陳粵聰，黎少鳳，吳紹鋒

（茂名市人民醫(yī)院超聲診斷科，廣東 茂名 525000）

乳腺結(jié)節(jié)可由乳房感染、單純性囊腫、脂肪壞死等因素引發(fā)，臨床上多表現(xiàn)為良性病變，只有少部分為惡性病變。相關(guān)研究顯示，乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)多可治愈，因此，臨床早期鑒別診斷良惡性乳腺結(jié)節(jié)對患者的治療效果、預(yù)后改善尤為重要[1]?，F(xiàn)階段，術(shù)后病理檢查作為乳腺相關(guān)疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其準(zhǔn)確度較高，但術(shù)后病理檢查屬于有創(chuàng)操作，易對患者機體造成一定損傷。常規(guī)超聲檢查主要從乳腺結(jié)節(jié)的形狀、病灶邊界等方面進行檢查，根據(jù)檢查結(jié)果判斷疾病的性質(zhì)，然而檢查結(jié)果易受到儀器靈敏度、乳腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血流速度等因素的影響，易出現(xiàn)漏診、誤診情況，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率不高[2]。乳腺超聲造影可通過使用造影劑顯示乳腺腺體局部血流情況，在探頭輔助下可觀察患者腺體內(nèi)部的情況與結(jié)節(jié)性質(zhì)等，具有無創(chuàng)、成像優(yōu)質(zhì)等特點，同時可保證超聲圖像的分辨率，便于提高病灶的檢出率[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懭橄倭紣盒越Y(jié)節(jié)鑒別診斷中應(yīng)用乳腺超聲造影檢查的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取茂名市人民醫(yī)院2020年4月至2021年10月收治的50例乳腺良惡性結(jié)節(jié)患者，開展前瞻性研究，所有患者均行常規(guī)超聲、乳腺超聲造影檢查，并以術(shù)后病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣挲g18～61歲，平均（38.68±3.47）歲；結(jié)節(jié)直徑1～6 cm，平均（3.41±0.47） cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實用乳腺病學(xué)》[4]中關(guān)于乳腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；乳房有刺痛、腫脹感者；觸摸時乳腺有腫塊者；均可接受常規(guī)超聲、乳腺超聲造影檢查者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并機體凝血功能障礙者；合并其他部位惡性腫瘤者等。本研究已通過茂名市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法使用智能彩超診斷系統(tǒng)（上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號：Aplio500），將探頭頻率設(shè)定為7～12 MHz，患者取仰臥位，將乳腺完全暴露。超聲探頭持續(xù)掃描乳腺，由外邊緣向乳頭呈放射性檢查，查看腫塊內(nèi)血流狀況，根據(jù)腫塊實際情況進行調(diào)整，確保圖像顯示清晰。首先用常規(guī)超聲檢查腫塊，之后采用乳腺超聲造影檢測腫塊內(nèi)血流情況，選擇腫塊血流最豐富處為最佳造影切面，并切換至實時灰階造影成像模式，選取注射用六氟化硫微泡（Bracco Suisse SA，注冊證號J2018005，規(guī)格：59 mg/瓶），將59 mg加入至5 mL 0.9%氯化鈉溶液中，振搖形成乳狀微泡懸濁液，經(jīng)肘靜脈快速團注2.4 mL懸濁液，隨后快速將0.9%氯化鈉溶液 5 mL推入持續(xù)沖管，確保血流顯示良好，啟動計時器后及時記錄動態(tài)圖，采用雙幅模式觀察腫塊大小、回聲、形態(tài)、回聲、鈣化等情況，查看腫塊內(nèi)血流信號、形態(tài)、分布等狀況。邊界清晰：周圍沒有明顯的粘連為邊界清晰，反之為不清晰。形態(tài)規(guī)則：病變形態(tài)顯示有明顯的毛刺征，或有分葉征的改變?yōu)樾螒B(tài)不規(guī)則，反之為規(guī)則。增強程度：無增強，病灶內(nèi)部與周圍均無造影劑，且回聲與造影前無顯著變化；均勻增強，病灶內(nèi)部與周圍分布有較為均勻的造影劑；不均勻增強，病灶內(nèi)部各個增強區(qū)域分布不均勻、強度不一致，且造影劑在其中呈現(xiàn)區(qū)域性分布?？v橫比：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病灶的水平徑大于前后徑（縱橫比<1）一般多為良性征象，水平徑小于前后徑（縱橫比≥ 1），多為惡性征象。血流信號分布情況：0級顯示為病灶內(nèi)部無任何血流信號；Ⅰ級顯示為有少量的血流信號，且可見1～2條的點狀血流且管徑小于1 mm；Ⅱ級顯示為中量的血流信號，且可見長度大于腫塊半徑的主血管1條；Ⅲ級顯示為豐富血流信號，至少可見4條血管或可呈現(xiàn)網(wǎng)狀形態(tài)[5]。以上檢查均由2名及以上經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對檢查結(jié)果進行診斷。惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻，后方回聲衰減、腫塊內(nèi)部出現(xiàn)血流豐富狀況且縱橫大于1[6]。

