黃 波

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430010）

相似面積、部位的急性缺血性腦卒中患者預(yù)后存在較大差異，其原因主要在于，急性缺血性腦卒中病灶對(duì)皮質(zhì)脊髓束的損傷不同，以及后期皮質(zhì)脊髓束纖維重構(gòu)能力不同。皮質(zhì)脊髓束是人體運(yùn)動(dòng)功能重要的傳導(dǎo)束，保留或恢復(fù)皮質(zhì)脊髓束對(duì)急性缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有重要的臨床意義。常規(guī)磁共振成像技術(shù)應(yīng)用于腦缺血性疾病中較難準(zhǔn)確地顯示病灶與神經(jīng)纖維束的空間位置關(guān)系，以及白質(zhì)束受損的范圍[1]。磁共振彌散張量成像技術(shù)（DTI）以三維空間為載體，可對(duì)組織內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行測(cè)定；同時(shí)，其還可有效評(píng)估皮質(zhì)脊髓束的完整性和損傷程度[2]。各向異性值（FA）的大小與髓鞘的完整性、纖維致密性和平行性有密切關(guān)系，該指標(biāo)數(shù)值越大，表明神經(jīng)傳導(dǎo)能力越強(qiáng)。基于此，本研究旨在探討DTI在急性缺血性腦卒中所致皮質(zhì)脊髓束損傷檢查中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年7月武漢市中醫(yī)醫(yī)院收治的82例急性缺血性腦卒中患者，開展前瞻性研究，根據(jù)皮質(zhì)脊髓束損傷級(jí)別分組（分組方法根據(jù)選擇截癱指數(shù)法[3]，對(duì)患者感覺、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)分為0～4級(jí)，0級(jí)代表正常，4級(jí)代表完全消失），將患者分為A組（41例，皮質(zhì)脊髓束分級(jí)損傷為1～2級(jí)）和B組（41例，皮質(zhì)脊髓束損傷為3～4級(jí)）。A組患者中男性22例，女性19例；年齡54～76歲，平均（64.27±3.63）歲；病程2～6個(gè)月，平均（3.53±1.25）個(gè)月。B組患者中男性23例，女性18例；年齡53～77歲，平均（64.53±3.38）歲；病程1～5個(gè)月，平均（3.42±1.22）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單側(cè)病灶，且位于內(nèi)囊基底核部位者；未進(jìn)行靜脈溶栓治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在出血傾向者；伴有腦腫瘤、動(dòng)脈畸形、靜脈畸形者；患有嚴(yán)重心臟瓣膜病、心源性栓塞者等。研究經(jīng)武漢市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查方法采用1.5 T磁共振成像儀（美國(guó)GE公司，型號(hào)：BRUKRE DRX500 MHz）進(jìn)行圖像采集，成像系統(tǒng)為雙梯度超導(dǎo)型高場(chǎng)強(qiáng)磁共振成像系統(tǒng)。常規(guī)掃描包括：T1 加權(quán)成像（T1WI）、T2 加權(quán)成像（T2WI）、T2-磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（T2‐FLAIR）軸位及矢狀位T1W1，設(shè)定層厚、層間距依次為5.5 mm、1 mm，掃描野設(shè)定為230 mm×230 mm，矩陣為512×512。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）軸位將層厚、層間距設(shè)定為5.5 mm、1 mm。掃描野設(shè)定為230 mm×200 mm，矩陣為256×256?；颊咝谐Ｒ?guī)顱腦MRI掃描后，若未發(fā)現(xiàn)異常，則可進(jìn)行頭顱DTI掃描。在掃描過程中，選擇單次激發(fā)自旋回波 -?回波平面成像序列，b值 = 1 000，重復(fù)時(shí)間（TR）=8 000，層厚為5 mm，不存在層間距。掃描野設(shè)定為224 mm×224 mm，矩陣為128×128，擴(kuò)散磁敏感梯度方向：15個(gè)。

