羅紅元

[惠陽(yáng)三和醫(yī)院（有限合伙）婦科，廣東 惠州 516211]

子宮內(nèi)膜異位癥是女性常見(jiàn)的婦科疾病，也是女性不孕的主要原因之一，其是指活性內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜外引起的疾病，該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為其主要致病原因有社會(huì)因素、環(huán)境變化、遺傳因素及免疫功能異常等。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展成熟，逐漸被應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥患者的治療中，并取得了良好的治療效果[1]。既往研究表明，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，能夠快速改善患者癥狀，但是腹腔鏡手術(shù)治療亦屬于一種侵入操作，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，因此治療該病時(shí)往往需要結(jié)合藥物進(jìn)行治療[2]。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑屬于天然促性腺激素釋放激素的一種合成類似物，該藥物能抑制腦垂體促性腺激素的分泌，降低血清雌激素水平，改善子宮內(nèi)膜異位癥患者卵巢功能，進(jìn)而預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[3]。因此，本研究旨在探討醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑結(jié)合腹腔鏡手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者卵巢功能及血清骨橋蛋白（OPN）、組織抑制因子 -1（TIMP‐1）、基質(zhì)金屬蛋白酶 -9（MMP-9）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年1月于惠陽(yáng)三和醫(yī)院（有限合伙）進(jìn)行治療的72例子宮內(nèi)膜異位癥患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（36例）和觀察組（36例）。對(duì)照組患者年齡21～37歲，平均（28.23±5.56）歲；病程1～10個(gè)月，平均（3.64±1.07）個(gè)月；臨床分期[4]：Ⅲ期23例，Ⅳ期13例。觀察組患者年齡22～41歲，平均（26.56±3.32）歲；病程1～8個(gè)月，平均（3.62±1.05）個(gè)月；臨床分期：Ⅲ期21例，Ⅳ期15例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）》[5]中子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)病理檢查證實(shí)者；符合腹腔鏡手術(shù)指征者；病情穩(wěn)定，入院前月經(jīng)正常，盆腔無(wú)明顯炎癥者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫性疾病、惡性腫瘤者；合并排卵障礙疾病者；長(zhǎng)期服用藥物的糖尿病、高血壓等慢性病患者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法兩組患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療，于月經(jīng)后3～7 d進(jìn)行手術(shù)，患者均行氣管插管全身麻醉，仰臥，頭高腳低膀胱截石位，置入舉宮器，于臍下作約1 cm切口，建立氣腹，控制氣腹壓在11～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于麥?zhǔn)宵c(diǎn)作2個(gè)約0.5 cm的穿刺點(diǎn)，并常規(guī)置入10 mm Trocar穿刺，放置觀察鏡。在腹腔鏡下探查，仔細(xì)檢查卵巢子宮內(nèi)膜異位病灶的位置及其與周圍器官的粘附情況，借助腹腔鏡的放大作用，仔細(xì)觀察子宮、卵巢、輸卵管、盆腔各部位腹膜、結(jié)直腸壁、闌尾及其他腹腔臟器表面，分離粘連。卵巢內(nèi)子宮內(nèi)膜異位，行剔除術(shù)，切除病灶后縫合；骶韌帶、腹膜位子宮內(nèi)膜異位，以電凝灼燒病灶，至病灶組織完全破壞，確認(rèn)止血后將盆腹腔徹底清洗，放置透明質(zhì)酸鈉制劑以減少術(shù)后粘連，關(guān)腹。術(shù)前、術(shù)后均常規(guī)給予抗生素藥物預(yù)防感染。對(duì)照組患者術(shù)后不聯(lián)合藥物治療，觀察組患者腹腔鏡手術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮第1天給予醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（AstraZeneca UK Limited，注冊(cè)證號(hào)HJ20160244，規(guī)格：10.8 mg/支）皮下注射治療，3.6 mg/次，每28 d用藥1次，持續(xù)用藥治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①卵巢功能。分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定兩組患者血清促卵泡激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平。②血清 OPN、TIMP‐1、MMP-9 水平。血液采集、血清制備和檢測(cè)方法同①。③并發(fā)癥。對(duì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的頭暈頭痛、失眠、性欲減退、便秘腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s?)表示，兩組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者卵巢功能指標(biāo)水平比較與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者血清FSH、LH、E2水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者卵巢功能指標(biāo)水平比較(?±s?)

表1 兩組患者卵巢功能指標(biāo)水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。FSH：促卵泡激素；LH：促黃體生成素；E2：雌二醇。

組別 例數(shù) FSH(U/L) LH(U/L) E2(pmol/L)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 36 11.40±3.62 9.23±1.41* 10.32±2.69 6.13±0.89* 169.55±8.21 125.21±3.02*觀察組 36 11.39±3.63 6.21±1.25* 10.35±2.72 4.43±0.71* 169.39±7.22 96.21±4.68*t值 0.012 9.616 0.047 8.959 0.088 31.240 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 兩組患者血清OPN、TIMP-1、MMP-9水平比較與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者血清OPN、TIMP‐1、MMP-9水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清OPN、TIMP-1、MMP-9水平比較(?±s?)

