張科鳳，劉一誠，尹 鳳，袁東文，張 婷，陽 友，袁新華

（1.內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2.內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，四川 內(nèi)江 641099）

膿毒癥是指機(jī)體因感染發(fā)生極為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)綜合征，該疾病多發(fā)生于老年人群，加之老年患者各項(xiàng)器官代謝能力較差，當(dāng)血液動力學(xué)發(fā)生改變后，胃腸道首先受到損害，患者會出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)、腸黏膜屏障受損等，因此，改善患者的胃腸功能尤其重要。臨床西醫(yī)多予以常規(guī)抗感染、調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥治療，可取得一定的治療效果，但抗生素與體液復(fù)蘇的廣泛應(yīng)用對患者胃腸功能的恢復(fù)作用不理想，反而加劇了胃腸功能障礙[1]。中醫(yī)將膿毒癥歸屬于“溫毒”“傷寒”等范疇，主要由毒邪內(nèi)侵、正氣虛弱所致，治療應(yīng)以扶正祛邪、調(diào)和陰陽為主[2]。參苓健脾胃顆粒屬中成藥，主治胃氣不降、脾氣不升，且具有加速胃腸道吸收、促進(jìn)脾胃健康的作用。電針治療是針刺的一種，通過選取針對性穴位，實(shí)施電針治療，能夠起到良好的刺激作用，加速功能障礙的消除，并調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，在膿毒癥引發(fā)的胃腸功能障礙中治療效果顯著[3]。故而，本研究分析了中藥聯(lián)合電針對老年膿毒癥伴胃腸功能障礙患者腸道菌群與血清降鈣素原（PCT）、血乳酸（Lac）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平的影響，現(xiàn)報道如下。者各15例；年齡61～75歲，平均（66.78±3.06）歲；合并癥：糖尿病、高血壓各15例，高血脂20例。研究組中男、女患者分別為18、12例；年齡60～75歲，平均（66.83±3.04）歲；合并癥：糖尿病20例，高血壓10例，高血脂15例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[4]與《膿毒癥腸功能障礙中西醫(yī)診療研究》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診者；年齡≥ 60周歲者；口淡不渴、腸鳴腹痛、排便無力者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：因外傷或手術(shù)造成的胃腸功能障礙者；合并消化性潰瘍、幽門梗阻等原發(fā)胃腸疾病者；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)缺陷疾病者；針刺部位局部皮膚破損者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將2020年9月至2022年1月內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院收治的60例老年膿毒癥伴胃腸功能障礙患者分為兩組，各30例。對照組中男、女患

1.2 治療方法予以對照組患者常規(guī)抗感染、體液復(fù)蘇、調(diào)節(jié)腸道菌群等治療，其中調(diào)節(jié)腸道菌群采用口服或鼻飼給藥雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060010，規(guī)格：0.5 g/片）1.5 g/次，3次/d+鹽酸伊托必利片[MYLAN EPD G.K, KATSUYAMA PLANT，注冊證號 J20160075，規(guī)格：50 mg/片 ]，50 mg/次，3 次 /d。研究組患者在上述治療的基礎(chǔ)上加用參苓健脾胃顆粒（昆明中藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字Z53020789，規(guī)格：10 g/袋）治療，1袋/次，鼻飼或口服，3次/d；同時實(shí)施電針治療，儀器選取低頻脈沖治療儀（青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司，型號：G6805‐I型），具體方式如下：酒精消毒患者雙側(cè)足天樞穴、陰陵泉穴、上巨虛穴、雙側(cè)足三里穴、三陰交穴、隱白穴，消毒后針灸取穴，進(jìn)針得氣后連接低頻脈沖治療儀，采用疏密波，頻率設(shè)置為2/10 Hz，電流強(qiáng)度以患者能耐受為宜，30 min/次，2次/d。兩組均連續(xù)治療7 d，并于治療后隨訪1個月。