圖像采集與數(shù)據(jù)后處理：DTI原始數(shù)據(jù)檢驗(yàn)采用GE‐Advantage Workstation軟件工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)及圖像處理。感興趣區(qū)選擇位置：梗死灶同側(cè)、對(duì)側(cè)大腦腳及對(duì)側(cè)相應(yīng)正常腦組織。選擇數(shù)量：2處。感興趣區(qū)選擇以單點(diǎn)體素為主，將其作為依據(jù)，對(duì)梗死病灶FA、同層面健側(cè)鏡像位置FA，以及其相對(duì)應(yīng)的ADC值進(jìn)行測(cè)定。計(jì)算所獲得的數(shù)據(jù)平均數(shù)值。在FA圖各個(gè)層面上畫出梗死灶感興趣區(qū)及其對(duì)側(cè)相應(yīng)大小腦組織感興趣區(qū)，得到相應(yīng)的FA值，每個(gè)區(qū)域測(cè)量3次，取平均值，再將各個(gè)層面的值平均后得到梗死灶及對(duì)側(cè)相應(yīng)正常腦組織處的FA值，相對(duì)各向異性（rFA）值=患側(cè)FA/健側(cè)FA，其中rFA數(shù)值越小，則提示皮質(zhì)脊髓束損傷程度越高。

1.2.2 康復(fù)方案①急性期患者在溶栓時(shí)間窗內(nèi)以溶栓為主，同時(shí)輔助藥物及康復(fù)支持治療，康復(fù)措施為良肢位擺放、早期床上運(yùn)動(dòng)、手法按摩。指導(dǎo)患者擺放良肢位，并采取健側(cè)臥位；此外，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)選擇患肢屈伸、肢體擺放等，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)10 min左右，2～3次/d。②恢復(fù)期進(jìn)行早期床上運(yùn)動(dòng)，將床頭抬高，幫助患者握拳，堅(jiān)持幾秒后再放松，反復(fù)握拳，15 min/次，2次/d；還可對(duì)上肢、下肢肌肉進(jìn)行按摩，每個(gè)部位5 min，30 min/次，1次/d。③后遺癥期以減重訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等為主。平衡力訓(xùn)練可結(jié)合靜態(tài)、動(dòng)態(tài)訓(xùn)練方案，可指導(dǎo)患者進(jìn)行站位平衡訓(xùn)練，時(shí)長(zhǎng)為15 min；同時(shí)，讓患者手扶固定物蹲起、上下樓、步行等，時(shí)間在20 min左右，均2～3次/d。在此期間，還應(yīng)訓(xùn)練患者日常生活能力，讓其自主穿衣、脫衣、洗漱等，治療周期均為6周。

1.3 觀察指標(biāo)①比較患者治療前病灶處、大腦腳患側(cè)與健側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)域FA。②比較康復(fù)治療前后大腦腳、病灶處皮質(zhì)脊髓束FA、rFA值。③運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分采用Fugl‐Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[5]評(píng)估，包括33項(xiàng)上肢評(píng)分項(xiàng)目和17項(xiàng)下肢評(píng)分項(xiàng)目，其中0分（無法運(yùn)動(dòng)）、1分（微弱運(yùn)動(dòng)）、2分（自如運(yùn)動(dòng)），總分分別為66分和34分，分值越高，表明患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。生活指數(shù)評(píng)分采用龍氏日常生活能力評(píng)定量表[6]進(jìn)行評(píng)估，包括床上人、家庭人、社會(huì)人3個(gè)維度，每個(gè)維度3個(gè)條目，每個(gè)條目分3個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)1～3分，每個(gè)維度得3～9分，總分9～27分，分值高低與患者生活質(zhì)量呈正比。④分析急性缺血性腦卒中患者DTI影像學(xué)圖片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21 0.0統(tǒng)計(jì)軟件處理文中數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，且均符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s?)表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶處、大腦腳患側(cè)與健側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)域FA比較82例患者病灶處、大腦腳患側(cè)FA均低于健側(cè)，且大腦腳患側(cè)、健側(cè)FA均高于病灶處，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 比較患者病灶處、大腦腳患側(cè)與健側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)域FA(?±s?)

