王翠竹，鄭良鳳，嚴(yán)愛婷

（1.南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院腫瘤科；2.南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南通 226600）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種漿細(xì)胞惡性增殖性腫瘤，常伴有異常免疫球蛋白的分泌，可降低機(jī)體的免疫力，引起多系統(tǒng)損害。目前，聯(lián)合化療是治療MM患者的主要方法，其中長春新堿+多柔比星+地塞米松（VAD化療方案）是治療MM的經(jīng)典化療方案，其基于MM腫瘤細(xì)胞生長緩慢的特點(diǎn)，通過持續(xù)靜脈滴注長春新堿與多柔比星來滅活腫瘤細(xì)胞，可在一定程度上改善患者癥狀，但完全緩解率仍不佳[1]。疾病完全緩解率是影響MM患者是否可以長期生存的一種重要預(yù)后因素，為了提高完全緩解率，臨床正在嘗試各種新的化療藥物與方案。如今，以硼替佐米為主的硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松（PCD化療方案）逐漸得到應(yīng)用，且取得了顯著效果[2]。硼替佐米是一種26S蛋白酶抑制劑，可以通過多種機(jī)制直接殺傷機(jī)體內(nèi)的骨髓瘤細(xì)胞，進(jìn)而緩解患者病情，延長患者生存時(shí)間。基于此，本研究選取100例MM患者進(jìn)行前瞻性研究，旨在進(jìn)一步明確PCD化療方案的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院2016年3月至2021年8月收治的100例MM患者分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組中男、女患者分別為32、18例；年齡35～80歲，平均（57.93±11.02）歲；國際分期系統(tǒng)（ISS）[3]Ⅰ期9例，Ⅱ期12例，Ⅲ期29例。觀察組中男、女患者分別為31、19例；年齡35～80歲，平均（57.12±10.98）歲；ISS分期Ⅰ期10例，Ⅱ期13例，Ⅲ期27例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015年修訂）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛或腰背痛者；預(yù)計(jì)存活時(shí)間超過3個(gè)月者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過敏者；伴有其他部位惡性腫瘤者；對(duì)化療藥物不耐受者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已簽署知情同意書。

1.2 化療方法兩組患者入院后均給予MM規(guī)范化常規(guī)對(duì)癥治療[5]。在此基礎(chǔ)上，給予對(duì)照組患者VAD化療方案，即化療第1～4 天靜脈滴注注射用硫酸長春新堿（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021772，規(guī)格：1 mg/支），0.4 mg/d；注射用鹽酸多柔比星（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021981，規(guī)格：50 mg/支），9 mg/（m2·d），持續(xù)滴注24 h；并分別于化療第1～4天、9～12天、17～20天靜脈滴注地塞米松磷酸鈉注射液（福建南少林藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H35020008，規(guī)格：1 mL∶5 mg），40 mg/（m2·d）。給予觀察組患者 PCD 化療方案，即于化療第1、8、15天靜脈滴注注射用環(huán)磷酰胺（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020856，規(guī)格：0.1 g/支），0.3 g/（m2·d）；于第 1、6、11、16 天靜脈滴注注射用硼替佐米（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20194084，規(guī)格：1.0 mg/支），1.3 mg/（m2·d）；并于第1～2天、8～9天、15～16天靜脈滴注地塞米松磷酸鈉注射液20 mg/（m2·d）。21 d為1個(gè)療程，兩組患者均治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效，參照《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2015年修訂）》[4]中的判定標(biāo)準(zhǔn)，治療后，患者骨髓檢查中漿細(xì)胞<5%，且免疫固定電泳檢測血清和尿中的M蛋白結(jié)果為陰性，溶骨性病變的數(shù)量和大小未有增加為完全緩解（CR）；治療后，患者免疫固定電泳檢測M蛋白結(jié)果為陽性，其他指標(biāo)基本達(dá)到CR要求，為非常好的部分緩解（VGPR）；治療后，患者血清免疫固定電泳中M蛋白降低≥ 50%，輕鏈型患者尿液輕鏈蛋白降低≥?90%為部分緩解（PR）；血清免疫固定電泳顯示M蛋白減少25%～49%為疾病穩(wěn)定（SD）；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，血清M蛋白、骨髓漿細(xì)胞水平增加為病情進(jìn)展（PD）。總緩解率=CR率+VGPR率+PR率。②血清血管細(xì)胞黏附因子 -1（sVCAM-1）、可溶性內(nèi)皮細(xì)胞間黏附因子 -1（sICAM‐1）水平，于治療前后，抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min），10 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清sVCAM-1、sICAM‐1水平。③外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平，血液采集方法同②，采用流式細(xì)胞儀測定外周血CD4+CD25+T細(xì)胞與CD4+T細(xì)胞百分比，計(jì)算CD4+CD25+/CD4+比值。④血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、β2- 微球蛋白（β2-MG）水平，血液采集、血清制備及檢測方法均同②。⑤記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括感染、消化道反應(yīng)、乏力等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，并以(±s?)表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者總緩解率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血清sVCAM-1、sICAM-1水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清sVCAM-1、sICAM‐1水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血清 sVCAM-1、sICAM-1 水平比較 (?±s? , μg/L)