表2 兩組患者血清OPN、TIMP-1、MMP-9水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。OPN：骨橋蛋白；TIMP‐1：組織抑制因子 -1；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶 -9。

組別 例數(shù) OPN(ng/mL) TIMP‐1(pg/mL) MMP‐9(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 36 23.41±3.25 14.39±2.61* 195.71±12.15 163.27±11.54* 295.32±16.63 174.35±10.59*觀察組 36 23.39±3.23 10.21±2.14* 195.64±12.13 140.39±10.21* 293.27±16.47 143.57±6.71*t值 0.026 7.431 0.024 8.909 0.526 14.731 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥典型的臨床癥狀有痛經(jīng)、性交痛及月經(jīng)不調(diào)，已經(jīng)成為女性不孕的主要原因之一，患者機(jī)體會(huì)伴有卵巢激素分泌異常、排卵功能障礙等，對(duì)妊娠及日常生活產(chǎn)生較大影響。目前子宮內(nèi)膜異位癥的臨床治療主要包括手術(shù)治療和藥物治療，腹腔鏡手術(shù)是治療該病的首選手術(shù)，該術(shù)式不但能緩解子宮內(nèi)膜異位癥患者的痛經(jīng)、下腹痛、性交痛、月經(jīng)異常等癥狀，清除潛在的惡變組織，而且能有效保留患者的生育功能，利于術(shù)后妊娠[6]，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)采用腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥較難徹底清除侵襲較深病灶和非典型病灶，導(dǎo)致術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后輔助用藥則有利于促使殘余病灶萎縮、壞死，抑制病情進(jìn)展，避免復(fù)發(fā)[7]。

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與發(fā)展是一個(gè)多因素過(guò)程，常伴有卵巢功能的變化，屬于一種激素依賴性疾病，主要表現(xiàn)為患者血清FSH、LH、E2性激素紊亂與生育功能異常[8]。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑能夠抑制術(shù)后垂體分泌促性腺激素，從而抑制FSH、LH的釋放，調(diào)節(jié)機(jī)體性激素含量，減少卵巢甾體激素分泌，并使雌激素和孕激素的釋放受到抑制，促使腹腔鏡術(shù)后殘留病灶萎縮、病灶處微血管形成障礙，最終導(dǎo)致殘留病灶逐步壞死[9-10]。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑還能夠用于治療由于雌激素缺乏而引起的一系列生殖泌尿道營(yíng)養(yǎng)性疾病和精神性疾病，減少腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果中，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者血清FSH、LH、E2水平均低于對(duì)照組；且觀察組患者頭暈頭痛、失眠、性欲減退、腹瀉便秘等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑結(jié)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥患者，能夠有效改善患者卵巢功能，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效。

OPN屬于一種多功能分泌型磷酸化糖蛋白，其具有促腫瘤細(xì)胞增殖、抑制凋亡及血管生成等作用，子宮內(nèi)膜異位癥能夠借助OPN介導(dǎo)的黏附作用，促進(jìn)異位內(nèi)膜細(xì)胞黏附并侵襲盆腔內(nèi)的組織器官表面及周圍組織，引起細(xì)胞增生與新生血管形成，最終形成異位病灶[12-13]。MMP-9屬于一種能降解細(xì)胞外基質(zhì)與基底膜的重要酶類，而基底膜和細(xì)胞外基質(zhì)的降解與子宮內(nèi)膜異位癥的形成存在緊密的聯(lián)系，其能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，并生成新血管，且能夠強(qiáng)化組織細(xì)胞間的黏附作用，促使子宮內(nèi)膜細(xì)胞間異位黏附及種植、生長(zhǎng)，增強(qiáng)異位子宮內(nèi)膜的侵襲能力；TIMP‐1作為MMP-9的特異性抑制劑，與MMP-9建立動(dòng)態(tài)平衡共同維持細(xì)胞外基質(zhì)重建和分解，兩者失衡常引發(fā)子宮內(nèi)膜異位生長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥[14]。醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑能夠?qū)β殉卜置诠δ芷鸬蕉虝盒砸种谱饔?，該作用是可逆的，用藥期間能夠使患者機(jī)體內(nèi)雌激素高水平狀態(tài)得以控制，持續(xù)性維持殘留病灶的無(wú)雌激素刺激狀態(tài)，調(diào)控相關(guān)促進(jìn)異位內(nèi)膜組織增生的因子表達(dá)，從而達(dá)到促進(jìn)病灶萎縮甚至消失的目的，控制病情進(jìn)展[15]。本研究中，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者血清OPN、TIMP‐1、MMP-9水平均低于對(duì)照組，提示醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑結(jié)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥患者，能夠有效降低血清OPN水平，調(diào)節(jié)TIMP‐1/MMP‐9平衡，提高治療效果。

綜上，醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑結(jié)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥患者，能夠有效改善患者卵巢功能，降低血清OPN水平，調(diào)節(jié)TIMP‐1/MMP‐9平衡，緩解患者臨床癥狀，提高治療效果，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。