國內(nèi)外護理領域廣泛開展的一種綜合護理工作，可保證各項護理措施落實到位，尤其是能保證患者術后的運動訓練效果，可促使患者髖關節(jié)功能更好恢復[4]。但在關節(jié)腔內(nèi)注射氨甲酸環(huán)是否能夠減少術后出血量、降低輸血率尚不清楚。鑒于此，本研究旨在探討關節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合集束化護理對全髖關節(jié)置換術患者失血量、貧血指標及髖關節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月于通遼市醫(yī)院行全髖關節(jié)置換術治療的320例患者，按照隨機數(shù)字表法將患者分為兩組。對照組（160例）患者中男性94例，女性66例；年齡36～78歲，平均（57.25±5.40）歲；左側105例，右側55例。觀察組（160例）患者中男性92例，女性68例；年齡35～77歲，平均（57.12±5.47）歲；左側103例，右側57例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行組間比較。納入標準：符合《外科學》[5]中的相關診斷標準者；因患髖關節(jié)疾病而引起慢性疼痛和顯著髖關節(jié)功能障礙者；具備全髖關節(jié)置換術的手術指征者；術前彩超檢查未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成者等。排除標準：伴有全身性炎癥反應者；存在嚴重心、腎功能障礙者；既往有髖關節(jié)手術史者；合并惡性腫瘤者等。通遼市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已批準本研究，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術與護理方法

1.2.1 手術方法兩組患者均行全髖關節(jié)置換術，術前嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、體溫、脈搏等生命體征，并準備好相關手術用具，協(xié)助主治醫(yī)師做好術前準備工作。對患者的病情進行評估，核對患者的血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查結果，于全身麻醉下行全髖關節(jié)置換術。對照組患者于松止血帶前15 min向關節(jié)腔內(nèi)注射50 mL 0.9%的氯化鈉溶液；觀察組患者于止血帶松開前15 min向關節(jié)腔內(nèi)注射注射用氨甲環(huán)酸（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準字H20031171，規(guī)格：0.4 g/支），將1.2 g氨甲環(huán)酸與0.9%的氯化鈉溶液混勻至50 mL后進行關節(jié)腔注射。兩組患者均于術后隨訪3個月。

1.2.2 護理方法兩組患者均于圍術期進行集束化護理干預。①術前：及時對患者及其家屬進行基礎健康宣教，使其盡早了解關于全髖關節(jié)置換術的護理方法、并發(fā)癥等相關情況。根據(jù)患者的實際情況為其制定護理計劃，多與患者及其家屬溝通，幫助其建立高度的風險意識，準確辨別并消除潛在風險。②術中：嚴密監(jiān)測患者的體溫，確保其體溫保持恒定。在不影響手術操作的部位覆蓋被子，同時在非手術區(qū)放置合適的升溫毯（37 ℃），當需要補充少量液體時，將液體放置于恒溫38.0 ℃的恒溫箱內(nèi)加熱后再使用，并時刻關注手術室環(huán)境溫度。③術后：由于手術創(chuàng)面大，可刺激患者骨膜神經(jīng)末梢，從而引發(fā)疼痛，術后24 h內(nèi)可給予患者止痛藥物，協(xié)助患者變換體位，抬高患肢，避免患肢出現(xiàn)腫脹。定期查看患者切口是否出現(xiàn)紅腫、發(fā)炎等，時刻保持切口干燥，避免感染。同時術后醫(yī)護人員可幫助患者進行足趾的跖屈、背伸訓練。告知患者家屬可適當給予患者按摩，并于術后1～2 d進行肌肉肌力收縮、遠端關節(jié)運動訓練，對髖、膝關節(jié)進行屈伸活動，10～15 min/次，4 次 /d。

1.3 觀察指標①術后24 h引流量與失血相關指標。失血指標包括：總失血量、隱性失血量、總輸血量。術后需密切觀察患者病情，當患者血紅蛋白（Hb） < 70 g /L時需進行輸血。按照Cross方程計算失血量，總失血量=術前血容量×[術前紅細胞壓積（HCT） - 術后HCT]，其中血容量=k1×身高3(m3)+k2×體質量(kg)+k3，其中男性患者 k1=0.367，k2=0.032，k3=0.604，女性患者 k1=0.356，k2=0.033，k3=0.183；隱性失血量=總失血量 -?顯性失血量，顯性失血量=術中失血量+術后失血量。②貧血指標。術前與術后24 h抽取兩組患者靜脈血3 mL，采用全自動血液細胞分析儀檢測紅細胞計數(shù)（RBC）、Hb、HCT水平。③髖關節(jié)功能。術前與術后3個月采用髖關節(jié)功能評分量表（Harris）[6]評分評估兩組患者髖關節(jié)功能，主要包括4個評估維度（疼痛、關節(jié)功能、關節(jié)活動度、畸形），每項25分，滿分為100分，分值越高患者髖關節(jié)功能恢復越好。④并發(fā)癥。比較兩組患者術后住院期間皮下血腫、切口愈合不良、失血過多、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間差異性比較行χ2檢驗；所有計量資料均符合正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗，均以(±s?)表示，兩組間差異性比較行獨立t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較行配對t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者失血相關指標與引流量比較觀察組患者失血相關指標（總失血量、隱性失血量、總輸血量）及術后24 h引流量與對照組比均減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者失血相關指標與引流量比較(?±s?，mL)

表1 兩組患者失血相關指標與引流量比較(?±s?，mL)

組別 例數(shù) 總失血量 隱性失血量 總輸血量 術后24 h引流量對照組 160 1 152.23±85.67 689.39±57.18 669.38±75.02 359.56±52.18觀察組 160 913.09±71.06 401.52±45.33 507.13±68.45 237.23±16.02 t值 27.177 49.903 20.209 28.348 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者貧血指標比較術后24 h兩組患者RBC、Hb、HCT水平與術前比均下降，但觀察組與對照組比均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者貧血指標水平比較(?±s?)