表2 兩組患者血清 sVCAM-1、sICAM-1 水平比較 (?±s? , μg/L)

注：與治療前比，*P<0.05。sVCAM-1：血管細(xì)胞黏附因子 -1；sICAM‐1：可溶性內(nèi)皮細(xì)胞間黏附因子 -1。

組別 例數(shù) sVCAM-1 sICAM‐1治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 938.56±91.45 595.36±57.34* 396.49±88.93 339.81±65.44*觀察組 50 934.78±91.23 432.11±45.83* 392.15±88.15 288.15±70.44*t值 0.207 15.726 0.245 3.799 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較治療后兩組患者CD4+CD25+T細(xì)胞百分比、CD4+CD25+/CD4+比值相較于治療前均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者CD4+CD25+T細(xì)胞百分比、CD4+CD25+/CD4+ 比值比較 (?±s? , %)

表3 兩組患者CD4+CD25+T細(xì)胞百分比、CD4+CD25+/CD4+ 比值比較 (?±s? , %)

注：與治療前比，*P<0.05。Treg：調(diào)節(jié)性T細(xì)胞。

組別 例數(shù) CD4+CD25+T細(xì)胞百分比 CD4+CD25+/CD4+比值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 1.93±0.55 1.44±0.43* 6.01±2.87 4.15±1.23*觀察組 50 2.01±0.51 1.03±0.32* 6.23±2.78 3.19±1.06*t值 0.754 5.409 0.389 4.181 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組患者血清VEGF、β2-MG水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清VEGF、β2-MG水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者血清VEGF、β2-MG水平比較(?±s?)

表4 兩組患者血清VEGF、β2-MG水平比較(?±s?)

注：與治療前比，*P<0.05。VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；β2-MG：β2- 微球蛋白。

組別 例數(shù) VEGF(pg/mL) β2‐MG(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 255.78±16.89 201.34±13.39*9.45±1.78 3.01±0.65*觀察組 50 253.56±16.16 103.67±9.33* 9.13±1.88 1.45±0.23*t值 0.672 42.318 0.874 15.999 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間，對(duì)照組患者發(fā)生感染4例，消化道反應(yīng)3例，乏力5例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為24.00%（12/50）；觀察組患者發(fā)生感染3例，消化道反應(yīng)2例，外周神經(jīng)毒性反應(yīng)2例，乏力2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為18.00%（9/50），組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.542，P>0.05）。

3 討論

MM是由于單克隆漿細(xì)胞惡性增殖，同時(shí)分泌大量單克隆免疫球蛋白，進(jìn)而引起的一系列病理和生理改變，其不僅會(huì)侵犯骨髓，而且會(huì)引起免疫功能進(jìn)行性損害，從而出現(xiàn)骨痛、感染、腎功能損傷等不良反應(yīng)。VAD化療方案是臨床MM治療的常用手段，其中長春新堿是一種抗癌藥物，可抑制細(xì)胞分裂在中期停止，而多柔比星具有抑制腫瘤組織增生作用，可緩解患者病情，但兩者均具有強(qiáng)大的毒性作用，從而可產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，影響患者治療積極性。

