杜海波，薛 松，陳高建

（淮安市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 淮安 223300）

終末期腎病是指各種慢性腎臟疾病的終末階段，早期終末期腎臟疾病無顯著不適感，但隨著患者腎功能的減退，機(jī)體進(jìn)一步蓄積毒素，出現(xiàn)水腫、腸胃道不適等癥狀。終末期腎病的治療方式主要包括腎臟移植、血液透析、腹膜透析等，其中血液透析可在短時(shí)間內(nèi)清除患者體內(nèi)的毒素和多余的水分，明顯延長患者生存時(shí)間，是終末期腎病患者的主要治療方式，但長時(shí)間進(jìn)行血液透析對患者機(jī)體代謝、微量元素含量、血液動(dòng)力學(xué)等具有一定的影響，可導(dǎo)致患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙；除此之外，患者自身身體狀態(tài)、既往病史等也可導(dǎo)致患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙[1]。認(rèn)知功能障礙指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害，患者與學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起學(xué)習(xí)、記憶障礙，同時(shí)可伴有失語、失認(rèn)、失行等改變的病理過程。維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的患病率高，診斷率低，危險(xiǎn)因素眾多，發(fā)病機(jī)制尚未明確[2]。故設(shè)立本研究，為降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年9月至2020年12月淮安市第五人民醫(yī)院收治的210例維持性血液透析終末期腎病患者的臨床資料，根據(jù)患者認(rèn)知功能情況將其分為認(rèn)知功能障礙組[蒙特利爾認(rèn)知功能評定量表（MoCA）評分[3]< 26者，136例]和認(rèn)知功能正常組（MoCA評分≥ 26分者，74例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于終末期腎病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；血液透析前血肌酐≥ 700 μmol/L者；年齡>18歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：因精神系統(tǒng)疾病或帕金森等其他疾病導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙者；伴有心、肝等重要器官嚴(yán)重?fù)p害，且凝血功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法所有患者均接受血液透析維持治療，采用血液透析機(jī)（廣州瑞博醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：OBERS‐3000），一次性聚砜膜透析器，碳酸鹽透析液，設(shè)置透析參數(shù)：碳酸氫鹽透析液流量500 mL/min，通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或半永久透析導(dǎo)管，血流量為180～280 mL/min；采用肝素或低分子肝素抗凝治療，劑量個(gè)體化。所有患者均進(jìn)行規(guī)律透析，3～4 h/次，2～3次/周。

1.3 觀察指標(biāo)①認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況：根據(jù)門診病歷、電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的情況。②收集兩組患者的一般資料，并進(jìn)行單因素分析，包含年齡、性別、血液透析時(shí)長（<5周和≥ 5周）、有無高血壓、有無糖尿病、有無冠心病、抑郁情況、焦慮情況、紅細(xì)胞（RBC）水平、血紅蛋白（Hb）水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平、甲狀旁腺激素（PTH）水平、無機(jī)磷水平等。其中抑郁情況采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[5]進(jìn)行評估，總分68分，包括嚴(yán)重抑郁（24～68分）、肯定有抑郁（18～23分）、可能有抑郁（8～17分）及無抑郁（0～7分）；焦慮情況采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[6]進(jìn)行評估，總分56分，包括嚴(yán)重焦慮（29～56分）、肯定有焦慮（14～28分）、可能有焦慮（7～13分）及無焦慮（0～6分）。所選患者入院后均采集空腹靜脈血4 mL，取其中2 mL在3 000 r/min的轉(zhuǎn)速下離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，型號：BC2200）檢測血清PTH、無機(jī)磷水平；剩余2 mL采用全自動(dòng)生化分析儀檢測全血RBC、Hb、WBC水平。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，分析維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，均以(±s?)表示，采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況210例維持性血液透析終末期腎病患者中有136例發(fā)生認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為64.76%（136/210）。

2.2 維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙組患者的年齡、血清PTH水平顯著高于認(rèn)知功能正常組，Hb、血清無機(jī)磷水平顯著低于認(rèn)知功能正常組，血液透析時(shí)長≥ 5周、有高血壓、嚴(yán)重抑郁、嚴(yán)重焦慮的患者占比均顯著高于認(rèn)知功能正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而兩組患者性別、有無糖尿病、有無冠心病、RBC、WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的單因素分析

2.3 維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的多因素Logistic回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡大、血液透析時(shí)長≥ 5周、有高血壓、Hb水平低、血清PTH水平高是維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 3.827、4.831、4.003、3.629、2.678，均P<0.05），見表2。