表2 兩組患者貧血指標水平比較(?±s?)

注：與術前比，*P<0.05。RBC：紅細胞計數(shù)；Hb：血紅蛋白；HCT：紅細胞壓積。

組別 例數(shù) RBC(×1012/L) Hb(g/L) HCT(%)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 160 5.16±0.67 3.21±0.45* 129.86±18.57 97.52±12.37* 42.02±2.21 33.65±1.04*觀察組 160 5.02±0.64 4.05±0.58* 129.83±18.55 116.06±15.73* 42.51±2.28 37.45±1.12*t值 1.911 14.474 0.014 11.719 1.952 31.449 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組患者髖關節(jié)功能比較術后3個月兩組患者疼痛、關節(jié)功能、關節(jié)活動度、畸形等Harris評分與術前比均升高，且觀察組與對照組比均升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者 Harris評分比較 (?±s?, 分 )

表3 兩組患者 Harris評分比較 (?±s?, 分 )

注：與術前比，*P<0.05。Harris：髖關節(jié)功能評分量表。

組別 例數(shù) 疼痛 關節(jié)功能 關節(jié)活動度 畸形術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 160 12.66±2.34 16.24±3.31* 11.59±1.97 16.21±2.34* 13.13±1.35 17.27±2.45* 10.25±1.53 15.78±2.38*觀察組 160 12.57±2.31 19.28±3.63* 11.52±1.88 20.01±2.48* 13.07±1.32 20.56±2.72* 10.31±1.56 20.96±2.55*t值 0.346 7.828 0.325 14.097 0.402 11.368 0.347 18.785 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者術后住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

全髖關節(jié)置換術手術創(chuàng)傷較大，在手術過程中，會導致患者傷口大量滲血，而部分患者還會因出血過多需進行輸血治療，增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，也延長了患者住院時間[7]。

氨甲環(huán)酸主要作用為抗纖溶，其能競爭性地對抗纖溶酶激活因子，其與纖溶酶原的賴氨酸結合位點具有較高的親和性，與賴氨酸結合后，可使纖溶酶原不能轉變?yōu)槔w溶酶，并可有效抑制纖溶酶的蛋白溶解活性，從而阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，進而達到減少全髖關節(jié)置換術患者術中和術后出血、預防術后血栓的目的[8]。同時李大坤等[9]研究也表明，采用氨甲環(huán)酸對患者進行止血處理，能夠減輕患者的生理創(chuàng)傷，可更好地促進患者髖關節(jié)功能恢復，盡早使患者下床活動，改善患者血液循環(huán)，從而縮短臥床休息時間，減少深靜脈血栓的發(fā)生。通過關節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸有效控制患者的出血量后，再配合集束化護理干預，積極引導患者進行股四頭肌收縮訓練，增強患者肌肉力量和髖關節(jié)功能，消退腫脹，也可相對減少術后血液滲出，降低術后皮下積血的發(fā)生率[10]。本研究中，觀察組患者各項失血指標及術后24 h引流量均少于對照組，術后3個月Harris評分均高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示關節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合集束化護理，可減少全髖關節(jié)置換術患者失血量，改善髖關節(jié)功能，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

RBC、Hb、HCT是臨床常用于觀察患者機體是否存在貧血、出血的常見指標，由于全髖關節(jié)置換術手術的特殊性，往往會引起圍術期大量失血，對患者紅細胞造成損傷，引起短時間內(nèi)RBC、Hb、HCT水平降低，易使貧血發(fā)生[11]。氨甲環(huán)酸是一種人工合成的抗纖溶藥物，經(jīng)腎臟排泄，在組織內(nèi)的維持時間可達17 h，具有較高的耐受性，對全髖關節(jié)置換術患者血液動力學、凝血功能影響較小[12]。氨甲環(huán)酸其分子結構與賴氨酸相似，可競爭性阻抑纖溶酶在纖維蛋白上的吸附，阻止其激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶降解和溶解，對患者出血進行有效控制，避免了術后貧血的發(fā)生[13]。與此同時，集束化護理于術后1～2 d開始指導患者進行運動訓練，可加快血流速度，減輕水腫，同時防止紅細胞聚集結構破壞，從而幫助患者預防術后貧血的發(fā)生[14]。本研究結果顯示，術后24 h兩組患者RBC、Hb、HCT水平均降低，但觀察組均高于對照組，說明關節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合集束化護理，可有效預防術后貧血。

綜上，關節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸聯(lián)合集束化護理可有效減少全髖關節(jié)置換術患者失血量，也可促進患者髖關節(jié)功能恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，預防術后貧血的形成，值得在臨床中推廣使用。