PCD方案中環(huán)磷酰胺是一種抗腫瘤藥物，可轉(zhuǎn)運(yùn)到組織中形成環(huán)磷酰胺氮芥而發(fā)揮作用；而硼替佐米是一種26S蛋白酶體糜蛋白酶樣活性的可逆抑制劑，可抑制細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路中細(xì)胞核因子活性，從而抑制腫瘤增殖相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄；并且其還可降解被泛素化的蛋白質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)多級(jí)信號(hào)串聯(lián)，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡，從而緩解患者臨床癥狀[6]。本研究中，治療后，觀察組患者總緩解率顯著高于對(duì)照組，從而說明了PCD化療方案對(duì)MM患者的臨床效果顯著。血清sVCAM-1、sICAM‐1均免疫相關(guān)性糖蛋白分子，可反映腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生情況，有研究指出，其在MM的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[7]。近年研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤免疫逃逸的一個(gè)重要機(jī)制為CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg細(xì)胞）對(duì)抗腫瘤免疫應(yīng)答的抑制作用，MM患者外周血Treg細(xì)胞百分比升高，且與腫瘤進(jìn)展有關(guān)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后血清sVCAM-1、sICAM‐1，全血CD4+CD25+T細(xì)胞百分比、CD4+CD25+/CD4+比值均顯著低于對(duì)照組，提示采用PCD化療方案可進(jìn)一步改善MM患者機(jī)體的免疫功能。究其原因在于，PCD化療方案中硼替佐米可選擇性地與蛋白酶體活性位點(diǎn)的蘇氨酸結(jié)合，抑制胰蛋白酶/糜蛋白酶的活性，從而降低糖蛋白分子水平，減少癌細(xì)胞增殖和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；其次該方案對(duì)Treg活性的抑制作用更強(qiáng)，可通過抑制Treg分泌免疫抑制因子來降低骨髓瘤細(xì)胞對(duì)機(jī)體的免疫逃逸，發(fā)揮抗腫瘤效能，且機(jī)體免疫平衡的維持也可進(jìn)一步增強(qiáng)機(jī)體免疫力[9]。

惡性腫瘤患者多伴有明顯的血管新生現(xiàn)象，而血管新生的發(fā)生程度與該類患者的預(yù)后情況相關(guān)，血清VEGF是一種特異度極高的促進(jìn)血管新生的因子，也是評(píng)估疾病預(yù)后和分期的一項(xiàng)重要指標(biāo)；由于MM多會(huì)分泌大量單克隆免疫球蛋白，可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的腎小管與腎小球等組織器官受到損傷，而血清β2-MG可自由地通過腎小球的濾過膜，若近曲小管受到輕微損傷，機(jī)體β2-MG水平即可出現(xiàn)升高。另有研究顯示，PCD方案中的硼替佐米可抑制新生血管的形成與血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長，阻斷腫瘤細(xì)胞血流供應(yīng)，促使腫瘤細(xì)胞凋亡；同時(shí)，其不經(jīng)機(jī)體腎臟代謝，可有效保護(hù)腎臟細(xì)胞，抑制纖維變性與炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生[10]。本研究中，治療后，觀察組患者血清VEGF、β2-MG水平均顯著低于對(duì)照組，說明PCD化療方案可有效抑制MM患者新生血管生成，更有利于減輕對(duì)患者腎功能的損害，阻止疾病的持續(xù)進(jìn)展。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明PCD方案與VAD方案治療MM均可產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用時(shí)需時(shí)刻注意藥物使用劑量，以減少M(fèi)M患者不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上，PCD化療方案有利于改善MM患者的免疫功能，減輕對(duì)其腎功能的損害，抑制癌細(xì)胞新生血管生成，阻止疾病的持續(xù)進(jìn)展。但兩種化療方案均會(huì)產(chǎn)生一定程度的不良反應(yīng)，治療時(shí)需時(shí)刻注意藥物的使用劑量，以減少M(fèi)M患者不良反應(yīng)的發(fā)生。