1.3 觀察指標(biāo)①留取兩組患者治療前后的糞便標(biāo)本0.5 g，并送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測，檢測糞便標(biāo)本中腸桿菌、雙歧桿菌及乳酸桿菌含量。②采集兩組患者治療前后空腹靜脈血3 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時間10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清PCT、Lac、CRP水平。③分別采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）[6]、序貫器官衰竭評估（SOFA）[7]及急性胃腸損傷（AGI）[8]評分評估兩組患者治療前后的健康狀況與臟器功能，其中APACHE Ⅱ總分為71分，分?jǐn)?shù)越高表示患者健康狀況越差；SOFA總分為24分，分?jǐn)?shù)越高表示患者器官衰竭情況越嚴(yán)重；AGI分值范圍為0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示患者胃腸損傷越嚴(yán)重。④統(tǒng)計(jì)兩組患者的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院天數(shù)與28 d病死率，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s?)表示；兩組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸道菌群含量比較與治療前比，治療后兩組患者糞便中的腸桿菌、雙歧桿菌及乳酸桿菌含量均顯著升高，且研究組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者腸道菌群含量比較(?±s?, CFU/g)

表1 兩組患者腸道菌群含量比較(?±s?, CFU/g)

組別 例數(shù) 腸桿菌 雙歧桿菌 乳酸桿菌治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 6.52±0.70 7.81±0.60* 2.05±0.61 3.57±0.70* 3.20±0.91 6.51±1.10*研究組 30 6.61±0.40 9.04±0.41* 2.15±0.50 5.97±0.80* 3.14±1.02 8.10±1.31*t值 0.611 9.271 0.694 12.366 0.240 5.091 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 兩組患者血清PCT、Lac、CRP水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清PCT、Lac、CRP水平均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血清PCT、Lac、CRP水平比較(?±s?)

表2 兩組患者血清PCT、Lac、CRP水平比較(?±s?)

注：與治療前比，*P<0.05。PCT：降鈣素原；Lac：血乳酸；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) PCT(ng/mL) Lac(mmol/L) CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 6.51±1.03 4.32±0.90* 1.61±0.30 1.42±0.10* 66.38±0.04 44.61±0.03*研究組 30 6.50±1.05 2.12±0.60* 1.59±0.70 0.78±0.30* 66.34±0.80 30.57±0.09*t值 0.037 11.140 0.144 11.085 0.274 810.600 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組患者健康狀況與臟器功能比較與治療前比，治療后兩組患者的APACHE Ⅱ、SOFA及AGI評分均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者健康狀況與臟器功能評分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者健康狀況與臟器功能評分比較(?±s?, 分)

注：與治療前比，*P<0.05。APACHE- Ⅱ：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ；SOFA：序貫器官衰竭評估；AGI：急性胃腸損傷。

組別 例數(shù) APACHE- Ⅱ評分 SOFA評分 AGI評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 27.04±2.69 18.73±1.11* 6.11±0.60 4.38±0.02* 3.37±0.20 2.53±0.50*研究組 30 27.94±2.73 16.38±1.32* 6.24±0.50 2.40±0.08* 3.44±0.50 1.33±0.30*t值 1.286 7.463 0.912 131.514 0.712 11.272 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組患者ICU住院天數(shù)與病死率比較研究組患者的ICU住院天數(shù)顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組患者的28 d病死率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者ICU住院天數(shù)與病死率比較

3 討論

老年患者由于普遍存在基礎(chǔ)疾病，機(jī)體的免疫功能較為低下，更易引發(fā)機(jī)體感染，有研究表明，衰老使得機(jī)體的細(xì)胞因子和趨化因子信號網(wǎng)絡(luò)發(fā)生變化，導(dǎo)致機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)，胃腸道更易受到細(xì)菌侵襲，且遭受重大損傷后容易發(fā)生多器官功能衰竭，其中以胃腸功能損傷最早，且最為嚴(yán)重。近年來治療膿毒癥伴腸胃功能障礙多以抗感染、改善胃腸功能障礙等為主，雖可有效改善患者的臨床癥狀，但是總體療效欠佳，且對于病情較為危重、進(jìn)展較快、臟器損傷較為明顯的患者預(yù)后普遍較差[9]。臨床應(yīng)加強(qiáng)對老年膿毒癥伴胃腸功能障礙的相關(guān)研究和認(rèn)識，以期獲得更加有效的治療方法，來改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。