1.3 觀察指標(biāo)①比較良惡性乳腺結(jié)節(jié)超聲特征：主要包括邊界是否清晰、形態(tài)是否規(guī)則、增強特征、有無病灶鈣化、縱橫比、有無后方回聲衰減及血流信號分級情況。②比較常規(guī)超聲、乳腺超聲造影對乳腺良惡性結(jié)節(jié)的檢出情況。③比較常規(guī)超聲、乳腺超聲造影對乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷效能，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。④乳腺良惡性結(jié)節(jié)患者典型病例常規(guī)超聲、乳腺超聲造影檢查的影像學(xué)特征分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良惡性乳腺結(jié)節(jié)超聲檢查圖像特征比較術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，50例乳腺結(jié)節(jié)患者中共檢出71個病灶，其中包括30個惡性病灶（導(dǎo)管內(nèi)癌5個、黏液腺癌7個、浸潤性導(dǎo)管癌18個）與41個良性病灶（纖維囊性病9個、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12個、纖維瘤20個）。經(jīng)比較，惡性結(jié)節(jié)邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、不均勻增強特征表現(xiàn)、發(fā)生鈣化、縱橫比≥ 1、后方回聲衰減及血流信號Ⅱ ～ Ⅲ級占比均顯著高于良性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 良惡性乳腺結(jié)節(jié)超聲檢查圖像特征比較[ 個(%)]

2.2 不同檢查方式的檢出結(jié)果乳腺超聲造影檢查對乳腺惡性結(jié)節(jié)的陽性檢出率為49.30%（35/71），低于常規(guī)超聲檢查的59.15%（42/71），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 1.390，P>0.05），見表2。

表2 不同檢查方式的檢出結(jié)果( 個 )

2.3 常規(guī)超聲與乳腺超聲造影對乳腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能比較與常規(guī)超聲診斷相比，50例乳腺良惡性結(jié)節(jié)患者經(jīng)乳腺超聲造影診斷的準(zhǔn)確度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），而兩種檢查方式靈敏度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 常規(guī)超聲與乳腺超聲造影對乳腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能比較(%)

2.4 影像學(xué)特征患者1，王某，女性，39歲，浸潤性乳腺癌，常規(guī)超聲檢查顯示：左側(cè)乳腺10：00方向腺體邊緣見一大小約12 mm×10 mm×15 mm的低回聲結(jié)節(jié)，邊緣模糊，分葉狀，可見成角征、毛刺征，回聲欠均勻，見圖1-A；乳腺超聲造影檢查顯示：病灶彌漫性增強，病灶不均勻增強，增強早期病灶中央部以高增強為主，病灶兩側(cè)見片狀低增強區(qū)，邊界不清晰。病灶增強范圍較二維超聲范圍增大，可見穿支血管，呈放射狀，見圖1-B?；颊?，陳某，女性，22歲，乳腺纖維腺瘤，常規(guī)超聲檢查顯示：左側(cè)乳腺12：00方向見一個大小約18 mm×11 mm×12 mm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，呈分葉狀，內(nèi)回聲均勻，見圖2-A；乳腺超聲造影增檢查顯示：病灶彌漫性增強，病灶不均勻增強，增強早期以稍高增強為主，內(nèi)部未見無增強區(qū)，邊界清晰。病灶增強范圍與二維超聲大致相仿，未見穿支血管，見圖2-B?；颊?，吳某，女性，48歲，纖維囊性乳腺病并囊腫形成。常規(guī)超聲檢查顯示：右側(cè)乳腺1：00～2：00方向見一大小約56 mm×29 mm×45 mm的實性混合回聲團塊，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，平行生長，內(nèi)部未見明顯強回聲斑，見圖3-A；乳腺超聲造影增檢查顯示：病灶彌漫性增強，病灶不均勻增強，增強早期以高增強為主，內(nèi)部見小片狀無增強區(qū)，邊界清晰。病灶增強范圍較二維超聲范圍大致相仿，未見穿支血管，見圖3-B。患者4，王某，女性，48歲，浸潤性導(dǎo)管癌。常規(guī)超聲檢查顯示：右側(cè)乳腺可見一個不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)，大小約11 mm×10 mm×11 mm，邊緣不完整，呈分葉狀，內(nèi)部回聲不均勻，其內(nèi)可見鈣化灶，見圖4-A；乳腺超聲造影增檢查顯示：右側(cè)乳腺不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)增強早期呈高增強，增強范圍與未造影圖像比較明顯擴大，增強晚期仍呈高增強，見圖4-B。