表1 比較患者病灶處、大腦腳患側(cè)與健側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)域FA(?±s?)

注：與患側(cè)比，*P<0.05。FA：各向異性值。

感興趣區(qū)域 例數(shù) 患側(cè) 健側(cè)病灶處 82 0.26±0.06 0.47±0.04*大腦腳 82 0.46±0.04 0.54±0.05*t值 25.115 9.899 P值 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者康復(fù)治療前后大腦腳、病灶處皮質(zhì)脊髓束FA、rFA值比較治療前、治療6周后兩組患者大腦腳、病灶處皮質(zhì)脊髓束FA值患側(cè)均低于健側(cè)，治療6周后兩組患者大腦腳、病灶處皮質(zhì)脊髓束FA值與治療前比均升高，且B組FA值均低于A組；治療6周后兩組患者大腦腳、病灶處皮質(zhì)脊髓束rFA值均高于治療前，且治療前與治療6周后B組rFA值均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者大腦腳、病灶處皮質(zhì)脊髓束FA、rFA值比較(?±s?)

表2 兩組患者大腦腳、病灶處皮質(zhì)脊髓束FA、rFA值比較(?±s?)

注：與患側(cè)比，*P<0.05；與治療前比，#P<0.05。rFA：相對(duì)各向異性。

組別 例數(shù)大腦腳皮質(zhì)脊髓束FA rFA治療前 治療6周后患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè) 治療前 治療6周后A 組 41 0.48±0.04 0.56±0.05* 0.52±0.03# 0.59±0.05*# 0.85±0.02 0.88±0.01#B 組 41 0.45±0.07 0.53±0.06* 0.49±0.01# 0.57±0.02*# 0.83±0.01 0.85±0.04#t值 2.383 2.460 6.075 2.378 5.727 4.659 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù)病灶處皮質(zhì)脊髓束FA rFA治療前 治療6周后患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè) 治療前 治療6周后A 組 41 0.27±0.02 0.49±0.08* 0.30±0.05# 0.52±0.07*# 0.55±0.04 0.57±0.01#B 組 41 0.25±0.03 0.46±0.02* 0.28±0.02# 0.48±0.08*# 0.53±0.01 0.56±0.02#t值 3.552 2.329 2.378 2.409 3.106 2.864 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能、生活指數(shù)評(píng)分比較治療6周后兩組患者運(yùn)動(dòng)功能、生活指數(shù)評(píng)分與治療前比均升高，且治療前與治療6周后B組均低于A組；B組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分增加百分比、生活指數(shù)評(píng)分升高百分比均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能、生活指數(shù)評(píng)分比較(?±s?)

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能、生活指數(shù)評(píng)分比較(?±s?)

注：與治療前比，#P<0.05。

組別 例數(shù) 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分( 分 ) 生活指數(shù)評(píng)分( 分 ) 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分增加百分比(%)生活指數(shù)評(píng)分升高百分比(%)治療前 治療6周后 治療前 治療6周后A 組 41 56.53±5.63 79.74±7.63# 10.12±0.17 18.28±0.51# 49.74±3.43 78.80±2.00 B 組 41 27.63±5.84 37.51±7.32# 10.56±0.26 15.63±0.85# 38.74±3.64 48.02±2.27 t值 22.812 25.574 9.069 17.118 14.083 65.145 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 急性缺血性腦卒中患者典型病例DTI圖像分析患者，女，63歲，急性缺血性腦卒中。首次DTI成像顯示：皮質(zhì)脊髓束4級(jí)損傷，病灶區(qū)皮質(zhì)纖維束明顯較對(duì)側(cè)減少，皮質(zhì)脊髓束出現(xiàn)中斷，遠(yuǎn)端部位纖維束也變細(xì)、減少，見圖1-A；治療6周后DTI成像顯示：皮質(zhì)脊髓束恢復(fù)至1級(jí)，病灶區(qū)纖維束較治療前明顯增多，形態(tài)趨于完整，各分支數(shù)量增多，見圖1-B。