表2 維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的多因素Logistic回歸分析

3 討論

終末期腎病與尿毒癥概念類似，臨床認(rèn)為當(dāng)腎小球?yàn)V過率<15 mL/min時(shí)及慢性腎臟病5期時(shí)即可確診。終末期腎病患者鈣磷代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥，高凝狀態(tài)、炎癥及氧化應(yīng)激等將加劇血管內(nèi)皮功能障礙，加速動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化，由于腦是暴露在大量血液中的高容量低阻力器官，對血管損傷非常敏感，因此當(dāng)其受到上述因素?fù)p害時(shí)，將導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和發(fā)展。神經(jīng)退行性假說則表示尿酸、硫酸吲哚酚酯、硫酸對甲酚酯等終末期腎病毒素對神經(jīng)具有直接毒性作用，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，發(fā)生認(rèn)知功能障礙[7]。此外，多數(shù)患者采用維持性血液透析進(jìn)行治療，雖可有效延長患者的生存時(shí)間，但血液透析可導(dǎo)致患者體液含量、血壓、電解質(zhì)、滲透壓短時(shí)間內(nèi)發(fā)生較大波動(dòng)，引起血流動(dòng)力學(xué)的急性改變，導(dǎo)致腦血流灌注不足，從而增加一過性腦缺血、亞急性腦水腫等不良事件，使患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還將延長住院時(shí)間，增加病死風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，有效分析維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，有利于臨床采取針對性治療及預(yù)防措施以降低患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

高麗華等[9]研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率為65.09%，其發(fā)生率較高。本研究結(jié)果顯示，210例維持性血液透析終末期腎病患者中有136例發(fā)生認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為64.76%，與其結(jié)果相符，說明維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率較高，臨床需重視維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、血液透析時(shí)長≥ 5周、有高血壓、Hb水平低、血清PTH水平高是維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，高齡是公認(rèn)的影響認(rèn)知功能的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長，大腦功能老化、動(dòng)脈粥樣硬化等老年常見疾病會(huì)導(dǎo)致腦供血的改變及腦細(xì)胞的不斷死亡，從而造成患者認(rèn)知功能的逐漸下降[10]。有研究表明，長期血液透析人群發(fā)生腦血管疾病的概率較同齡人高，透析可引起患者急性血液動(dòng)力學(xué)改變，從而引起微炎癥狀態(tài)損害腦血管，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，且在透析脫水過程中，由于血管容量急劇減少導(dǎo)致腦血管內(nèi)壓力降低、腦灌注減少也可引起認(rèn)知功能損傷；此外，透析過程中，透析用水的鋁含量超標(biāo)、透析不充分導(dǎo)致大分子毒素不能有效清除而蓄積體內(nèi)等因素也可增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。合并高血壓患者因血流動(dòng)力學(xué)變化可影響腦血流、腦代謝，使腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致大腦信息傳導(dǎo)通路中斷，發(fā)生認(rèn)知功能障礙，且血壓長期波動(dòng)，波動(dòng)范圍較大等不穩(wěn)定因素可引起心腦血管內(nèi)皮損害，加速動(dòng)脈硬化形成，進(jìn)而導(dǎo)致認(rèn)知功能受損[12]。氧化應(yīng)激被認(rèn)為是認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制之一，RBC中含有大量抗氧化劑，能夠減少或清除自由基，緩解氧化應(yīng)激損傷，但當(dāng)RBC減少，Hb下降，血液攜氧能力降低時(shí)，腦組織發(fā)生缺氧改變，造成氧化應(yīng)激、血小板激活，致使腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化，從而導(dǎo)致血管性認(rèn)知功能障礙[13]。此外，PTH由甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌，可調(diào)節(jié)鈣磷動(dòng)態(tài)平衡，其水平升高，導(dǎo)致鈣超載，進(jìn)而引起細(xì)胞凋亡；PTH還具有血管活性作用，可通過作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞影響腦灌注，造成腦局部血流量下降，影響上下前皮層、前顳葉皮質(zhì)、中央前回等部位的功能，從而增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。

因此，臨床應(yīng)重視高齡患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)有效治療動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管疾病等老年常見疾??；另外，可給予認(rèn)知訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)等幫助高齡患者改善認(rèn)知功能，預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生；血液透析時(shí)間長可增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對此可采用高通量透析、血液濾過透析、腹膜透析等多種透析方式的雜合式透析方式有效排出患者體內(nèi)的毒素，縮短透析時(shí)間，提高治療效果，并注重提高透析用水的水質(zhì)，以避免認(rèn)知障礙的發(fā)生；針對合并高血壓患者應(yīng)制定合理有效的降壓方案，并告知患者保持心情愉悅、注重勞逸結(jié)合以控制血壓水平，從而延緩認(rèn)知功能減退；Hb水平低的維持性血液透析終末期腎病患者可通過口服補(bǔ)血口服液、補(bǔ)充洛酸亞鐵，多食富含營養(yǎng)的食物，增強(qiáng)身體鍛煉等方式，積極糾正Hb水平；血清PTH水平高的維持性血液透析終末期腎病患者可給予甲狀旁腺激素、降鈣素和活性維生素D等糾正PTH水平，進(jìn)而有效預(yù)防患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

綜上，維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，年齡大、血液透析時(shí)長≥ 5周、有高血壓、Hb水平低、血清PTH水平高是維持性血液透析終末期腎病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可給予伴有以上情況的患者針對性干預(yù)及治療，以降低發(fā)生認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。