圖1 浸潤性乳腺癌患者超聲圖片

圖2 乳腺纖維腺瘤患者超聲圖

圖3 纖維囊性乳腺病并囊腫形成患者超聲圖

圖4 浸潤性導(dǎo)管癌患者超聲圖

3 討論

乳腺癌早期癥狀不明顯，多表現(xiàn)為患乳出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小結(jié)節(jié)等，因此易錯過最佳治療時間。故臨床早期診斷在指導(dǎo)乳腺結(jié)節(jié)患者治療方案方面有重要作用。目前，常規(guī)超聲主要運用超聲波檢查，能夠通過常規(guī)的切面掃描觀察乳腺結(jié)節(jié)患者病灶部位的鈣化、血供等情況，對病灶的良惡性進行初步判斷，但該檢查方法難以定性較為復(fù)雜的腫塊，其診斷準(zhǔn)確率不高。

乳腺病變的病理類型較為復(fù)雜，影像學(xué)表現(xiàn)較為豐富多樣。其中良性結(jié)節(jié)可顯示形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部回聲均勻等。惡性結(jié)節(jié)可呈現(xiàn)出明顯的無特定形態(tài)規(guī)則，邊界模糊等。腫瘤細(xì)胞在增生過程中會產(chǎn)生大量膠原纖維使超聲聲能衰減，其組織內(nèi)變性壞死程度越高，鈣化越嚴(yán)重，出現(xiàn)的腫瘤后方回聲衰減的情況越明顯；惡性結(jié)節(jié)增強特征多表現(xiàn)為快速、不均勻增強，且高于正常組織；惡性結(jié)節(jié)組織內(nèi)可釋放大量的腫瘤血管生成因子，刺激結(jié)節(jié)生成新血管，隨著結(jié)節(jié)體積的增大導(dǎo)致血管不斷增多，致使結(jié)節(jié)內(nèi)與周邊出現(xiàn)豐富血流，進而使顯示的血流信號增多；另外，惡性腫瘤多呈浸潤性生長，腫瘤細(xì)胞可沿著組織間隙延伸于各個方向，破壞原有組織，使縱橫比增大[7-8]。本研究中惡性結(jié)節(jié)中邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、不均勻增強特征表現(xiàn)、發(fā)生鈣化、縱橫比≥ 1、后方回聲衰減及血流信號Ⅱ ～ Ⅲ級的占比均顯著高于良性結(jié)節(jié)。

乳腺超聲造影在造影模式下通過血管分布、灌注情況等綜合評估病灶的特點，可通過觀測病變與正常組織的灌注狀態(tài)反映結(jié)節(jié)處的灌注與血管情況，能夠全面、動態(tài)、多角度地評估結(jié)節(jié)特點，經(jīng)超聲造影模式檢查下可顯示惡性病灶的血管數(shù)量明顯增加，且分布紊亂，較為直接地反映腫瘤血管的形態(tài)學(xué)與生物學(xué)特性，進而在乳腺疾病的診斷中具有較高價值[9]。乳腺超聲造影使用造影劑，能夠準(zhǔn)確顯示患者病灶部位的微循環(huán)狀態(tài)，通過其中微血管在病灶內(nèi)的分布情況對病灶良惡性狀態(tài)進行評估，與良性病灶相比，惡性病灶的信號增強程度較高，且持續(xù)時間較長；同時可通過結(jié)節(jié)減弱或增強的方式評估結(jié)節(jié)的性質(zhì)，對結(jié)節(jié)進行完善的定位、定性判斷，反映病灶周圍的血供特點并對血流動力學(xué)狀況進行定量評價，可提升診斷的準(zhǔn)確度[10]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)超聲診斷相比，經(jīng)超聲造影診斷的準(zhǔn)確度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均處于較高水平，表明相比常規(guī)超聲，乳腺超聲造影檢查的準(zhǔn)確度較高，整體診斷價值更高。

綜上，在乳腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中，相比常規(guī)超聲，乳腺超聲造影檢查具有較高的診斷效能。但本研究也存在一些不足，如樣本量少，造影表現(xiàn)特征仍存在一定的交叉性和重疊性，可能出現(xiàn)誤診等，故在今后的臨床研究中可增加樣本量，進一步推動乳腺超聲造影技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，減少漏診、誤診等。