圖1 急性缺血性腦卒中患者治療前后DTI成像

3 討論

急性缺血性腦卒中的主要特點(diǎn)就是神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞等受損，多數(shù)患者經(jīng)過積極的治療后仍會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，特別是肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。因此，早期評(píng)價(jià)急性缺血性腦卒中的損傷程度和預(yù)測(cè)患者預(yù)后是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。常規(guī)磁共振檢查是臨床常用診斷缺血性腦卒中的方法，但該方法多關(guān)注梗死區(qū)的病理、生理變化，難以觀察缺血區(qū)以外的纖維的結(jié)構(gòu)變化[7]。

皮質(zhì)脊髓束由中央前回中、上部和中央旁小葉前部及其他皮質(zhì)區(qū)域錐體細(xì)胞的軸突集合而成，經(jīng)內(nèi)囊后肢下行，其主要功能是確?；颊哌\(yùn)動(dòng)功能正常。DTI是目前唯一可在活體顯示腦白質(zhì)纖維束的無創(chuàng)性成像方法，其借助于15個(gè)方向彌散梯度，了解三維空間內(nèi)組織的擴(kuò)散特點(diǎn)。通過觀察腦組織中各向異性圖，能夠?qū)δX灰質(zhì)、腦白質(zhì)等進(jìn)行分辨，從而有利于對(duì)組織彌散特征進(jìn)行全面把握，清晰地顯示神經(jīng)纖維束的受損程度；其中FA圖可直觀顯示腦皮質(zhì)脊髓束纖維束的稀疏、破壞情況[8]。FA能夠反映白質(zhì)纖維是否完整，F(xiàn)A越大，則神經(jīng)傳能力越強(qiáng)；若白質(zhì)區(qū)FA下降，則可證明病變區(qū)水分子擴(kuò)散存在問題；rFA值用于評(píng)估神經(jīng)纖維的完整性，其數(shù)值越低，表明皮質(zhì)脊髓束損傷程度越嚴(yán)重[9]。本研究中，82例患者病灶處患側(cè)FA低于健側(cè)，大腦腳患側(cè)FA低于健側(cè)，且大腦腳患側(cè)、健側(cè)FA均高于病灶處；治療6周后B組FA、rFA值均低于A組，表明康復(fù)治療可以改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)某些蛋白的基因表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)軸突發(fā)芽、突觸重建、梗死灶周圍組織的修復(fù)，從而改善皮質(zhì)脊髓束損傷程度。

急性缺血性腦卒中患者治療后，多伴有后遺癥，以肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙為主，其原因可能與皮質(zhì)脊髓束損傷有關(guān)，皮質(zhì)脊髓束損傷程度不同，則肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響不同。本研究顯示，治療6周后B組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、生活指數(shù)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分增加百分比、生活指數(shù)評(píng)分升高百分比均低于A組，這是由于皮質(zhì)脊髓束的完整性較好，形態(tài)結(jié)構(gòu)受損較輕者肢體功能恢復(fù)較好，從而有助于生活能力的提升；而皮質(zhì)脊髓束受累嚴(yán)重者，肢體功能恢復(fù)較差[10]。由此可以證實(shí)，運(yùn)用DTI對(duì)皮質(zhì)脊髓束進(jìn)行分析對(duì)缺血性腦卒中患者肢體功能的轉(zhuǎn)歸具有一定的預(yù)測(cè)作用。

綜上，將DTI應(yīng)用在急性缺血性腦卒中所致皮質(zhì)脊髓束損傷的檢查中，有利于對(duì)缺血區(qū)、受損纖維之間的關(guān)系進(jìn)行判斷，還可掌握皮質(zhì)脊髓束具體情況，為臨床提供診療依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。