中醫(yī)有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；脾為后天之本、氣血生化之源，”如何在正邪相爭的老年膿毒癥復(fù)雜病情中，在“驅(qū)邪”的同時顧護(hù)脾胃以“扶正”，顯得尤其重要。祖國醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史悠久，關(guān)于中醫(yī)藥技術(shù)在脾胃功能方面的調(diào)理作用有著深厚的經(jīng)驗(yàn)與確切的療效，以中藥單藥、經(jīng)驗(yàn)方劑、針灸等多形式、多途徑參與著老年膿毒癥胃腸功能障礙的治療[10]。參苓健脾胃顆粒以瀉熱通便、益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血并用，著眼于脾胃，顧護(hù)胃氣，符合老年膿毒癥胃腸功能障礙的病機(jī)，且方中茯苓與炒白術(shù)可清熱解毒、補(bǔ)益脾胃；北沙參、山藥、陳皮可養(yǎng)陰生津、清熱涼血；桂枝、芍藥、丹皮可理氣逐瘀、溫陽行氣，全方攻補(bǔ)兼施，寓補(bǔ)于瀉，為改善老年患者的胃腸道功能提供治療依據(jù)。另外，針刺足三里可使機(jī)體細(xì)胞免疫黏附活性顯著增強(qiáng)，通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群重建人體免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境，使其保持平衡與穩(wěn)定性，進(jìn)而改善菌群失調(diào)的情況[11]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的全身性感染時，炎性反應(yīng)隨之加重，血清PCT與CRP水平呈高表達(dá)，研究表明，炎性反應(yīng)與機(jī)體感染程度呈正相關(guān)，與患者病情的嚴(yán)重程度也有著直接的關(guān)系；另外，當(dāng)患者機(jī)體缺血、缺氧時，影響了胃腸道黏膜的通透性，使得瓜氨酸水平升高，Lac也隨之升高[12]。本研究中，治療后兩組患者各項(xiàng)腸道菌群含量均顯著升高，且研究組顯著高于對照組；血清PCT、Lac、CRP水平均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，提示中藥聯(lián)合電針可有效改善老年膿毒癥伴胃腸功能障礙患者的腸道菌群分布，并降低炎性反應(yīng)，促進(jìn)疾病恢復(fù)。核轉(zhuǎn)錄因子 ‐κB（NF‐κB）是從細(xì)胞表面?zhèn)鲗?dǎo)至細(xì)胞內(nèi)核的重要傳導(dǎo)通路，同時可促進(jìn)炎性細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，而現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白術(shù)中的蒼術(shù)酮可有效抑制NF‐κB通路的傳導(dǎo)，進(jìn)而降低機(jī)體炎性反應(yīng)[13]。

本研究中，治療后兩組患者APACHE Ⅱ、SOFA及AGI評分均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，研究組患者ICU住院天數(shù)顯著短于對照組，提示中藥聯(lián)合電針可有效改善老年膿毒癥伴胃腸功能障礙患者的健康狀況與臟器功能，并縮短住院時間。分析其原因在于，針刺天樞穴可有效提高患者腸道組織平滑肌的收縮能力，并增加乙酰膽堿的分泌，對患者平滑肌功能起到改善作用。長期進(jìn)行電針刺激治療可整體性調(diào)節(jié)患者的臟腑氣血，從而促進(jìn)患者腸胃功能恢復(fù)，增加自主排便次數(shù)；聯(lián)合參苓健脾胃顆粒能夠?qū)崿F(xiàn)標(biāo)本兼治，扶正固本，且用藥不會對患者的臟器產(chǎn)生損傷，有利于臟器功能的恢復(fù)，改善機(jī)體健康狀況[14-15]。而兩組患者的28 d病死率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能與老年患者基礎(chǔ)健康狀況有關(guān)，由于老年患者自身免疫力較為低下，可同時患有除本研究疾病外的其他基礎(chǔ)疾病，單純給予胃腸道功能改善治療不足以影響病情的最終發(fā)展結(jié)果。

綜上，中藥顆粒聯(lián)合電針治療老年膿毒癥伴胃腸功能障礙，可有效調(diào)節(jié)患者的腸道菌群分布，并降低炎性反應(yīng)，改善健康狀況與臟器功能，并縮短住院時間，建議臨床推廣與應(yīng)用。